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Conduite à tenir devant un Nodule Pulmonaire Solitaire

OBJECTIFS POUR L’ENSEIGNEMENT

L'étudiant doit être capable de:


1. Citer les principales questions posées par la découverte d’un nodule pulmonaire
2. D’énoncer les éléments cliniques et radiologiques qui plaident en faveur de la nature maligne d’un nodule
pulmonaire
3. De citer et d’expliquer simplement les examens paracliniques qui peuvent être proposés dans la prise en charge
d’un nodule pulmonaire
4. De proposer une attitude pragmatique adaptée face à un nodule pulmonaire

POSITION DU PROBLEME
1. Il s’agit d’une pathologie fréquente (135 000 cas par ans aux USA) en constante augmentation (tabac).

2. La découverte d’un Nodule Pulmonaire Solitaire (NPS) est génératrice d’angoisse car l’arrière pensée est toujours
le cancer bronchique.

3. Ses étiologies sont multiples :

NPS malins (50 % des cas) : cancer bronchique primitif


carcinoïde
métastase unique
NPS bénins (50 % des cas) : infectieux (tuberculose, aspergillome, histoplasmose, etc …)
granulomateux (polyarthrite rhumatoïde, sarcoïdose,
Wegener)
tumeurs bénignes (hamartomes)
divers (anévrismes, séquestrations, atélectasies, infarctus)

TROIS QUESTIONS SE POSENT DANS L’ORDRE DEVANT UN NPS


1. S’agit-il vraiment d’un NPS ?
2. S’agit-il d’un cancer ?
3. Quelle attitude pragmatique peut-on proposer ?

I- S’agit-il vraiment d’un NPS ?


• S’agit-il vraiment d’un nodule ?
• Est-il pulmonaire ?
• Est-il solitaire ?
Voir ci-dessous la partie radiologique de ce cours (Pr J Rémy)

II- S’agit-il d’un cancer?


Trois types d’approches permettent de répondre à cette question :
a- l’approche de type Bayesienne qui sur des critères cliniques et radiologiques permet d’estimer la probabilité qu’un
NPS soit un cancer (pCa).
b- l’approche directe qui vise à s’assurer de la nature histologique d’un NPS : ponction transthoracique ou abord
chirurgical.
c- l’approche par imagerie « métabolique » : PET scan (cf. infra).

IIa- l’approche de type Bayesienne : estimation de pCa


Elle tient compte d’éléments cliniques et radiologiques qui sont chacun pondérés
Clinique : age, tabagisme, profession, ATCDts (néoplasique, tuberculose, embolie pulmonaire)
Radiologie : taille du nodule, histoire du nodule (radios antérieures), caractéristiques morphologiques du nodule
(bords lisses, contours nets, prise de contraste après injection)
L’estimation de la croissance d’un nodule est un élément fondamental. Les nodules malins ont un temps de doublement
compris entre 30 et 400 jours.
La mesure de cette croissance doit tenir compte de l’augmentation du volume (vol = 4/3 x π x r3) et non pas du
diamètre. Cette notion est importante car en pratique notre œil perçoit surtout l’augmentation arithmétique du diamètre.
Exemple : doublement de volume d’un nodule de 4 mm de diamètre (haut) et d’un nodule de 3 cm de diamètre (bas). Le
petit nodule semble avoir nettement moins grandi que le grand.

Année Universitaire 2004-2005 Pr Rémy & Marquette


IIb- abord direct du nodule (cf infra)
Au moyen d’une aiguille permettant des prélèvements cytologiques, ou mieux, histologiques. La ponction est guidée
par repérage TDM. Un petit décollement pleural est observé dans 20 à 40 % des cas, sans conséquence dommageable
(moins de 15 % de ces pneumothorax nécessitent un drainage.

