CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN

SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV

CÓDIGO CENTRO
DD PP dd CCPP ANEXO ANEXO 4: CAMARA DE ROMPE PRESIÓN
POBLADO TIPO 7
D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN
Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N
(m.s.n.m)

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más de (01) CRP 7 Altura
E N
deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? C. Cantidad D. Acción

B. Unidad C1. Cantidad DESCRIPCIÓN
FUNCIONAMIENTO total R M
SI NO Medida afectada
B. Cámara rompe presión tipo 7
a. Tapa sanitaria 1 2 1 2
b. Válvula flotadora 1 2 1 2
c. Válvula de control 1 2 1 2
d. Tubo de rebose 1 2 1 2
e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2
g. Cámara húmeda 1 2 1 2
h. Cerco perimétrico 1 2 1 2

D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN

Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N
(m.s.n.m)

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más de (01) CRP 7 Altura
E N
deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción

DESCRIPCIÓN
FUNCIONAMIENTO Medida total afectada R M
SI NO
B. Cámara rompe presión tipo 7
a. Tapa sanitaria 1 2 1 2
b. Válvula flotadora 1 2 1 2
c. Válvula de control 1 2 1 2
d. Tubo de rebose 1 2 1 2
e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2
g. Cámara húmeda 1 2 1 2
h. Cerco perimétrico 1 2 1 2

D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN

Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N
(m.s.n.m)

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más de (01) CRP 7 Altura
E N
deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? C. Cantidad D. Acción

DESCRIPCIÓN
B. Unidad C1. Cantidad
FUNCIONAMIENTO total R M
SI NO Medida afectada
B. Cámara rompe presión tipo 7
a. Tapa sanitaria 1 2 1 2
b. Válvula flotadora 1 2 1 2
c. Válvula de control 1 2 1 2
d. Tubo de rebose 1 2 1 2
e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2
g. Cámara húmeda 1 2 1 2
h. Cerco perimétrico 1 2 1 2

21
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN
SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
DD PP dd CCPP ANEXO ANEXO 3: CAMARA DE ROMPE PRESIÓN
CÓDIGO CENTRO
POBLADO TIPO 6

B. LINEA DE CONDUCCIÓN
c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 Altura
E N
deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción

Medida total afectada
DESCRIPCIÓN
SI NO R M
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro
h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2
h2. Tubo de rebose 1 2 1 2
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
h4. Dado de protección 1 2 1 2

B. LINEA DE CONDUCCIÓN

c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 Altura
E N
deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción

Medida total afectada
DESCRIPCIÓN
SI NO R M

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro

h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2
h2. Tubo de rebose 1 2 1 2
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
h4. Dado de protección 1 2 1 2

B. LINEA DE CONDUCCIÓN
c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 Altura
E N
deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? C. Cantidad D. Acción

B. Unidad C1. Cantidad DESCRIPCIÓN
total R M
SI NO Medida afectada
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro
h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2
h2. Tubo de rebose 1 2 1 2
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
h4. Dado de protección 1 2 1 2

B. LINEA DE CONDUCCIÓN

c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 Altura
E N
deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción

DESCRIPCIÓN
Medida total afectada R M
SI NO
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro
h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2
h2. Tubo de rebose 1 2 1 2
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
h4. Dado de protección 1 2 1 2

20
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN
SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
DD PP dd CCPP ANEXO
CÓDIGO CENTRO ANEXO 2: RESERVORIO
POBLADO

C. RESERVORIO

VOLUMEN ÚTIL DE Altura

406 m3 407 Coordenadas UTM E N
RESERVORIO 1 (m.s.n.m)

DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1

TIPO DE DIÁMETRO Regul
TUBERÍAS LONGITUD (metros) Malo Bueno
MATERIAL (pulgadas) ar DESCRIPCIÓN

