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HIPERTIROIDISMO

Enfermedad caracterizada por la segregación excesiva de hormonas tiroideas. Esto


se debe a que la glándula tiroides funciona con mayor intensidad de la normal. Estas
hormonas son importantes para regular el metabolismo de las células del cuerpo.

1. Etiologia: Zonas Endemicas En El Perú

Los trastornos tiroideos afectan a 200 millones de personas en todo el mundo y a


casi el 10% de la población peruana, siendo las mujeres las más afectadas.

Los trastornos tiroideos afectan a hombres y mujeres de cualquier edad, y pueden


aparecer por deficiencia de yodo, factores autoinmunes, tumores, defectos
genéticos y procesos inflamatorios. Quienes tienen mayor riesgo de padecer algún
tipo de trastorno tiroideo son: los adultos mayores, las gestantes y quienes tienen
antecedentes familiares con problemas tiroideos o enfermedad inmunológica como:
diabetes tipo 1 o vitíligo.

Cualquier agrandamiento de la glándula tiroides se denomina bocio. La tiroides es


una glándula endocrina, situada en el centro de la parte anterior e inferior del cuello.
Consta de dos lóbulos unidos por un istmo. En el adulto, cada lóbulo de la glándula
tiroides normal es más o menos del tamaño de un frijol grande. En áreas del mundo
o comunidades donde el bocio se presenta en forma esporádica, o donde los
trabajadores de la salud encuentran ocasionalmente pacientes con un aumento de
tamaño de la tiroides, probablemente la causa no se relaciona con la dieta del
individuo. El bocio esporádico puede, por ejemplo, deberse a un tumor o cáncer de
la tiroides. Sin embargo, si el bocio es común o endémico en una comunidad o
distrito, entonces la causa generalmente es nutricional.

-Prevalencia de bocio:

Este indicador ha sido utilizado en forma limitada. En 1996 se evaluó una


submuestra de localidades seleccionadas entre aquellas con elevada prevalencia
antes de la intervención. El estudio demostró que en 97% de las localidades de la
sierra y la selva más de 10% de la población escolar tenía bocio, definiéndolas como
endémicas.

-Sal yodada:

La producción anual de sal yodada sólo cubría el 57% de la demanda poblacional y


su comercialización se efectuaba mayormente en la costa; sólo 30,8 % de la sal a
nivel del mercado estaba adecuadamente yodada (≥15 mg I/kg de sal). En casi
todos los departamentos se consumía una alta proporción de sal no yodada.
2. Patogenia

Las causas más habituales de hipertiroidismo son: el bocio tóxico multinodular


(BMNT), la enfermedad de Graves (o bocio tóxico difuso) y el adenoma tóxico. En
áreas bociógenas con baja ingesta de yodo la causa más frecuente es el bocio
multinodular, mientras que en áreas con ingesta normal de yodo, lo es la
enfermedad de Graves. En las tres, el hipertiroidismo es consecuencia de un
aumento en la producción de hormonas tiroideas por parte de la glándula tiroides.

 La enfermedad de Graves es un proceso autoinmune caracterizado por la


presencia de anticuerpos frente al receptor de TSH (TSHRAb), los cuales
estimulan la síntesis y secreción de hormona tiroidea y el crecimiento de la
glándula. El bocio difuso aparece en el 90% de los enfermos. La presencia
de manifestaciones extratiroideas, como la oftalmopatía de Graves o el
mixedema pretibial (dermopatía infiltrativa localizada), junto con la presencia
de TSHR-Ab, dan la clave para el diagnóstico diferencial de otros bocios que
cursan con hipertiroidismo.
 El BMNT supone la fase final de la evolución en el tiempo de un bocio simple
o de un BMN no tóxico. El mecanismo por el cual se pasa de una situación
no tóxica a una tóxica no está claro, pero se piensa que puede estar en
relación con mutaciones celulares a nivel del receptor de TSH, liderando
estas células una expansión clonal con formación de nódulos funcionales
autónomos. Se caracteriza por la presencia de al menos dos nódulos
tiroideos que funcionan de forma autónoma y que producen un exceso de
hormonas tiroideas. También puede precipitarse una situación de
hipertiroidismo en un paciente con BMN no tóxico por la administración de
dosis altas de yodo (por ej., contrastes yodados).
 El adenoma tóxico supone la presencia de un único nódulo tiroideo con
funcionamiento autónomo y con una producción suficiente de hormonas
tiroideas como para inhibir la producción de TSH, dando lugar a una
supresión del lóbulo tiroideo contralateral.
-La tiroiditis, tanto aguda como subaguda, puede dar lugar a hipertiroidismo por
liberación de hormonas durante el proceso de destrucción de los folículos, pero esta
causa es mucho menos habitual en ancianos que en jóvenes.

