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quirúrgica
II
Dr.
Paulo
Pereira
TRAUMA
TORÁCICO
INTRODUCCIÓN
Lo
más
importante
que
se
debe
saber
cuando
se
tiene
un
paciente
con
trauma
o
politrauma
es
siempre
usar
el
ABC,
que
es
básico,
asegurar
la
vía
aérea,
ventilación
y
circulación.
El
objetivo
de
esta
clase
es
reforzar
esos
conceptos,
porque
se
puede
decir
que
el
trauma
vascular
es
más
importante
porque
se
va
a
terminar
amputando
a
un
paciente,
pero
si
no
se
asegura
la
vía
aérea
el
paciente
puede
fallecer
en
5
minutos.
Habitualmente
cuando
se
está
de
turno,
en
una
urgencia
o
en
cualquier
otro
lugar,
siempre
se
debe
realizar,
de
hecho,
el
personal
de
SAMU
es
lo
primero
que
hace
usando
un
tubo
orotraqueal,
no
cricotomía.
El
concepto
de
todo
en
trauma
es
el
ABC.
El
trauma
de
tórax
propiamente
tal
es
la
causa
más
importante
de
mortalidad
asociada
al
trauma,
y
no
solamente
hablando
del
trauma
anatómicamente
localizado
en
el
tórax,
sino
que
también
puede
haber
una
lesión
de
vía
aérea
que
está
en
el
cuello,
por
ejemplo
un
motociclista
que
va
manejando
su
moto
y
hay
un
hilo
curado
que
le
corta
la
región
del
cuello,
lo
que
se
debe
hacer
es
asegurar
la
vía
aérea
que
es
lo
más
importante
porque
el
paciente
se
va
a
morir.
Muchos
de
los
pacientes
mueren
después
de
haber
llegado
al
hospital.
Precisamente
porque
si
no
se
asegura
la
vía
aérea,
el
paciente
se
va
a
morir
rápido.
La
mayor
parte
de
los
pacientes
que
se
han
estudiado
son
pacientes
en
contexto
de
guerra,
por
lo
que
todas
las
cosas
que
se
aprenden
en
relación
al
trauma
son
de
pacientes
en
guerra,
en
la
primera
guerra
mundial,
la
segunda
guerra
mundial
y
actualmente
en
todo
lo
ocurriendo
en
oriente
medio.
Mortalidad
en
series
recientes
de
civiles
y
militares
va
entre
8.4-‐‑18%.
Es
importante
tener
el
concepto
de
que
muy
pocos
traumas
de
tórax
llegan
finalmente
a
pabellón.
No
por
ser
cirujano
todo
trauma
se
va
a
meter
a
pabellón
porque
hay
cosas
que
se
dan
más,
de
hecho,
<10%
de
los
cerrados
y
15-‐‑30
%
de
los
penetrantes
requieren
Cx.
En
accidentes
automovilísticos,
45
a
50%
de
conductores
sin
cinturón
de
seguridad
presentan
lesiones
torácicas.
• Revisión
Primaria:
lo
más
importante
siempre
es
el
ABC.
Si
un
paciente
no
respira,
se
va
a
morir,
y
eso
en
todo
trauma.
− A-‐‑Vía
Aérea.
− B-‐‑Ventilación:
en
la
B,
en
el
breathing
en
inglés,
hay
unas
patologías
que
se
pueden
ver
y
que
serán
revisadas
más
adelante.
ü Neumotórax
a
tensión.
ü Neumotórax
abierto.
ü Tórax
inestable.
ü Contusión
pulmonar
ü Hemotórax
Masivo
− C-‐‑Perfusión
(hemodinamia):
es
lo
más
importante
Estas
tres
cosas
son
las
que
se
deben
asegurar
inicialmente
en
la
evaluación
de
un
paciente
con
algún
trauma.
Medicina
2019
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1
Clínica
quirúrgica
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Dr.
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Pereira
• Revisión
Secundaria:
− Neumotórax
simple
− Hemotorax
− Contusión
pulmonar
− Lesiones
del
árbol
Traqueobronquial
− Lesión
cardíaca
cerrada
− Ruptura
Traumática
de
la
Aorta
− Ruptura
Traumática
del
Diafragma.
− Ruptura
Esofágica
por
Trauma
Cerrado
REVISIÓN
PRIMARIA
VÍA
AÉREA
• Reconocer
y
tratar
las
lesiones
más
graves.
