PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de práctica asistencial

de las poliadenopatías crónicas
J. Dávila Valls y J.M. Bastida Bermejo*
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.

Palabras Clave: Resumen

- Adenopatías
Introducción. La aparición de poliadenopatías crónicas sin causa aparente supone un reto diagnóstico
- Infección
dadas las múltiples posibles causas que existen.
- Neoplasia
Etiopatogenia. En muchas ocasiones son una manifestación de un proceso infeccioso, pero hay que
- Biopsia tener en cuenta que con frecuencia puede ser la manifestación de un proceso hematológico u
oncológico, por lo que el diagnóstico debe ser rápido y evitar el tratamiento empírico antes de
establecer la etiología.
Diagnóstico. La anamnesis (antecedentes infecciosos y síntomas constitucionales) y la exploración
física (número, localización, tamaño, consistencia, tiempo de aparición, presencia de esplenomegalia)
deben ser minuciosas, ya que aportan datos valiosos para orientar el diagnóstico. Los estudios analíticos
deben incluir hemograma, bioquímica básica y otras determinaciones (autoinmunidad, marcadores
tumorales) y serologías, en función de la sospecha clínica. La biopsia es la prueba confirmatoria de las
hemopatías malignas.
Tratamiento y pronóstico. Dependen de la etiología.

Keywords:
- Adenopathies Abstract
- Infection Practice protocol for chronic polyadenopathies
- Solid tumor/hematological
malignancy
Introduction. Uncertain origin of chronic adenopathies is a challenge for the clinician due to multiple
- Biopsy causes and heterogeneous causes are involved.
Etiology. Infection signs are usually found. However, in hematological or oncological diseases,
adenopathies can be the first sign in appear. Thus, diagnosis should be faster. Empirical treatment should
be avoided before diagnosis was established.
Diagnosis. Personal history (infections and constitutional symptoms) and physical examination (number,
location, size, tenderness, time of evolution, splenomegaly) are essential to suspect the disorders.
Laboratory assays that includes complete peripheral blood analysis, blood smear and serology must be
performed. In addition, other tests should be included in accordance with clinical suspicion
(autoimmunity, oncological biomarkers). Biopsy is necessary to confirm the hematological disorder
diagnoses.
Treatment and prognostic. It´s depend on causative diseases.

*Correspondencia
Correo electrónico: jmbastida@saludcastillayleon.es

Medicine. 2016;12(21):1249-52 1249

ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)

Introducción Estudio básico inicial

Las poliadenopatías crónicas se definen por el incremento de
tamaño o alteración en la consistencia de los ganglios linfáti-
cos de más de 3 semanas de evolución. El tamaño habitual de
los ganglios linfáticos es menor de 1 cm, aunque en adolescen-
tes y adultos pueden ser de mayor tamaño, ya sea de forma
fisiológica o por causa reactiva. La aparición de adenopatías
puede ser un hallazgo casual en la exploración o ser el síntoma
guía de una enfermedad, por lo que es necesario llevar a cabo
un estudio multidisciplinar adecuado y precoz de las mismas.
Epidemiología y etiología
La aparición de adenopatías es un hallazgo relativamente
frecuente, principalmente en su forma localizada, con una
incidencia anual de aproximadamente un 0,5%1. En la mayo-
ría de los casos son benignas e inespecíficas. Existen múlti-
ples causas (tabla 1). Las más frecuentes, en personas jóvenes,
son las infecciosas-reactivas (con mayor frecuencia, mononu-
cleosis infecciosa, toxoplasmosis o tuberculosis). Entre el 16-
26% de las adenopatías son de etiología maligna (hematoló-
gico o de tumor sólido metastásico), siendo más frecuentes
en mayores de 50 años2.
Debe incluir hemograma y frotis de sangre periférica, así
como serologías (virus de Epstein-Barr, toxoplasma, citome-
galovirus y virus de la inmunodeficiencia humana), principal-
mente si hay sospecha de infección (fig. 1). La bioquímica in-
cluirá LDH y beta 2-microglobulina si la sospecha es de
linfoma; marcadores tumorales si existe metástasis de tumor
sólido; enzima convertidora de angiotensina si hay sarcoidosis;
estudio de autoinmunidad (ANA, ANCA, factor reumatoide).
La radiografía de tórax (escasa sensibilidad) permite descartar
infiltrados pulmonares, nódulos o masa mediastínica (sarcoi-
dosis, tuberculosis, linfoma o neoplasia sólida) (fig. 1).
Otras pruebas de imagen
Tomografía computadorizada (TC), resonancia magnética, eco-
grafía y/o tomografía por emisión de positrones (PET)-TC4.
La realización de las mismas está indicada en función de la
sospecha diagnóstica y como estudio de extensión de una en-
fermedad sistémica (fig. 1).
TABLA 1
Principales causas de aparición y características de adenopatías