Entrada
408 1 2 3

Salida
409 1 2 3

Desague
410 1 2 3

Rebose
411 1 2 3

412 A.Tiene? C. Cantidad D. Acción

ESTADO DE FUNCIONAMIENTO B. Unidad C1. Cantidad DESCRIPCIÓN
total
SI NO Medida afectada R M

a. Cerco de protección 1 2 1 2

b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2

c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento 1 2

1 2

d. Estructura del reservorio 1 2 1 2

e. Interior de la estructura 1 2 1 2

f. Escalera dentro del reservorio 1 2 1 2

g. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2

h. Nivel estático 1 2 1 2
i. Dado de protección en la salida de limpia y
1 2
rebose 1 2

j. Grifo de enjuague 1 2 1 2

k. Tubería de ventilación 1 2 1 2

l. Accesorios dentro del reservorio 1 2 1 2

m. Sistema de cloración 1 2 1 2

413 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION

a. Residuos sólidos (basura) 1 2

b. Excrementos y charcos de agua 1 2

19
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN
SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP ANEXO
POBLADO
ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓN
MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE
SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO REGISTRARÁ LOS DATOS Y ANULE EL RESTO
A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES, OTROS
Altura
401 Coordenadas UTM E N
(m.s.n.m)
402 A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción
CARACTERÍSTICAS DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada R M
a. Lecho filtrante 1 2 1 2
b. Zanja de coronación 1 2 1 2
c. Caja de válvulas 1 2 1 2
1. Manantial de fondo
concentrado/difuso

c.1 Tapa sanitaria 1 2 1 2

c.2 Tubería de salida 1 2 1 2
c.3 Tubería de rebose 1 2 1 2
c.4 Tubería de limpia 1 2 1 2
c.5 Válvula en tubería de salida 1 2 1 2
c.6 Válvula en tubería de limpia 1 2 1 2
Dado de protección en salida de
d. 1 2 1 2
tubería de limpia y rebose
e. Cerco de protección 1 2 1 2
a. Lecho filtrante 1 2 1 2
b. Sello de protección 1 2 1 2
c. Zanja de coronación 1 2 1 2
2.Manantial de ladera
concentrado/difuso

d. Cámara húmeda 1 2 1 2
e. Tapa sanitaria de la cámara húmeda 1 2 1 2
f. Caja de válvulas 1 2 1 2
g. Tapa sanitaria (caja de válvulas) 1 2 1 2
h. Válvulas están operativas 1 2 1 2
i. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2
Dado de protección en salida de
j. 1 2 1 2
tubería de limpia y rebose
k. Cerco de protección 1 2 1 2
a. Zanja de coronación 1 2 1 2
b. Pozo recolector 1 2 1 2
c. Tuberías de ingreso 1 2 1 2
3. Galería filtrante

c.1 Canastilla de salida 1 2 1 2

c.2 Cono de rebose 1 2 1 2
c.3 Tubería de rebose 1 2 1 2
c.4 Tubería de salida 1 2 1 2
c.5 Válvula tubería de salida 1 2 1 2
Dado de protección en salida de
d. 1 2 1 2
tubería de limpia y rebose
e. Cerco de protección 1 2 1 2
403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de minerales
1 2
pesados
b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1 2
MODULO IV.2 EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SGCT
SISTEMA POR GRAVEDAD CON TRATAMIENTO
A. CAPTACIÓN
Altura
401 Coordenadas UTM E N
(m.s.n.m)

402 A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción DESCRIPCIÓN

CARACTERÍSTICAS
SI NO Medida total afectada R M
a. Muros de encauzamiento 1 2 1 2
b. Canal de conexión 1 2 1 2
4. Agua Superficial

c. Barraje fijo (azud) 1 2 1 2

d. Compuerta de fondo 1 2 1 2
e. Ventana de admisión 1 2 1 2
f. Reja de dique - toma 1 2 1 2
g. Vertedero de rebose 1 2 1 2
h. Compuerta de regulación 1 2 1 2
i. Tubería de purga 1 2 1 2
403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN

17
ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS

8
 416 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION
a. Residuos sólidos (basura) 1 2

b. Excrementos y charcos de agua 1 2

E. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN

417 Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N
(m.s.n.m)
b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más 01 CRP 7 deberá anotar Altura
E N
sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)
Altura
c. Coordenadas UTM (Al final) E N
(m.s.n.m)