Las
lesiones
de
vía
aérea
son
las
más
importantes
y
hay
que
reconocerlas
rápido,
lo
cual
se
hace
viendo
si
el
paciente
está
respirando.
Si
hay
un
niño
de
cuatro
años
que
se
tragó
un
maní
y
tiene
un
cuerpo
extraño
en
la
vía
aérea,
hay
que
revisar
si
está
o
no
respirando.
• Evaluar
permeabilidad.
• Traumatismos
importantes
pueden
asociarse
a
lesiones
de
laringe.
¿Qué
hacer?
• Evaluar
permeabilidad:
Mirar,
escuchar
y
sentir.
Ver
que
el
paciente
esté
respirando,
observar
si
presenta
expansión
pulmonar
completa
en
ambos
campos
pulmonares.
• Traumatismos
importantes
pueden
asociarse
a
lesiones
de
laringe.
• ¿Qué
hacer?
Suponiendo
que
el
paciente
que
llegó
a
la
sala
de
urgencias
no
está
ventilando.
No
se
le
puede
dar
oxígeno
si
no
está
ventilando
por
si
mismo,
tampoco
se
le
puede
intubar
si
tiene
una
lesión
en
laringe
producto
de
un
accidente.
Cuando
no
se
puede
intubar,
una
opción
es
hacer
una
traqueotomía.
Una
alternativa
es
hacer
una
cricotomía,
esta
se
hace
en
la
membrana
cricotiroides,
sin
embargo,
es
muy
difícil
hacerla
porque
si
se
hace
más
abajo
se
pueden
lesionar
otras
estructuras.
Ventilación
• Exponer
cuello
y
tórax:
Valorar
respiración
y
venas
del
cuello.
• Signos
importantes:
⇧
FR,
Cambio
en
la
modalidad
respiratoria
y
cianosis
(tardía).
Cuando
el
paciente
está
cianótico,
lo
mas
probable
es
que
no
se
pueda
hacer
mucho
en
el
contexto
de
urgencia.
• Lesiones
a
descartar:
1. Neumotórax
a
tensión.
2. Neumotórax
abierto.
3. Tórax
inestable.
4. Contusión
pulmonar.
5. Hemotórax
Masivo.
Medicina
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Paulo
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Neumotórax
a
Tensión
Se
define
como
aire
en
la
cavidad
pleural
que
genera
un
colapso
pulmonar.
Es
decir,
al
paciente
le
dificulta
la
respiración
normal.
El
neumotórax,
como
concepto
general
se
define
como
aire
en
la
cavidad
pleural
que
genera
un
colapso
pulmonar.
Habrá
algunas
situaciones
en
donde
será
normal
tener
aire
dentro
de
la
cavidad
pleural
como
cuando
se
extrae
parte
o
totalidad
del
pulmón
de
manera
quirúrgica
en
un
paciente,
en
donde
posteriormente
esa
cavidad
se
llenará
de
líquidos,
subirá
el
diafragma,
el
resto
de
órgano
de
hipertrofiará,
desplazamiento
del
mediastino
hacia
contralateral,
etc.
El
neumotórax
a
tensión
se
desarrolla
cuando
hay
una
pérdida
de
aire
desde
el
pulmón
por
un
mecanismo
de
válvulas
unidireccional,
es
decir,
sale
del
pulmón
y
no
tiene
por
donde
salir,
hasta
colapsar
el
pulmón
del
paciente.
La
causa
más
frecuente
es
cuando
en
la
UCI
los
intensivistas
tratan
de
darles
aire
a
presión
a
los
pacientes,
generándole
un
barotrauma,
de
manera
que
rompen
la
pleura
visceral,
sigue
entrando
aire,
colapsa
el
pulmón,
se
desplaza
el
mediastino
a
contralateral
disminuye
el
retorno
venoso
por
la
compresión
del
pulmón,
las
venas
cava
superior
e
inferior
comienzan
a
colapsar
con
el
mismo
aire,
lo
cual
disminuirá
el
gasto
cardiaco,
generando
un
shock
obstructivo.
Se
forma
rápidamente,
minutos.
El
diagnóstico
es
clínico,
se
debe
sospechar…
Lo
que
el
residente
señalará
es
que
al
paciente
le
cuesta
ventilar
y
no
se
sabe
que
tiene.