Nodule de l’apex
gauche : ponction
transthoracique

Dans certains cas l’approche perendoscopique (fibroscopie bronchique) peut se concevoir quand le scanner met en
évidence une bronche de drainage

Le scanner permet de visualiser la


bronche de drainage de ce nodule
lobaire supérieur gauche ce qui
guidera les prélèvements
endoscopiques

IIc- tomographie à émission de positons (PET Scan)


Il s’agit d’une technique d’imagerie « métabolique » qui fait appel à des substrats tels que des acides aminés ou du
glucose. Le radionucléotide le plus couramment utilisé est le 18fluor desoxiglucose (18FDG). L’intérêt de la technique
réside dans l’accumulation préférentielle (mais non spécifique) du 18FDG dans les cellules tumorales. Ce
radionucléotide a obtenu en 1998 l’autorisation de mise sur le marché dans les indications suivantes :
ƒ diagnostic différentiel des masses pulmonaires
ƒ bilan d’extension des cancers bronchiques non à petites cellules, des lymphomes hodgkiniens ou non, des
mélanomes, des cancers colorectaux et des cancers du rhinopharynx
ƒ surveillance des lymphomes malins et recherche des masses résiduelles
La prochaine mise à disposition à grande échelle de la technique du PET-scan en France va probablement
considérablement modifier les modalités de prise en charge des nodules pulmonaires solitaires.

La mise en évidence d’une hyperfixation du 18FDG au PET-scan est suggestive de sa nature tumorale. Les faux négatifs
de la technique sont liés à la petite taille des lésions, le seuil de résolution des caméras TEP étant de l’ordre de 5 mm.
Certaines tumeurs à faible métabolisme peuvent ne pas générer d’hyperfixtion nette du 18FDG (carcinoïdes typiques et
carcinomes bronchiolo-alvéolaires). Les faux positifs sont rencontrés dans certaines lésions inflammatoires (nodules
rhumatoïdes, anthraco-silicose, sarcoïdose, aspergillose, tuberculome, histoplasmose)

Le recours au PET-scan seul, a une meilleure valeur prédictive que l’analyse Bayesienne (calcul des probabilités)
intégrant les éléments cliniques et morphologiques.

Année Universitaire 2004-2005 Pr Rémy & Marquette


H 64 ans nodule suspect lobaire inférieure
gauche, inaccessible en fibroscopie.
La tomographie à émission de positons
montre un hypermétabolisme pathologique
à ce niveau sans autre anomalie. Après
résection chirurgicale on confirmera qu’il
s’agissait d’un adénocarcinome pT1N0MO

III- Quelle attitude pragmatique peut-on proposer devant un Nodule Pulmonaire Solitaire ?

Il n’existe pas de standard d’approche des NPS à l’heure actuelle. En effet les algorithmes décisionnels et les études
coûts/efficacité n’ont jusqu’à présent pas intégré le rôle du PET-scan.
Cependant, si l’on tient compte des risques et bénéfices des techniques diagnostiques et thérapeutiques, on peut dégager
trois cas de figure pour la pratique :

- pCa forte et risque opératoire faible ⇒ abord chirurgical du NPS

- pCa forte et risque opératoire élevé ⇒ PET ⇒ négatif ⇒ surveillance


⇒ positif ⇒ ponction

- pCa faible ⇒ surveillance


ou
⇒ PET ⇒ négatif ⇒ surveillance
⇒ positif ⇒ ponction

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IMAGERIE DU NODULE PULMONAIRE SOLITAIRE
Le nodule pulmonaire solitaire se définit comme une opacité ronde et bien limitée, à bords nets, de moins de 2 cm de
diamètre. Au-delà, l'opacité porte le nom de "masse". Chaque élément de l'appellation "nodule pulmonaire solitaire"
doit être gardé en mémoire puisque chacun de ses termes sera abordé dans le diagnostic différentiel. En effet, pour
décrire un nodule pulmonaire solitaire, il faut qu'il y ait un nodule, qu'il siège dans le poumon et qu'il soit solitaire.

LE DIAGNOSTIC D'UN NODULE PULMONAIRE

30% des nodules pulmonaires sont méconnus lors de dépistages sur une radiographie pulmonaire. Ceci prouve que la
détection d'un nodule sur une radiographie est sujette à des erreurs par omission, donc par défaut, ou à des erreurs par
excès. Les deux erreurs les plus courantes consistent à méconnaître un nodule qui existe et qui sera découvert plusieurs
mois ou années après à l'occasion d'une symptomatologie ou de décrire un nodule qui n'existe pas.

Radio de thorax considérée comme normale chez un H de 56 ans présentant des hémoptysies,
c’est le scanner thoracique qui montre l’existence d’un nodule rétrocariaque

1- équation de détectabilité d'un nodule.

