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Lista de indicadores de ansiedad

Ps. Katiuska Aliga Giraldo

Nombre del paciente HC


Edad grado de instrucción estado civil
Procedencia medico tratante
Terapeuta fecha de evaluación

Señala la continuación:
0 nunca 1 rara vez 2 leve 3 moderado 4 severo. Especifique frecuentemente

Conducta problema 0 1 2 3 4
Nivel cognitivo
Le preocupa la posibilidad de morirse
Teme perder el control o volverse “loco”
Le preocupa quedarse solo y no tener quien lo socorra
Piensa que tiene una enfermedad incurable no detectada
Teme hacer el ridículo y/o criticado desfavorablemente
Teme frecuentemente de que algo malo va a ocurrir
Desrrealización
despersonalización
Tiene dificultades de atención y concentración
Su atención se focaliza en problemas somáticos.
Presenta ideas obsesivas
otros

Conducta problema 0 1 2 3 4
Nivel motor
No sale o sale solo cuando alguien lo acompaña
Sal solo a lugares cercanos…..km
Llora
Grita- levanta la voz
Movimientos corporales voluntarios. Zona:
Escapa de situaciones. Cuales:
Evita situaciones. Cuales
Otros

Conducta problema 0 1 2 3 4
Nivel emocional
Presenta intranquilidad, miedo y/o angustia
Tristeza o depresión
Irritabilidad, cólera, fastidio
Otros
Conducta problema 0 1 2 3 4
Nivel psicofisiologicos
Tensión muscular. Zona:
Sensación de dificultad para respirar o ahogo.
Sensación de mareo, irritabilidad
Palpitaciones
Temblores
Sudoración
Sensación de atragantamiento
Nauseas o malestar abdominal
Hormigueo o corrientes (parestesias)
Sensación de cambio de temperatura. Zona
Opresión en el pecho
Visión borrosa
Cefalea. Zona
Otros
Puntaje Total
Comorbilidad:
Farmacoterapia actual
observaciones

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