-Los tumores hipofisarios productores de TSH, así como la resistencia de la hipófisis


a la hormona tiroidea, son extremadamente raras.

-La amiodarona puede producir hipertiroidismo por aumento de producción de


hormona tiroidea (hipertiroidismo por amiodarona tipo I, más frecuente en zonas con
deficiente aporte de yodo y en sujetos con enfermedad tiroidea previa) y por
destrucción de la glándula (hipertiroidismo por amiodarona tipo II). Otras causas
pueden ser la administración excesiva de hormona tiroidea de causa iatrogénica y
la tirotoxicosis facticia, que cabe sospechar en pacientes psiquiátricos.

3. Fisiopatologia

El hipotiroidismo es un trastorno que resulta de la insuficiente actividad hormonal


tiroidea que es necesaria para mantener las funciones metabólicas normales del
organismo. En esencia este trastorno puede ser producido por una afectación de la
propia glándula tiroidea, que constituirá un hipotiroidismo primario, o por alteración.

La tiroides participa en la producción de hormonas, especialmente tiroxina (T4) y


triyodotironina (T3). También puede producir (T3) inversa. Estas hormonas regulan
el metabolismo basal y afectan el crecimiento y grado de funcionalidad de otros
sistemas del organismo. El yodo es un componente esencial tanto para T3 como
para T4. La tiroides también sintetiza la hormona calcitonina que juega un papel
importante en la homeostasis del calcio. La tiroides es controlada por el hipotálamo
y la glándula pituitaria (o hipófisis).

La unidad básica de la tiroides es el folículo, que esta constituido por células


cuboidales que producen y rodean el coloide, cuyo componente fundamental es la
tiroglobulina, la molécula precursora de las hormonas. La síntesis hormonal esta
regulada enzimáticamente y precisa de un oligoelemento esencial, el yodo, que se
obtiene en la dieta en forma de yoduro. El yodo se almacena en el coloide y se une
con fragmentos de tiroglobulina para formar T3 o T4. Cuando la concentración de
yodo es superior a la ingesta requerida se inhibe la formación tanto T4 como de T3,
un fenómeno llamado el efecto Wolff Chaikoff. La liberación de hormonas está dada
por la concentración de T4 en sangre; cuando es baja en sangre se libera TSH, que
promueve la endocitosis del coloide, su digestión por enzimas lisosómicas y la
liberación de T4 y T3 a la circulación. Las hormonas circulan por la sangre unidas a
proteínas, de la cual la más importante es la globulina transportadora de tiroxina.

Las hormonas tiroideas tienen efectos sobre casi todos los tejidos del organismo.
Aumentan la termogénesis y el consumo de oxigeno, y son necesarias para la
síntesis de muchas proteínas; de ahí que sean esenciales en los periodos de
crecimiento y para la organogénesis del sistema nervioso central. También influyen
sobre el metabolismo de los hidratos de carbono y de loslípidos. La T4 se convierte
en T3 en los tejidos periféricos. La T4 constituye el 93% de las hormonas
metabólicamente activas, y la T3 el 7%.

La hormona estimulante de la tiroides (TSH) actúa sobre todos los procesos que
controlan la síntesis y liberación de la hormona tiroidea, también actúa aumentando
la celularidad y vascularización de la glándula. La TSH está regulada por la
concentración de hormona tiroidea libre en sangre periférica por un mecanismo de
retroalimentación negativa.