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Neumotórax
abierto
• Defectos
grandes
de
la
pared
torácica
que
quedan
abiertos.
• El
Equilibrio
entre
la
Pº
intratorácica
y
la
atmosférica
es
inmediata.
• Defecto
≥
a
2/3
del
diámetro
de
la
tráquea,
con
cada
movimiento
respiratorio
el
aire
pasa
a
través
del
defecto.
Esto
quiere
decir
que
el
paciente
intentará
respirar
por
la
nariz,
pero
respirará
por
el
orificio,
en
cada
inspiración
el
aire
entrará.
• Dificulta
ventilación
eficaz
➔
hipoxia
+
hipercapnia.
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Dr.
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• Ocurre
cuando
un
segmento
de
la
pared
del
tórax
pierde
la
continuidad
ósea
con
el
resto
de
la
caja
torácica.
•
Altera
gravemente
el
movimiento
normal
de
la
pared.
• Compromiso
+
importante
➔Lesión
pulmonar
subyacente
(Contusión
pulmonar).
El
problema
es
que
cuando
uno
presenta
trauma
de
las
costillas
se
generan
lesiones
a
veces
asociadas
inclusve
a
daño
del
parénquima
pulmonar.
En
estos
casos
hay
una
alteraciones
en
parrilla
costal
que
desencadenan
alteraciones
en
el
mismo
proceso
respiratorio
ya
que
en
la
inspiración
el
toráx
en
vez
de
expandirse
parte
de
él
de
hunde
o
disminuye
Tratamiento:
1. Inicial:
A. Ventilación
adecuada.
B. Oxígeno.
C. Reanimación
con
fluidos.
2. Definitivo:
A. Adecuada
oxigenación
B. Administración
cuidadosa
de
fluidos.
C. Analgesia
para
mejorar
la
ventilación
(importantísimo
ya
que
el
dolor
se
asocia
a
mayor
hipoventilación
porque
el
solo
hecho
de
respirar
genera
un
importantísimo
dolor
en
el
paciente).
Fijación
de
Costillas
en
Tórax
Volante:
Habitualmente
las
fracturas
costales
que
generan
tórax
volante
o
inestable
se
recomienda
o
se
trata
de
no
fijarlas,
sin
embargo,
existen
algunas
excepciones
(solo
de
un
10-‐‑15%
de
los
pacientes
tiene
indicación
de
fijación
de
costillas
en
tórax
volante):
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Clínica
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Paulo
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Tabla
1:
Indicaciones
Actuales
para
la
Cirugía
de
Reducción
Abierta
y
Fijación
Interna
(ORIF)
en
Fracturas
de
Costillas.
1. Tórax
volante
con
criterios
de
inclusión
en
el
fracaso
del
destete
(desconexión
de
ventilador):
a) Movimiento
paradójico
visualizado
o
b) Agitación
anatomica
(3
o
mas
costillas
consecutivas
fracturadas
en
2
o
mas
lugares)
y
c) Contusión
pulmonar
no
significativa.
d) Sin
lesión
cerebral
significativa.
2. Defecto
de
la
pared
torácica/hernia
fracturas
gravemente
desplazadas
o
criterios
de
inclusión
del
síndrome
de
implosión
de
la
pared
torácica:
a) La
no
reparación
del
defecto
puede
provocar
una
hernia
pulmonar
o
b) Las
fracturas
muy
desplazadas
están
impidiendo
significativamente
la
expansión
pulmonar
en
ese
hemitórax
y
c) Se
exceptúa
al
paciente
para
sobrevivir
a
cualquier
otra
lesión.
3. A
la
salida
o
la
toracotomía
por
otra
razón.
Criterios
de
inclusión:
a) Desplazamiento
o
distracción
importante
de
la
fractura
y
b) Se
espera
que
el
paciente
sobreviva
a
otras
lesiones.
4. Criterios
de
inclusión
no
unidos
a
la
fractura
de
costilla
sintomática:
a) Evidencia
por
TC
de
fractura
no
unida
al
menos
4
meses
despues
de
la
lesión.
b) Dolor
crónico
que
no
mejora.
c) Impedimento
significativo
del
nivel
de
actividad.
Beneficios
de
la
Fijación:
1. Tiempo
en
el
ventilador.
2. Función
respiratoria.
3. Retorno
al
trabajo.
4. Costos
del
tto.