418 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? C. Cantidad D. Acción

B. Unidad C1. Cantidad DESCRIPCIÓN
FUNCIONAMIENTO total R M
SI NO Medida afectada
A. Tuberías Línea de Aducción y Red de
Distribución

a. Tuberías

a.1 Tubería de PVC 1 2 1 2

a.2 Tubería de F°G° 1 2 1 2
a.3 Tubería HDPE 1 2 1 2

b. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2

c. Valvulas de aire 1 2 1 2

d. Caja de valvula de aire 1 2 1 2

e. Válvulas de purga 1 2 1 2
f. Caja de valvula de purga 1 2 1 2
B. Cámara rompe presión tipo 7

a. Tapa sanitaria 1 2 1 2
b. Válvula flotadora 1 2 1 2
c. Válvula de control 1 2 1 2
d. Tubo de rebose 1 2 1 2
e. Tubo de desagüe y limpieza 1 2 1 2
f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2
g. Cámara húmeda 1 2 1 2
h. Cerco perimétrico 1 2 1 2

EVALUACIÓN DEL
DESCRIPCIÓN (diametro, longitud, cantidad, material y estado situacional)
419 SISTEMA DE AGUA
a. Tiene fugas de agua en
las tuberías
b. Existe tubería
expuesta
c. Existen zonas de
deslizamiento

d. Otros……

420 CALIFICACIÓN DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN

Requiere 1
intervención con PIP

Requiere alguna
2
intervención

No requiere
intervención. Está 3
operativo

7
C. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE
406 Altura
Coordenadas UTM E N
(m.s.n.m)

407 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada R M
a. Cámara de rejas 1 2 1 2
b. Desarenador 1 2 1 2
c. Relleno para residuos sólidos 1 2 1 2
d. Medidor de caudal 1 2 1 2
e. Floculador 1 2 1 2
f. Decantador 1 2 1 2
g.Filtro rápido 1 2 1 2
h. Sedimentador 1 2 1 2
i. Prefiltro 1 2 1 2
j. Filtro lento 1 2 1 2
k. Sistema de desinfección 1 2 1 2
l. Cerco de protección 1 2 1 2
m. Estructuras de la línea de conducción 1 2 1 2
n. Válvulas (de la infraestructura de la PTAP) 1 2 1 2
408 EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO O ALREDEDORES SI NO DESCRIPCION

a. Tiene Residuos sólidos (basura) 1 2

b. Tiene Registro de limpieza y mantenimiento de filtros 1 2

c. Se ha realizado la evacuación de lodos del sedimentador 1 2

d. Tiene excremento y charcos de agua alrededor 1 2

D. RESERVORIO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).
409 VOLUMEN ÚTIL DE Altura
m3 410 Coordenadas UTM E N
RESERVORIO 1 (m.s.n.m)

DIÁMETRO DE TUBERÍAS Y VÁLVULAS R1

TIPO DE DIÁMETRO Regul
TUBERÍAS Malo Bueno DESCRIPCIÓN
MATERIAL LONGITUD (metros) (pulgadas) ar
Entrada
411 1 2 3

Salida
412 1 2 3

Desagüe
413 1 2 3

Rebose
414 1 2 3

415 A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción

ESTADO DE FUNCIONAMIENTO DESCRIPCIÓN
Medida total afectada
SI NO R M
a. Cerco de protección 1 2 1 2
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2
c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento 1 2 1 2
d. Estructura del reservorio 1 2 1 2
e. Interior de la estructura 1 2 1 2
f. Escalera dentro del reservorio 1 2 1 2
g. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2
h. Nivel estático 1 2 1 2
i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 1 2 1 2
j. Grifo de enjuague 1 2 1 2
k. Tubería de ventilación 1 2 1 2
l. Accesorios dentro del reservorio 1 2 1 2
m. Sistema de cloración 1 2 1 2

6
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN
SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP SI NO
Tiene anexo N° ANEXOS
POBLADO 1 2

MODULO IV.2 EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SGCT

SISTEMA POR GRAVEDAD CON TRATAMIENTO
A. CAPTACIÓN (En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1).