Cette équation est la suivante :

Détectabilité = Taille + contraste + netteté des bords


complexité de l'environnement

Cette équation signifie qu'un nodule pulmonaire est d'autant plus facile à découvrir qu'il est de grande taille,
qu'il se détache par contraste dans l'environnement aérique du poumon et que ses bords sont nets. Ceci sous-entend
qu'inversement, un nodule est de dépistage difficile lorsqu'il est de petite taille, lorsqu'il est de faible opacité ou lorsque
ses bords sont imprécis.
La complexité de l'environnement est représentée par toutes les opacités normales du thorax qui se projettent
sur un nodule et qui empêchent son identification. En se référant aux chiffres de densité obtenus en tomodensitométrie
thoracique, un nodule fait en moyenne 40 à 50 UH* alors que le poumon dans lequel il se situe fait environ -800 UH.
Cette énorme gradient d'atténuation explique la visibilité d'un nodule intrapulmonaire puisque le contraste naturel entre
nodule et air est très élevé. En revanche, ce contraste s'atténue si le nodule est environné par des vaisseaux pulmonaires
de même densité que lui. On peut donc en déduire qu'un nodule péri-hilaire est beaucoup plus difficile à découvrir
qu'un nodule périphérique.

D'une façon plus générale, les opacités normales correspondant à : - de l'os (côtes, rachis, clavicules) - de la
paroi (seins, mamelons, nodule cutané) - des vaisseaux pulmonaires, du médiastin, du cœur, des viscères abdominaux
faisant hernie dans la face diaphragmatique des poumons, représentent autant d'obstacles à la détection. Un nodule situé
dans ces parties du poumon reçoit le surnom de nodule "rétro" pour stigmatiser ces projections parasites.

* Unités Hounsfield

Année Universitaire 2004-2005 Pr Rémy & Marquette


2- diagnostic différentiel d'un nodule pulmonaire

D'autres opacités anormales du poumon peuvent être considérées à tort comme un nodule. Il s'agit d'opacités
pulmonaires non nodulaires par opposition à des opacités nodulaires non pulmonaires :

2-1- les opacités pulmonaires non nodulaires peuvent quelque fois être prises à tort pour des nodules : il s'agit par
exemple des opacités tubulées correspondant à une bronche pleine ou à un vaisseau pulmonaire normal ou pathologique
vu en coupes sur une seule radiographie de face ou de profil. La section d'une opacité tubulée est évidemment de forme
nodulaire sur une seule projection. C'est la raison pour laquelle l'affirmation d'un nodule pulmonaire doit toujours
comporter une radiographie du thorax de face et de profil. Des infiltrations ou condensations focales peuvent présenter
un pourtour suffisamment net pour que l'opacité simule un nodule. Il est parfois impossible de trancher entre une
infiltration de forme nodulaire et un nodule présentant des bords infiltrés.

La section d'une opacité tubulée est évidemment de forme nodulaire sur un seul plan de
projection. Un vaisseau pris en coupe horizontale, comme le fait le scanner thoracique
apparaît comme un nodule si on ne considère qu’une seule coupe
2-2- les opacités nodulaires non pulmonaires sont très nombreuses et constituent autant de pièges qu'il faut éviter. Les
principales d'entre elles seront décrites :
- pariétales, c'est le cas du mamelon, d'une tumeur cutanée, d'une calcification nodulaire sous cutanée, des calcifications
de cartilage chondrocostaux en particulier des premières côtes. Ces formations nodulaires non pulmonaires sont parmi
celles qui sont le plus souvent considérées à tort comme un nodule pulmonaire.

Les opacités
mammelonaires sont
aisées à reconnaître
mais peuvent en
imposer pour des
nodules sur la radio
de face

- pleurales : un processus expansif circonscrit de la grande cavité pleurale ou à fortiori des scissures telles qu'une petite
tumeur pleurale ou un épanchement enkysté interlobaire peuvent être confondues avec un nodule pulmonaire.

multiples opacités nodulaires


intrathoraciques
correspondant à des
épanchements enkystés dans
les scissures

- de multiples autres pièges peuvent être rencontrés à partir de topographie diaphragmatiques et médiastinales d'opacité.

