ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA HERIDA

QUIRÚRGICA
Puerta Sanabria JM, Aguilar Romero MT, Alkourdi Martínez A

INTRODUCCIÓN
Cualquier herida quirúrgica (HQ) supone una alteración de la estructura, arquitectura y función normal de la
piel. Para asegurar una curación adecuada, el lecho de la herida necesita estar bien vascularizado así como libre de
tejido desvitalizado, infección ó humedad. Es por ello, que los agentes y tratamientos empleados tras la realización
de la HQ deben ir encaminados a eliminar el espacio muerto generado en la misma, controlar el exudado, prevenir
el crecimiento excesivo de bacterias así como asegurar un equilibrio de fluidos adecuado.

DESBRIDAMIENTO
Quirúrgico: Dirigido principalmente al manejo de heridas crónicas de difícil cicatrización, se basa en el
desbridamiento mediante el empleo de bisturí u otros instrumentos afilados con el fin de eliminar el tejido
neoformado desvitalizado así como los residuos acumulados. Este acto disminuye la carga bacteriana, estimula la
epitelización de la herida y ha demostrado mejorar las probabilidades de una curación adecuada de la HQ.
Enzimático: La colagenasa cloxtriopeptidasa A (Iruxol®) es el más empleado pues, no solo interviene en
el desbridamiento sino que además puede promover la migración de células endoteliales y queratinocitos a la HQ,
estimulando de este modo la angiogénesis y la epitelización de la misma. Además realiza un desbridamiento
selectivo frente al tejido desvitalizado, rompiendo los puentes de colágeno que lo unen al lecho de la herida.
Autolítico: Este se realiza a través de hidrogeles que aportan humedad a la herida, y crea las condiciones
de humedad necesarias para que sea el cuerpo quien desbride. Es poco agresivo y lento pero fácil y sirve para todo
tipo de heridas.
CONTROL DE LA INFECCIÓN

- El Cadexómero iodado (Iodosorb®): es un antimicrobiano que reduce la carga bacteriana en el interior

de la herida, interviene en el proceso de desbridamiento al eliminar el tejido necrótico y esfacelado, y
además estimula la curación al proporcionar un ambiente húmedo en la herida, generando así mayores
tasas de cicatrización. Especialmente indicado en heridas infectadas con abundante tejido necrótico
blando/esfacelos.
- Productos con plata: la plata es un antimicrobiano muy eficaz, cuyo principio activo es el ion plata y los
radicales libres de plata (más activos y efectivos), que se liberan desde los diferentes sustratos
disponibles, reaccionando con los microorganismos y produciendo su efecto, lo cual incluye: dificultar
la división bacteriana, alterar su estructura y funcionalidad ó empeorar su mecanismo de obtención de
energía.
Los principales productos disponibles son:

o Sulfadiacina argéntica: pomada que se aplica directamente sobre la herida, debiendo taparse
posteriormente con un vendaje de gasas.
o Apósitos absorbentes liberadores de ion plata: absorbe el exudado de la herida, y hacen que la
plata se libere al lecho, consiguiendo un efecto antimicrobiano tanto en el exudado como en el
tejido.
- Antibióticos: su uso indiscriminado puede provocar la aparición de resistencia. Es por esto que su uso
debería ser restringido y posterior a la identificación del microorganismo mediante antibiograma.

APÓSITOS Y GESTIÓN DEL EXUDADO

Durante gran parte de la Historia de la Medicina, se ha creído que las heridas no deben ser tapadas sino
dejadas expuestas al aire. Sin embargo, con el tiempo se ha demostrado que las heridas tapadas con un apósito
cicatrizan hasta un 40% más rápidamente que las heridas no ocluidas. Existen una serie de características que
debería reunir un apósito para ser lo más eficaz posible:
- Capacidad de absorber el exceso de exudado y de evaporar gran parte de el manteniendo la herida con
un tono de humedad óptimo (gestión del exudado). Al mismo tiempo si no absorbe correctamente,
puede macerar el tejido sano circundante.
 - Protege la herida de daños mecánicos adicionales.

- Evita la invasión o proliferación bacteriana.

- Se ajusta a la forma de la herida y elimina el espacio muerto.

- No “desprende” fibras o compuestos que podrían actuar como cuerpo extraño ó generar una reacción
de hipersensibilidad.
- Minimiza el dolor durante y entre los cambios de apósito.

- Minimiza también el número de cambios en el apósito.

- Barato, fácilmente disponible y tiene una larga vida útil.

- Transparente para controlar la herida sin necesidad de retirarlo.