La secreción de TSH esta regulada básicamente por la retroalimentación negativa


que ejercen las hormonas tiroideas sobre la hipófisis, aunque también por factores
hipotalámicos como la TRH.

El exceso de hormonas tiroideas (HT) induce un aumento global del metabolismo,


con una elevación del gasto energético, de la producción de calor y consumo de
oxígeno. Aumenta la síntesis proteica, pero en conjunto predomina el catabolismo
sobre el anabolismo, por lo que se produce un balance nitrogenado negativo.
Además aumenta la sensibilidad de los tejidos a la acción de las catecolaminas,
probablemente debido a una potenciación de los receptores adrenérgicos.
Debido al efecto catabólico se produce adelgazamiento (poco notable en la
polifagia). La piel se hace fina, aumenta la caída del cabello, las uñas se vuelven
frágiles y tienden a separarse del lecho ungueal (uñas de Plummer).

El exceso de hormonas tiroideas produce un aumento de la motilidad intestinal por


lo que aumentan el número de evacuaciones. Se sobrecarga el aparato
cardiovascular debido al aumento de las necesidades tisulares de nutrientes de
oxígeno, a la necesidad de disipar el exceso de calor producido y la
hipersensibilidad cardíaca a las catecolaminas. Aumenta la frecuencia cardiaca y
pueden aparecer arritmias. En el sistema neuromuscular el exceso de hormonas
tiroideas se manifiesta con nerviosismo, irritabilidad, insomnio, trastornos mentales
que pueden oscilar desde la ansiedad al delirio, temblor fino distal, hiperreflexia y
debilidad de los músculos de la cintura.

A veces se produce disnea provocada por el consumo de oxígeno y por la ansiedad.


Debe diferenciarse de la disnea que puede provocar un bocio voluminoso al
estrechar la vía respiratoria.
4. Clasificacion

I. Hipertiroidismo( aumento de hormonas tiroideas endógenas):

a)Autoinmune: Enfermedad de graves

b) de origen tiroideo: nódulos tiroideos autónomos

c) Hipersecreción de TSH hipofisiaria: adenoma tiroideo

d) Tiroiditis

e) sobrecarga de yodo

f) tormenta tiroidea

2.Tirotoxicosis por ingesta de hormonas tiroideas: yatrógenico

3. Hipertiroxemia sin tirotoxicosis: resistencia generalizada a hormonas


tiroideas,inducida por fármacos.

5. Paciente Común En Hipertiroidismo

El hipertiroidismo puede padecerse por cualquier persona en cualquier etapa vital,


pero es en las mujeres adultas entre 30 y 40 años donde tiene su mayor incidencia
aunque, y con más frecuencia cada día, los malos hábitos han llevado a que ambos
trastornos de la glándula tiroides aumenten su incidencia dentro de los grupos de
jóvenes que han hecho del consumo de alcohol y tabaco una norma. En raros casos,
los recién nacidos de madres que padecen la enfermedad de Graves-Basedow
padecen temporalmente de hipertiroidismo, debido al traspaso de los anticuerpos a
través de la placenta.

Es más frecuente la enfermedad tiroidea en la mujer que en el hombre porque es


característico de la mujer presentar variaciones hormonales en las concentraciones
de estrógenos durante toda su vida y que éstas la hacen más susceptible a
modificaciones en su respuesta inmunológica; además existe un contribuyente de
vulnerabilidad genética a patología tiroidea.

Si su médico sospecha que usted tiene hipertiroidismo, hacer el diagnóstico


generalmente es fácil. Un simple examen físico generalmente detectará una
glándula tiroidea grande y un pulso rápido. El médico también buscará piel húmeda
y suave y temblor de los dedos.