Manifestaciones clínicas Adenopatías localizadas Adenopatías generalizadas

Cervicales
Pueden ser un hallazgo casual o el síntoma guía de una en- Anteriores: mononucleosis por VEB,
fermedad sistémica. La localización, el tamaño, el tiempo de CMV; infección por Bartonella henselae
o toxoplasmosis
evolución, la profesión, el contacto con animales así como la Posteriores: infección por VEB, TBC,
sintomatología acompañante pueden ayudar en la sospecha enfermedad de Kikuchi, linfomas,
neoplasias de cabeza y cuello
etiológica. El dolor y/o la lesión cutánea se relaciona con
Occipitales: infección local, toxoplasma
enfermedades infecciosas/reactivas/inflamatorias; el síndro-
Preauriculares: infección local,
me constitucional, con neoplasias; la sintomatología B (fie- parotiditis, conjuntivitis
bre, pérdida de peso no explicada y sudación de predominio Retroauriculares: rubéola
nocturno) y/o prurito, con hemopatías malignas; otras sínto- Submentonianas/retromandibulares:
mas y signos acompañantes son la presencia de hepato/esple- infección local
nomegalia (infecciones/hemopatías), síntomas compresivos Laterocervicales: enfermedad por
arañazo de gato, infección local
en función del órgano afecto (tos, disfagia, disfonía, edemas).
Supraclaviculares: alto riesgo de
malignidad. Derechas: sugiere
metástasis de cáncer de esófago,
mediastínico o de pulmón
Diagnóstico Izquierdo (Virchow): sugiere metástasis
de cáncer de estómago, vejiga,
páncreas, testículos, ovario…
La anamnesis y la exploración física son imprescindibles para
Axilares: infecciones. Implantes de
orientar el diagnóstico3. La historia clínica debe ir dirigida silicona. Tumores sólidos y linfomas
principalmente a descartar procesos infecciosos (adenopatías
Hiliares: unilaterales A metastásicas; si
dolorosas, inflamación) y neoplásicos (síntomas B, síndrome bilaterales descartar sarcoidosis o TBC
constitucional) (fig. 1). Es importante determinar el tiempo de Mediastínicas y retroperitoneales:
linfomas, metástasis, TBC
evolución y la velocidad de aparición de las adenopatías. En la
Epitrocleares: infecciones locales, sífilis,
exploración física hay que identificar la localización, tamaño tularemia, brucelosis, sarcoidosis,
(menos de 1 cm suelen ser reactivos e inespecíficos, más de 2 linfomas
Infecciosas: VIH (axilares, cervicales y
occipitales); micobacterias (predominio
cervical); mononucleosis infecciosa por
VEB, CMV, VHS; adenovirus,
estreptococos y toxoplasmosis
Enfermedades hematológicas: linfoma
de Hodgkin, LNH, LLC, tricoleucemia,
histiocitosis de células de Langerhans,
amiloidosis
Neoplasias sólidas: metástasis de
tumores primarios de cualquier
localización
Enfermedades de origen inmunitario:
LES (predominio axilar, cervical e
inguinal), artritis reumatoide, artritis
reumatoide juvenil, dermatomiositis,
síndrome de Sjögren, cirrosis biliar
primaria…
Fármacos: fenitoína es el más frecuente,
pero también lo pueden provocar
alopurinol, atenolol, captopril,
carbamazepina, sales de oro,
cefalosporinas, penicilinas, quinidina…
Enfermedades endocrinológicas:
hipertiroidismo, hipopituitarismo,
hipoadrenalismo
Enfermedades por depósito: Gaucher,
Niemann-Pick, Fabry, Tangier
Otras causas: enfermedad de
Castleman, sarcoidosis, fiebre
mediterránea familiar,
hipertrigliceridemia intensa, enfermedad
de Kawasaki, enfermedad de Kimura,
enfermedad de Kiguchi, pseudotumor
inflamatorio