Existe una gran variedad de apósitos, de entre los que destaca el grupo de los apósitos semi-oclusivos: son
los más novedosos y empleados, existiendo en la actualidad una amplia variedad con diversas propiedades
oclusivas, capacidades de absorción, conformabilidad y actividad bacteriostática.
- Films: láminas transparentes (permiten control de la herida) autoadhesivas, permeables a los gases
como el vapor de agua ó el oxígeno, pero impermeables a moléculas más grandes como las proteínas ó
las bacterias. Evitan de esta forma la infección, y controlan el exudado manteniendo una humedad
adecuada, aunque no se recomiendan en heridas muy exudativas puesto que tienen una capacidad de
absorción limitada.
- Hidrocoloides: son geles coloidales sobre un soporte de película autoadhesiva de poliuretano. El
coloide atrapa el exudado manteniendo un ambiente húmedo, así como las bacterias y detritus, que
serán eliminados con cada recambio de apósito, constituyendo así una forma de desbridamiento
mecánico. Aún así, el control del exudado es limitado.
- Espumas de poliuretano: son apósitos opacos (no permiten control de la herida) compuestos por dos
capas, una espuma hidrófila en contacto con la herida, cubierta por una capa hidrófoba permeable a
gases que evita fugas y contaminación bacteriana. Las espumas tienen una alta capacidad de absorción,
por lo que están especialmente indicadas en heridas altamente exudativas, no estándolo en aquellas
poco exudativas al poder causar desecación de las mismas.
- Alginatos: apósitos compuestos por polisacáridos complejos de diversos tipos de algas. Pueden absorber
hasta 10 veces su peso en exudado, estando por ello especialmente indicado en heridas muy exudativas
ó profundas; precisando además de un apósito secundario que permita la evaporación del exudado
absorbido.
- Hidrogeles: matriz de varios tipos de polímeros sintéticos junto con agua en más del 95% de su
composición. Su principal cualidad es la capacidad de absorber ó ceder agua dependiendo del estado de
hidratación del tejido sobre el que se aplican, estando especialmente indicados en heridas secas.
Algunos como el Intrasite Gel®, tienen además un efecto de desbridamiento, eliminando el tejido
necrótico y los esfacelos, siendo muy útil en las primeras fases de curación de la herida, presentando
además la ventaja de que al tratarse de un gel, su aplicación y recambio es bastante sencilla y bien
tolerada.

SISTEMAS DE TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA (TPN)

La TPN queda englobada entre los procedimientos quirúrgicos que pueden emplearse tanto en el
manejo de la IHQ como en aquellas situaciones con un potencial riesgo de infección de la herida. También son
de especial utilidad en el tratamiento de las dehiscencias de la HQ así como en la prevención de aparición de
seromas ó hematomas.
Sistema asistido de cierre al vacío (Renasys®)
El sistema asistido de cierre al vacío VAC (vacuum assisted closure) es un dispositivo especialmente indicado en
heridas con grandes pérdidas de tejido, que crea una presión subatmosférica en el sitio de la herida, colocando
previamente una esponja de poliuretano ó una gasa dentro de los bordes de la misma y cubriéndola
herméticamente con un plástico autoadherible.
 Se efectúa una pequeña incisión en el plástico sobre la esponja y se coloca un tubo de succión que está
conectado para vaciar a un contenedor (Canister), que a su vez estará conectado a una bomba mecánica
controlada automáticamente, que genera presiones negativas contínuas ó intermitentes de 40 a 200mmHg.
Al aplicar la succión se crea un sello hermético que protege la herida, drena los fluidos a través de los
poros de la esponja y aproxima los bordes de la herida, acelerando el proceso de cicatrización. Se irá reduciendo
paulatinamente el tamaño de la esponja en cada uno de los cambios de apósito, que se han de efectuar cada 48-72
horas, aproximando así poco a poco los bordes de la herida.
La película autoadherible además presenta la ventaja de ser transparente, permitiendo el control de la
herida sin necesidad de retirar el apósito.
Sistema PICO®
Por su parte, el sistema PICO®, es un dispositivo de TPN que destaca por ser desechable, portátil, de un
solo uso y de aplicación inmediata, además de mucho mas económico al poderse hacer recambios semanales.
Consta de distintos componentes:

 Bomba: genera una presión negativa de entre -60 y -100mmHg. Tiene una duración de 7 días. Posee
señales lumínicas que informan de su correcto funcionamiento (verde), ó de situaciones de fuga ó
batería baja (naranja).
 Apósito: constituido por varias capas: una capa de contacto con la herida que dispone de adhesivo de
silicona; una capa de aire para homogeneizar la presión negativa; una capa de absorción; y finalmente
una capa más superficial de poliuretano resistente al agua, que permite la evaporación pero evita la
entrada de aire con la consecuente pérdida de vacío.
El exudado es absorbido por la capa de aire y trasladado rápidamente a la capa de absorción, en donde
se almacena formando un gel, que progresivamente se irá evaporando a través de la capa de poliuretano
para evitar que el apósito se haga pesado con el almacenamiento de líquido.
 Sistema de succión: responsable del drenaje del apósito, posee un filtro que evita que ningún tipo de
exudado pase a la bomba, dejando pasar aire exclusivamente.
 Tiras de sujeción: compuestas de poliuretano. Son imprescindibles para lograr mantener el vacío
durante los 7 días de tratamiento.
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