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3- diagnostic du caractère isolé d'un nodule pulmonaire
La distinction entre nodule pulmonaire solitaire et nodules pulmonaires multiples est capitale puisque l'attitude
thérapeutique est différente. La radiographie pulmonaire est incapable de certifier le caractère solitaire d'un nodule.
L'examen de référence est la tomodensitométrie spiralée de tout le volume pulmonaire réalisé dans les règles
de l'art. Les progrès techniques constants de cet appareillage permettent d'acquérir tout le volume pulmonaire en une
seule apnée inspiratoire avec une dose d'irradiation de plus en plus faible. Des impératifs techniques rigoureux doivent
être observés : épaisseur des coupes, chevauchement des coupes, modalités d'injection de produit de contraste... etc.

Homme de 75 ans hospitalisé pour une


spondilodiscite à streptocoque: la radiographie
met en évidence un nodule pulmonaire
apparemment unique. Le scanner met en
évidence de multiples nodules. Le nodule
principal était un cancer épidermoïde. Les
autres nodules étaient des métastases septiques
streptococciques qui vont entièrement régresser
sous antibiothérapie

Seule une expertise des paramètres d'acquisitions, d'injection et de reconstruction permet de savoir s'il n'y a pas
de risque d'erreur d'interprétation tomodensitométrique lorsque cet examen affirme le caractère solitaire d'un nodule.

BILAN RADIOLOGIQUE D'UN NODULE PULMONAIRE SOLITAIRE


Une fois que la présence d'un nodule pulmonaire solitaire a été identifiée, il convient d'analyser ses caractères :
morphologie, contenu, bords, topographie.

1- morphologie du nodule :

1-1- le diamètre varie de 7 mm à 2 cm. En dessous de 7 mm, il s'agit d'un micronodule. Au-delà de 2 cm, il
s'agit d'une masse. Schématiquement, plus un nodule ou une masse sont volumineux, plus le risque de malignité est
élevé. Un nodule pulmonaire de diamètre égale ou supérieur à 3 cm a statistiquement plus de risque d'être malin qu'un
nodule de 1 cm de diamètre.
1-2- le contenu d'un NPS est déterminé par radiographie thoracique puis par tomodensitométrie. La
radiographie thoracique n'apporte qu'une seule information : la présence de calcifications. Selon l'équation de
détectabilité précédemment décrite, un micronodule de 3 à 5 mm de diamètre peut être radiographiquement décelable
parce qu'il est calcifié. C'est le cas du micronodule d'un complexe ganglio-pulmonaire calcifié séquellaire d'une primo-
infection tuberculeuse.

Sur l'examen tomodensitométrique, on peut rencontrer un nodule solide, kystique, graisseux, calcifié,
vasculaire, hypervasculaire, excavé :
• 1 nodule solide est aux environs de 40 à 50 UH.
• 1 nodule kystique est aux environs de 0 UH
• 1 nodule graisseux est aux environs de - 50 à - 80 UH
• 1 nodule vasculaire se rehausse entre 100 et 300 UH après injection de produit de contraste. Sans injection, son
contenu sanguin est confondu avec un nodule solide.

Nodule prenant massivement


le contraste che une jeune
femme porteuse d’une
maladie de Rendu- Osler.
L’angiographie confirme
qu’il s’agit bien d’un
anévrysme artérioveineux

• 1 nodule est hypervascularisé lorsqu'il se rehausse après injection de produit de contraste, plus souvent d'une façon
hétérogène qu'homogène. La chronologie de prise de contraste du nodule amène à le réétudier quelques minutes
après injection intraveineuse pour enregistrer sa prise de densité.
• 1 nodule calcifié est supérieur à 300 UH dans sa partie calcique.
• 1 nodule excavé contient de l'air.

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La précision des informations densitométriques est très dépendante des paramètres techniques d'acquisition,
d'injection et de reconstruction. Encore une fois, l'influence technique est déterminante dans la confiance que l'on doit
accorder aux descriptions TDM.

Il y a 5 types de calcifications nodulaires. Leur morphologie est évocatrice d'un diagnostic à la condition que le
nodule soit replacé dans son contexte clinique :
• une calcification nodulaire centrale est évocatrice d'un granulome.
• une calcification nodulaire excentrée est évocatrice d'un processus expansif refoulant en périphérie la calcification
d'un granulome.
• des calcifications curvilignes périphériques évoquent une lésion secondaire enkystée dans le poumon, par exemple,
un tuberculome.
• des calcifications en "pop-corn" ou en noyaux de leucocytes polynucléaires évoquent une mésenchymome ou un
foyer caséeux calcifié.
• la prise en masse calcique d'un nodule ne permet pas d'exclure un adénocarcinome ou un nodule métastatique bien
qu'elle soit le plus souvent séquellaire.