400 ¿el sistema se encuentra completo? SI NO

401 Altura
Coordenadas UTM ZONA E N
(m.s.n.m)

402 A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción

CARACTERÍSTICAS DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada R M
a. Muros de encauzamiento 1 2 1 2
b. Canal de conexión 1 2 1 2
4. Agua Superficial

c. Barraje fijo (azud) 1 2 1 2

d. Compuerta de fondo 1 2 1 2
e. Ventana de admisión 1 2 1 2
f. Reja de dique - toma 1 2 1 2
g. Vertedero de rebose 1 2 1 2
h. Compuerta de regulación 1 2 1 2
i. Tubería de purga 1 2 1 2
ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento
403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN

a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de 1 2

minerales pesados

b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1 2

B. LÍNEA DE CONDUCCIÓN
404 Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N
(m.s.n.m)
Altura
b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión) E N
(m.s.n.m)
c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 deberá anotar Altura
E N
sus coordenadas y altura por cada una de ellas. (m.s.n.m)
Altura
d. Coordenadas UTM (Al final) E N
(m.s.n.m)

405 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción

DESCRIPCIÓN
Medida total afectada R M
SI NO
a. Tuberías
a.1 Tubería de PVC 1 2 1 2
a.2 Tubería de F°G° 1 2 1 2
a.3 Tubería de HDPE 1 2 1 2
b. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2
c. Válvulas de aire 1 2 1 2
d. Válvulas de purga 1 2 1 2
e. Estructuras de la caja de reunión 1 2 1 2
f. Tapa sanitaria de la caja de reunión 1 2 1 2
g. Cámaras rompe presión 1 2 1 2
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro
h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2
h2. Tubo de rebose 1 2 1 2
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
h4. Dado de protección 1 2 1 2

5
ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS

4
D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN
414 Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N
(m.s.n.m)

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más de (01) CRP 7 deberá Altura
E N
anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

Altura
c. Coordenadas UTM (Al final) E N
(m.s.n.m)

415 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad D. Acción

C1. Cantidad DESCRIPCIÓN
FUNCIONAMIENTO Medida total R M
SI NO afectada
A. Tuberías Línea de Aducción y Red de
Distribución
a. Tuberías
a.1 Tubería de PVC 1 2 1 2
a.2 Tubería de F°G° 1 2 1 2
a.3 Tubería HDPE 1 2 1 2
b. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2
c. Válvulas de aire 1 2 1 2
d. Caja de válvulas de aire 1 2 1 2
e. Válvulas de purga 1 2 1 2
f. Caja de válvula de purga 1 2 1 2
B. Cámara rompe presión tipo 7
a. Tapa sanitaria 1 2 1 2
b. Válvula flotadora 1 2 1 2
c. Válvula de control 1 2 1 2
d. Tubo de rebose 1 2 1 2
e. Tubo de desagüe y limpieza 1 2 1 2
f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2
g. Cámara húmeda 1 2 1 2
h. Cerco perimétrico 1 2 1 2

EVALUACIÓN DEL DESCRIPCIÓN (diámetro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

416 SISTEMA DE AGUA

a. Tiene fugas de agua en

las tuberías

b. Existe tubería
expuesta

c. Existen zonas de
deslizamiento

d. Otros……

417 CALIFICACIÓN DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN

Requiere
1
intervención con PIP

Requiere alguna
2
intervención

No requiere
intervención. Está 3
operativo

3
B. LÍNEA DE CONDUCCIÓN
404 Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N
(m.s.n.m)
Altura
b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión) E N
(m.s.n.m)

c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 deberá anotar Altura
E N
sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