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Perfusión:
• Evaluar
pulso:
calidad,
frecuencia
y
regularidad
(paciente
taquicárdico,
hipotenso
y
pulso
debil
=
paciente
hipovolémico).
• Medir
la
presión
arterial
y
la
de
pulso.
• Circulación
periférica:
“mottling”
y
temperatura
(marmoleo
de
EEII).
• Evaluación
de
venas
cervicales
(por
ejemplo
un
paciente
con
irgugitacion
yugular
sospechar
taponamiento
cardiaco
o
paciente
con
yugulares
planes
sospechar
de
déficit
de
volumen
como
un
hemotórax
masivo
que
genera
alteraciones
de
la
ventilación
y
se
presenta
con
hipotensión
y
shock).
• Monitorización
HDN
no
invasiva
+
oxímetro
de
pulso
HEMOTÓRAX
MASIVO
• Acumulación
rápida
de
≥
1500
cc
de
sangre
o
de
≥
1/3
de
la
volemia
en
la
cavidad
torácica.
o Por
ejemplo
un
paciente
que
al
llegar
al
servicio
de
urgencias
se
le
introduce
un
tubo
para
descomprimir
e
inmediatamente
sale
1,5
L
de
sangre
que
se
encontraban
acumulados
en
la
cavidad
torácica,
se
asume
que
lo
que
sale
del
tubo
es
lo
que
sangró
desde
el
primer
momento.
o Además
si
la
sangre
que
va
saliendo
es
roja,
turbia
y
no
se
detiene
significa
que
sigue
sangrando
probablemente,
ya
que
al
introducir
el
tubo
se
elimina
el
efecto
de
presión
sobre
el
mismo
vaso,
por
lo
que
al
descomprimir
vuelve
a
sangrar.
• La
acumulación
de
sangre
y
líquidos
en
un
hemitórax
produce
esfuerzo
respiratorio
por
compresión
e
impide
una
adecuada
ventilación.
• Se
presenta
con
hipotensión
y
Shock.
• Sospecha:
Shock
+
ausencia
del
MP
+
percusión
de
matidez
en
un
hemitórax.
• Causa
frecuente:
heridas
penetrantes
con
lesión
de
vasos
sistémicos
o
hiliares.
TRATAMIENTO
1. INICIAL:
a. Restitución
de
volumen:
Puede
ser
sólo
volumen
(Sueros
cristaloides),
si
se
conoce
el
grupo
sanguíneo
se
puede
considerar
una
transfusión.
b. Descompresión
de
la
cavidad
torácica
(pleurostomías):
a
través
del
tubo.
2. DEFINITIVO
a. Toracotomía
exploradora:
-‐‑ <
1500
cc
de
Vº
inicial,
pero
persiste
después.
-‐‑ 200
cc/h
por
2-‐‑4
horas
En
ambas
condiciones
el
paciente
sigue
sangrando
y
no
se
detendrá
a
menos
que
se
haga
un
tratamiento
activo
-‐‑ Estado
fisiológico:
paciente
presenta
hipotensión,
taquicardia,
aunque
no
haya
sangrado
tanto
por
el
tubo
debe
explorarse
de
todas
formas.
Medicina
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7
Clínica
quirúrgica
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Paulo
Pereira
-‐‑ Transfusiones
repetidas:
tras
transfundir
4
U
de
glóbulos
rojos
el
paciente
sigue
con
Hb
<
7.
-‐‑ Mantención
del
hemotórax
en
imágenes.
TAPONAMIENTO
CARDÍACO
• Causa
más
frecuente:
Lesión
penetrante
cardiaca.
• Puede
desarrollarse
de
forma
lenta
o
rápida:
si
es
de
manifestación
rápida
el
paciente
muy
probablemente
va
a
fallecer.
• Tríada
Clásica
Beck
(20%
de
los
pacientes):
aumento
PVC
+
hipotensión
arterial
+
ruidos
cardíacos
apagados.
• Signo
de
Kussmaul.
• Diagnóstico:
Sospecha
clínica
por
herida
penetrante
en
el
sector
del
corazón
1. Ecografía
FAST
(S:
90-‐‑95%):
es
una
ECO
que
busca
dirigidamente
(en
el
contexto
de
un
paciente
de
urgencias)
la
ventana
pericárdica,
en
los
flancos
en
los
espacios
de
Morrison
y
en
el
hipogastrio.