cm orientan a un proceso maligno o granulomatoso), consis- Inguinales: infección local, ETS. Cáncer

tencia (gomosa en infecciones; dura o pétrea en neoplasia), Extremidades inferiores: infecciones

adherencia a planos profundos y presencia o no de dolor (sig-
no de Hoster). También se debe realizar una exploración física
órgano-específica para detectar la afectación sistémica.
locales
CMV: citomegalovirus; ETS: enfermedades de transmisión sexual; LES: lupus eritematoso
sistémico; LLC: leucemia linfática crónica; LNH: linfoma no Hodgkin; TBC: tuberculosis; VEB:
virus de Epstein-Barr; VHS: virus herpes simple; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

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 Pacientes con adenopatías crónicas

Historia clínica: clínica infecciosa, contacto con

animales, viajes al extranjero, conducta sexual
de riesgo, medicación, tabaquismo, síndrome
constitucional, sintomatología B, tiempo de evolución

Exploración física: localización, tamaño, consistencia,

fijación a planos profundos, dolor,
hepatoesplenomegalia

Diagnóstico claro de Sospechoso de No explicado y/o

enfermedades autolimitadas Mononucleosis, TBC, sugerente de malignidad
Faringitis, infecciones enfermedad del arañazo
cutáneas o del tracto del gato,
respiratorio enfermedad de
transmisión sexual,
trastornos autoinmunes Estudio inicial
Hemograma y frotis
Serologías VEB, toxoplasma, CMV,
Tratamiento espacífico VIH y TBC; autoinmunidad (si no
realizadas previamente)
Rx de tórax (u otras pruebas de
Estudio específico: imagen)
serologías (VIH, VEB, CMV, LDH, beta2-microglobulina, VSG,
Positivo sífilis), estudios de autoinmuni- marcadores tumorales
dad (ANA, ENA...)
Sí TTO

DX. específico

Negativo No Biopsia (+ CMF)

Negativo Positivo

Seguimiento TTO

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del paciente con adenopatías crónicas.

CMF: citometría de flujo; CMV: citomegalovirus; TBC: tuberculosis; VEB: virus de Epstein-Barr; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Estudio histológico tablecer la arquitectura del ganglio. En cuanto a la elección

Es esencial, sobre todo cuando los estudios previos no per-
mitan esclarecer el diagnóstico final. Su análisis no debe de-
morarse ante la sospecha de una neoplasia maligna: radio-
grafía de tórax patológica (nódulos, masa mediastínica),
adenopatías mayores de 2 cm, de localización supraclavicu-
lar, con consistencia dura y no dolorosas y en pacientes ma-
yores de 40 años. El procedimiento de elección es la biopsia
(fig. 1). Es un procedimiento invasivo, con muy alta sensibi-
lidad, que permite obtener mayor cantidad de material y es-
de la adenopatía a biopsiar, son preferibles las supraclavicu-
lares (mayor rentabilidad diagnóstica y menor riesgo de
complicaciones). La punción-aspiración con aguja fina no es
la prueba más indicada en el diagnóstico de neoplasia, aun-
que puede ser útil en caso de elevado riesgo quirúrgico para
la obtención de la biopsia o para confirmar recidiva y cuando
la toma de biopsia abierta no es posible5,6. Otros estudios
específicos son la citometría de flujo, la biología molecular y
la citogenética que ayudan a confirmar el diagnóstico de una
manera precoz y establecer marcadores pronósticos7.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)
Tratamiento
Debe ser etiológico. Se recomienda demorar el tratamiento
hasta confirmar el diagnóstico específico, siempre que sea
posible. El tratamiento empírico está indicado en caso de
sospecha de infección bacteriana o síntomas compresivos/
obstructivos graves (corticoide); aunque puede dificultar el
diagnóstico (efecto linfolítico del corticoide) o exacerbar un
cuadro infeccioso.
Pronóstico
El pronóstico depende de la causa desencadenante.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
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Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pa-
cientes.
Bibliografía
r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
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