No es de sorprender que los síntomas de hipertiroidismo sean nerviosismo,


irritabilidad, aumento de la sudoración, palpitaciones, temblor de las manos,
ansiedad, dificultad para dormir, adelgazamiento de la piel, cabello fino y
quebradizo, y debilidad muscular – especialmente en los brazos y muslos. Usted
podrá tener defecación más frecuente, pero la diarrea es poco común. Puede perder
peso a pesar de tener un buen apetito y, en el caso de las mujeres, el flujo menstrual
puede hacerse más ligero y los periodos menstruales ocurrir con menos frecuencia.

Los problemas comunes del hipertiroidismo y sus síntomas

 El insomnio
 El aumento de la irritabilidad
 La pérdida de peso
 El nerviosismo
 La sensibilidad al calor
 El aumento de la transpiración
 El pulso rápido
 El adelgazamiento y el calentamiento de la piel
 La debilidad muscular y los temblores de las manos
 La diarrea o los movimientos sueltos
 La glándula tiroides aumentada
 El cuello hinchado
6. Manifestaciones Clínicas

Los signos y los síntomas abarcan las características comunes a cualquier causa
de tirotoxicosis y las específicas de la enfermedad de Graves. La presentación
clínica depende de la gravedad de la tirotoxicosis, la duración de la enfermedad, la
predisposición individual al exceso de hormona tiroidea y la edad del paciente.

En el anciano, las manifestaciones de la tirotoxicosis pueden ser sutiles o estar


enmascaradas y los síntomas principales son fatiga y pérdida de peso, que
conforman la llamada tirotoxicosis apática. La tirotoxicosis puede causar una
pérdida inexplicada de peso, a pesar del aumento en el apetito por el incremento de
la tasa metabólica. No obstante, 5% de los pacientes sube de peso por la mayor
ingestión de alimentos.

 Otras características destacadas son hiperactividad, nerviosismo e


irritabilidad, que a la larga provocan en algunos pacientes una sensación de
fatiga fácil. El insomnio y la alteración de la capacidad de concentración son
frecuentes; la tirotoxicosis apática puede confundirse con depresión en el
anciano. Un hallazgo muy frecuente es temblor fino, que es más fácil de
detectar cuando se pide al paciente que extienda los dedos y coloque las
puntas sobre la palma de la mano del explorador. Las manifestaciones
neurológicas habituales de este trastorno consisten en hiperreflexia, atrofia
muscular y miopatía proximal sin fasciculaciones. La corea no es una
característica frecuente. En ocasiones, la tirotoxicosis se relaciona con una
forma de parálisis periódica hipopotasémica; este trastorno es especialmente
común en los varones asiáticos con tirotoxicosis, sin embargo, también
ocurre en otros grupos étnicos.
 La manifestación cardiovascular más frecuente es la taquicardia sinusal, a
menudo acompañada de palpitaciones; en ocasiones se debe a taquicardia
supraventricular. El alto gasto cardiaco produce pulso saltón, aumento de la
presión diferencial y soplo sistólico aórtico y puede empeorar la angina y la
insuficiencia cardiaca en el anciano o en los pacientes con cardiopatía
preexistente. La fibrilación auricular es más frecuente en los pacientes
mayores de 50 años. El tratamiento del estado tirotóxico sólo convierte la
fibrilación auricular en ritmo sinusal en cerca de la mitad de los enfermos, lo
que indica que en el resto existe un problema cardiaco subyacente.
 La piel suele estar caliente y húmeda y el paciente se queja de diaforesis e
intolerancia al calor, en especial durante las épocas calurosas. También
puede haber eritema palmar, onicólisis y con menor frecuencia, prurito,
urticaria e hiperpigmentación difusa. La textura del pelo se vuelve fi na y en
40% de los pacientes aparece alopecia difusa que persiste meses después
de restaurado el eutiroidismo.
 Se reduce el tiempo de tránsito gastrointestinal, con lo que aumenta la
frecuencia de la defecación, a menudo con diarrea y en ocasiones con
esteatorrea leve.
 Es frecuente que las mujeres presenten oligomenorrea o amenorrea; en los
varones puede existir un deterioro de la función sexual y, rara vez,
ginecomastia.
 El efecto directo de las hormonas tiroideas sobre la reabsorción ósea provoca
osteopenia en la tirotoxicosis prolongada. En 20% de los pacientes aparece
hipercalcemia leve, sin embargo la hipercalciuria es más común. También
existe un pequeño aumento de fracturas en pacientes con antecedentes de
tirotoxicosis. En la enfermedad de Graves a menudo existe un aumento de
tamaño difuso de la tiroides a dos o tres veces su tamaño normal. La
consistencia es firme, pero menos que en el bocio multinodular. Puede haber
frémito o soplo por el aumento de la vascularización de la glándula y a la
circulación hiperdinámica.
 La retracción palpebral, que causa “mirada de asombro”, puede aparecer en
cualquier forma de tirotoxicosis y es consecuencia de la hiperactividad
simpática. No obstante, la enfermedad de Graves se acompaña de signos
oculares específicos que conforman la oftalmopatía de Graves. Este
trastorno también recibe el nombre de oftalmopatía tiroidea, ya que en 10%
de los pacientes ocurre en ausencia de enfermedad de Graves. La mayoría
de quienes la padecen tiene hipotiroidismo autoinmunitario o anticuerpos
antitiroideos. El inicio de la oftalmopatía de Graves en 75% de los pacientes
tiene lugar en el año anterior o siguiente al diagnóstico de tirotoxicosis, pero
a veces puede producirse varios años antes o después de la tirotoxicosis
(oftalmopatía eutiroidea). Algunos pacientes con enfermedad de Graves
tienen pocos signos clínicos de oftalmopatía.
 La manifestación más grave de este trastorno es la compresión del nervio
óptico en el vértice orbitario, que produce edema de papila, defectos del
campo periférico y si no recibe tratamiento, pérdida permanente de la visión.
Se han utilizado muchos sistemas de puntuación para cuantificar el alcance
y la actividad de los cambios orbitarios de la enfermedad de Graves. El
siguiente esquema, conocido en inglés como NO SPECS, incluye las
distintas clases de cambios oculares:

