ANAMNESIS

SERVICIO DE PSICOLOGÍA IPS MAJESTY HEALTHS.A.S

DATOS PERSONALES
NOMBRRE DEL PACIENTE: __________________________________________________ DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ______________
FECHA DE NACIMIENTO: ________________________ LUGAR DE NACIMIENTO: _____________________ EDAD: _____________
ACUDIENTE:________________________________________________________________ PARENTESCO: __________________________________________
DIAGNOSTICO MEDICO:__________________________________________________________________________________________________________
FECHA DE VALORACION: _____________________ PROFESIONAL: ________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA: _________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO FONOAUDIOLOGICO:
DATOS PRENATALES
Embarazo deseado_____ Embarazo no deseado_____ Amenazas de aborto mes _____ Consumo de sustancias psicoactivas _____
¿Presento enfermedades Gestacionales? ¿Cuaá les?
Parto vaginal______ Parto por cesaá rea_______ Parto a teá rmino______________ Parto pre teá rmino______________
DATOS PERINATALES
Presento el bebe alguna de las siguientes complicaciones:
Incubadora _____ Hipoxia ______ Ictericia______ bajo peso ______ presento problemas de succioá n___________
DATOS POSTNATALES
Desarrollo motor:_____________________________________________________________________________________________________________________________
Alimentacion:___________________________________________________________________________________________________________________________________
_
Desarrollo del
Lenguaje:______________________________________________________________________________________________________________________________________
Audicion:_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Enfermedades congeá nitas: __________________________________________________________________________________________________________________
Golpes fuertes: ________________________________________________________________________________________________________________________________
ENFERMEDADES ACTUALES

PROFESIONAL EVALUADOR:_______________________________________________________________________________________________