Altura
d. Coordenadas UTM (Al final) E N
(m.s.n.m)
405 A.Tiene? D. Acción
B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad
CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada R M

a. Tuberías
a.1 Tubería de PVC 1 2 1 2
a.2 Tubería de F°G° 1 2 1 2
a.3 Tubería de HDPE 1 2 1 2
b. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2
c. Válvulas de aire 1 2 1 2
d. Válvulas de purga 1 2 1 2
e. Estructuras de la caja de reunión 1 2 1 2
f. Tapa sanitaria de la caja de reunión 1 2 1 2
g. Cámaras rompe presión 1 2 1 2
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro
h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2
h2. Tubo de rebose 1 2 1 2
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
h4. Dado de protección 1 2 1 2

C. RESERVORIO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).
VOLUMEN ÚTIL DE Altura
406 m3 407 Coordenadas UTM E N
RESERVORIO 1 (m.s.n.m)
DIÁMETRO DE TUBERÍAS Y VÁLVULAS R1
TIPO DE DIÁMETRO
TUBERÍAS Malo Regular Bueno
MATERIAL LONGITUD (metros) (pulgadas) DESCRIPCIÓN

408 Entrada 1 2 3

409 Salida 1 2 3

410 Desague 1 2 3
Rebose
411 1 2 3
412 A.Tiene? D. Acción
B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad DESCRIPCIÓN
ESTADO DE FUNCIONAMIENTO
SI NO Medida total afectada R M
a. Cerco de protección 1 2 1 2
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2
c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento 1 2 1 2
d. Estructura del reservorio 1 2 1 2
e. Interior de la estructura 1 2 1 2
f. Escalera dentro del reservorio 1 2 1 2
g. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2
h. Nivel estático 1 2 1 2
i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 1 2 1 2
j. Grifo de enjuague 1 2 1 2
k. Tubería de ventilación 1 2 1 2
l. Accesorios dentro del reservorio 1 2 1 2
m. Sistema de cloración 1 2 1 2
413 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION
a. Residuos sólidos (basura) 1 2
b. Excrementos y charcos de agua 1 2

2
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN
SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP SI NO
Tiene anexo N° ANEXOS
POBLADO 1 2

MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO
A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES, OTROS
(En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1).

400 ¿el sistema se encuentra completo? SI NO

401 Altura
Coordenadas UTM ZONA E N
(m.s.n.m)

402 A.Tiene? D. Acción

B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad
CARACTERÍSTICAS DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada R M

a. Lecho filtrante 1 2 1 2
2.Manantial de ladera concentrado/difuso 1. Manantial de fondo concentrado/difuso

b. Zanja de coronación 1 2 1 2
c. Caja de válvulas 1 2 1 2
c.1 Tapa sanitaria 1 2 1 2
c.2 Tubería de salida 1 2 1 2
c.3 Tubería de rebose 1 2 1 2
c.4 Tubería de limpia 1 2 1 2
c.5 Válvula en tubería de salida 1 2 1 2
c.6 Válvula en tubería de limpia 1 2 1 2
Dado de protección en salida de
d. 1 2 1 2
tubería de limpia y rebose
e. Cerco de protección 1 2 1 2
a. Lecho filtrante 1 2 1 2
b. Sello de protección 1 2 1 2
c. Zanja de coronación 1 2 1 2
d. Cámara húmeda 1 2 1 2
e. Tapa sanitaria de la cámara húmeda 1 2 1 2
f. Caja de válvulas 1 2 1 2
g. Tapa sanitaria (caja de válvulas) 1 2 1 2
h. Válvulas están operativas 1 2 1 2
i. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2
Dado de protección en salida de
j. 1 2 1 2
tubería de limpia y rebose
k. Cerco de protección 1 2 1 2
a. Zanja de coronación 1 2 1 2
b. Pozo recolector 1 2 1 2
c. Tuberías de ingreso 1 2 1 2
3. Galería filtrante

c.1 Canastilla de salida 1 2 1 2

c.2 Cono de rebose 1 2 1 2
c.3 Tubería de rebose 1 2 1 2
c.4 Tubería de salida 1 2 1 2
c.5 Válvula tubería de salida 1 2 1 2
Dado de protección en salida de
d. 1 2 1 2
tubería de limpia y rebose
e. Cerco de protección 1 2 1 2
ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento
403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de
1 2
minerales pesados

b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1 2