2. Ventana
pericárdica
TRATAMIENTO
• Provisorio:
Pericardiocentesis
-‐‑ Este
proceso
es
difícil,
por
lo
que
si
no
hay
experiencia
o
no
sabe
como
hacerlo
es
mejor
derivar
al
paciente.
• Definitivo:
Toracotomía
Exploradora
Si
se
sabe
que
el
paciente
tiene
una
penetrante
cardiaca,
presenta
taponamiento
cardiaco
y
se
va
a
morir
si
no
se
hace
nada,
es
hacer
una
toracotomía
exploradora.
Actualmente
a
los
pacientes
electivos
que
se
operan
de
tórax
se
les
aborda
en
decúbito
lateral,
de
forma
que
se
puede
hacer
una
toracotomía
posterolateral.
En
los
pacientes
de
urgencia
no
hay
tiempo
ni
condiciones
para
hacer
esto,
por
lo
que
se
opera
decúbito
supino.
REVISIÓN
SECUNDARIA
Esto
se
realiza
después
de
estabilizar
al
paciente,
posterior
a
la
realización
del
ABC
del
trauma.
• Examen
físico
completo
y
detallado
• Exámenes
(trauma
de
tórax)
-‐‑ Radiografía
de
tórax
en
bipedestación
-‐‑ Gasometría
arterial
-‐‑ Oximetría
de
pulso
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8
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-‐‑ Electrocardiograma
• Buscar:
expansión
pulmonar
y
líquidos
en
zonas
donde
no
debería
haber
líquidos.
Dentro
de
la
revisión
secundario,
existen
lesiones
potencialmente
mortales
que
hay
que
descartar:
• Neumotórax
simple
• Hemotórax
no
masivo
• Lesiones
del
árbol
traqueobronquial
-‐‑ Raras,
de
difícil
diagnóstico,
y
de
resolución
de
cirujano
de
tórax,
estas
lesiones
se
producen
comúnmente
en
trauma
cerrado,
con
cinturón
de
seguridad
puesto,
realizan
una
maniobra
de
Valsalva
con
la
glotis
cerrada,
lo
que
provoca
que
se
rompa
la
vía
aérea
en
algún
punto,
esto
se
puede
manifestar
incluso
de
forma
tardía,
además
a
la
intubación
el
anestesista
referirá
incapacidad
para
ventilar
al
paciente,
para
el
diagnóstico
se
realiza
fibrobroncoscopia.
La
maniobra
de
valsalva
con
glotis
cerrada
es
como
s e
genera
el
trauma,
lo
cual
está
dado
por
un
aumento
de
presión
intratraqueal
e
intrabronquial
de
tal
forma
que
se
desprende
o
abre
el
bronquio
a
nivel
de
l a
membranosa
(parte
posterior).
• Ruptura
de
cámara
cardíaca
produce
taponamiento
por
el
pericardio
que
está
alrededor
del
corazón
que
evita
que
salga
la
sangre
en
ese
momento.
• Contusión Miocárdica:
1. Diagnóstico de certeza se establece mediante la inspección directa, solicitar troponinas.
TRATAMIENTO
• Reparación
primaria
(suturar
la
lesión
aortica)
• Resección
del
área
traumatizada
+
injerto
• Endoprótesis
Medicina
2019
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Muchas
veces
en
caso
de
hernia
diafragmática
ésta
no
puede
verse
en
la
TAC,
a
menos
que
sea
un
cuadro
muy
florido,
por
lo
cual
se
realiza
una
laparotomía
exploratoria.
Una
lesión
de
diafragma
no
da
signos
inmediatos,
solo
los
presenta
cuando
se
complica.
Si
se
tiene
por
ejemplo
un
paciente
que
ha
tenido
por
mucho
tiempo
hernia
diafragmática
no
traumática,
ha
habido
tiempo
suficiente
para
que
vísceras
se
acomoden
en
la
hernia
y
atraviesen
el
diafragma
hacia
el
tórax,
en
este
caso
el
paciente
está
acostumbrado
a
la
situación
y
no
siente
disnea
o
malestar,
hasta
que
eventualmente
se
toma
una
radiografía
que
evidencia
la
situación.
Nota:
un
tubo
siempre
debe
ir
conectado
a
una
trampa
de
agua,
ponerlo
sin
trampa
de
agua
sería
lo
mismo
que
el
paciente
no
tuviera
nada.