1-3- les bords d'un nodule sont ronds ou ovalaires ou polycycliques. Ils sont surtout réguliers, nets, ou infiltrés,
ou spiculaires. Les spiculations dites en "rayon de roue" ou "en pattes de crabe" à la périphérie d'un nodule
correspondent à plusieurs possibilités anatomopathologiques : désorientation concentrique des septums péri-lobulaires
épaissis par de la fibrose, ou de l'oedème ou une infiltration carcinomateuse.

nodule lobaire supérieur droit à contours nodule lobaire inférieur gauche à


irréguliers contours réguliers

2 - topographie du nodule

Cette topographie doit être extrêmement précise parce qu'elle va conditionner les voies d'abord qui permettent un
prélèvement histologique.
1. Par rapport aux poumons : la topographie doit être décrite au niveau des segments au mieux sinon au niveau des
lobes. L'examen radiographique du thorax peut commettre des erreurs topographiques. La précision ne peut donc
être obtenue que sur l'examen tomodensitométrique. Il doit repérer les scissures. Donc, en cas d'hésitation, des
coupes millimétriques doivent être acquises. Dans un segment, il faut décrire la topographie centrale péri-hilaire ou
périphérique sous-pleurale du nodule. En effet, plus un nodule est périphérique et plus il est accessible au palper
chirurgical au cours d'une thoracotomie exploratrice ou d'une thoracoscopie. Plus il est périphérique, plus il est
accessible à une ponction trans-thoracique.
2. Par rapport aux bronches : la précision de l'examen tomodensitométrique permet de visualiser les rapports
bronchiques d'un nodule jusqu'à des bronches de très petit diamètre : environ 2 mm. Il est donc possible de décrire
des rapports bronchiques qui peuvent orienter la vue ou les prélèvements au cours d'une endoscopie de première ou
de deuxième intention.Par rapport à la plèvre : la situation du nodule doit être décrite par rapport aux grandes
cavités pleurales et aux scissures.
3. Par rapport au médiastin : les rapports du nodule avec le médiastin doivent être précisés. En particulier lorsque le
nodule est suspect d'être malin, il peut envahir le médiastin par contiguïté.
4. Par rapport au diaphragme : mêmes remarques que pour le médiastin.
5. Par rapport aux vaisseaux : les connections vasculaires doivent être étudiées. En particulier, si le nodule est net,
rond ou polycyclique, non calcifié, son origine vasculaire doit être recherchée par injection intra-veineuse de
produit de contraste. Les nodules vasculaires sont des varices développées au dépens des veines pulmonaires ou
des anévrysmes artériels pulmonaires ou des anévrysmes artério-veineux pulmonaires.

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3 - Evolutivité du nodule
La description de l'évolutivité d'un nodule permet de préciser sa vitesse de croissance. Elle comporte deux
attitudes :
3-1- Examiner le dossier radiologique antérieur du patient s'il y en a. La comparaison des examens
radiologiques antérieurs et de l'examen le plus récent permet une appréciation rétrospective de l'évolution volumétrique
du nodule.

3-2- Dans certaines circonstances, on peut être amené à surveiller prospectivement l'évolution d'un nodule
pour mesurer sa vitesse de croissance. Elle s'exprime en temps de doublement du volume. La formule permettant de
connaître le volume d'un nodule à partir de son rayon est : V = 4/3 π R3. Cette formule est applicable sur les
radiographies pulmonaires de face et de profil. Une quantification plus précise du volume peut être obtenue sur deux
examens tomodensitométriques successifs à la condition que les paramètres d'acquisition soient rigoureusement les
mêmes. Schématiquement, le temps de doublement de volume d'un nodule pulmonaire solitaire malin est de 30 à 300
jours. Celui d'un nodule pulmonaire bénin est beaucoup plus long.
Au terme de ce bilan non invasif, associant les antécédents, les signes cliniques, les examens de laboratoire
habituels... etc., une attitude diagnostique et thérapeutique peut être adoptée.
Le plus souvent, le rassemblement de toutes ces informations ne permet pas d'obtenir le diagnostic. En
particulier, au terme du bilan tomodensitométrique, le nodule peut rester "indéterminé". C'est dans ce cas que peut se
discuter la nécessité d'une ponction trans-thoracique du nodule.

PONCTION TRANS-THORACIQUE D'UN NODULE PULMONAIRE SOLITAIRE

L'objectif d'une ponction trans-thoracique d'un nodule est d'obtenir des prélèvements cytologiques et histologiques.

1- Technique
Sauf exception ou circonstance particulière, un nodule pulmonaire doit être ponctionné sous contrôle
tomodensitométrique afin d'obtenir les meilleurs informations balistiques permettant d'orienter précisément le trajet de
l'aiguille. En effet, il faut éviter de ponctionner des vaisseaux pulmonaires et des scissures. Par ailleurs, lorsqu'un
nodule est hétérogène, l'aiguille de ponction doit être dirigée vers la partie charnue. Lorsqu'un nodule est excavé,
l'aiguille de ponction doit être dirigée vers la paroi de la cavité.

Nodule de l’apex
gauche : ponction
transthoracique

2- Contre-indications
- La fonction respiratoire doit être connue pour savoir si le patient peut supporter un pneumothorax post-ponction.
- Les tests de coagulation récents doivent être fournis pour savoir si la ponction involontaire d'un vaisseau dans la paroi
thoracique ou dans le poumon pourra assurer son hémostase spontané. Pour cette raison, un traitement anti-coagulant
doit être interrompu et la ponction ne peut être envisagée qu'après retour à la normale des tests de coagulation.
- Toux pendant la ponction : la toux, lorsque l'aiguille est en place, modifie les pressions endo-thoraciques et peut
provoquer le passage d'air dans un vaisseau donc une embolie gazeuse. La toux peut également fortement exagérer les
lésions traumatiques de la plèvre et du poumon dues à la présence de l'aiguille.

Année Universitaire 2004-2005 Pr Rémy & Marquette


- Une hypertension artérielle pulmonaire est une contre-indication à une ponction trans-thoracique parce qu'un régime
de pression trop élevée dans les vaisseaux exagère les risques entraînés par sa ponction involontaire.
- L'agitation du patient représente également une contre-indication puisqu'il lui sera demandé de rester immobile
pendant environ 30 à 45 minutes.

3- Complications
Deux complications doivent être connues : l'hémorragie et le pneumothorax.
L'hémorragie sur le lieu de ponction peut être suivie d'une hémoptysie généralement de très petite abondance.
Le pneumothorax survient selon les centres et selon les équipes dans 20 à 40 % des cas. Son apparition se situe
presque toujours dans les 12 heures qui suivent la ponction, d'où le délai de surveillance du patient. Ce n'est que dans
quelques pourcentages de cas que la pneumothorax post-ponction doit être drainé. Habituellement, le poumon revient
spontanément à la paroi.
L'embolie gazeuse, exceptionnelle, est un accident cérébral ou coronarien gravissime due à l'effraction d'une
veine pulmonaire et au passage de l'air alvéolaire dans la circulation systémique.
La douleur pendant la ponction est pratiquement toujours bien supportée par les patients. Elle est très modérée
et courte. Elle dépend de la qualité et de la simplicité du geste technique.

4- Résultats
Si le nodule pulmonaire est malin, la rentabilité diagnostique des prélèvements dépasse 90 %. Elle est faible si
le nodule est bénin. Un prélèvement négatif n'exclut pas le diagnostic de carcinome. Si le nodule est suspecté de cause
infectieuse, à côté des prélèvements cytologiques et histologiques, il peut être réalisé des prélèvements pour analyse
bactériologique, mycologique... etc.

5- Indications
Les indications sont mouvantes d'une équipe médico-chirurgicale à l'autre et ne peuvent être précisément
codifiées. Si elle est replacée dans la hiérarchie des techniques de prélèvements plus ou moins invasives destinées à
obtenir le diagnostic histologique, la ponction trans-thoracique peut être envisagée après échec des voies d'abord
endobronchiques moins invasives et avant les voies d'abord chirurgicales, plus invasives. Parmi elles, la
thoracoscopie, plus invasive que la ponction, assure l'avantage d'un prélèvement important et donc plus satisfaisant
pour l'étude anatomo-pathologique.

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