0 = Sin signos ni síntomas.

1 = Sólo signos (retracción palpebral), sin síntomas.

2 = Afección de los tejidos blandos (edema periorbitario).

3 = Proptosis (>22 mm).

4 = Afección de los músculos extraoculares (diplopía).

5 = Afección corneal.

6 = Pérdida de visión.

La dermopatía tiroidea aparece en menos de 5% de los pacientes con enfermedad


de Graves casi siempre en presencia de oftalmopatía moderada o grave. Aunque
es más frecuente en las caras anterior y laterales de la pierna (de ahí la
denominación mixedema pretibial), las alteraciones cutáneas pueden tener otras
localizaciones, en especial después de un traumatismo. La lesión típica es una placa
inflamada no indurada de color rosado o violáceo y aspecto de “piel de naranja”. La
afección puede ser nodular y en casos raros, el trastorno puede extenderse por toda
la pierna y el pie, imitando la elefantiasis.
HIPOTIROIDISMO
El hipotiroidismo es consecuencia de un déficit de la hormona tiroidea por alteración
del tiroides (hipotiroidismo primario), o por causas hipofisarias (hipotiroidismo
secundario), o hipotalámicas (hipotiroidismo terciario).

1. Etiología

Se han hecho varias clasificaciones del hipotiroidismo, por ejemplo atendiendo a la


presencia o ausencia de bocio, si es congénito o adquirido, pero en todo caso es
obvio que las diversas causas de hipotiroidismo están muy relacionadas con
factores ambientales como el yodo de la dieta, bociógenos, genética de la población,
etc. Teniendo en cuenta que el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides es el responsable
de mantener una función hormonal tiroidea adecuada, parece lógico establecer una
clasificación etiológica según la alteración se produzca en la propia glándula tiroidea
(hipotiroidismo primario), a nivel hipofisario (hipotiroidismo secundario),
hipotalámico (hipotiroidismo terciario), o también en los tejidos diana periféricos.

Hipotiroidismo primario

Déficit de yodo. Disgenesia tiroidea

El déficit endémico de yodo es la causa más frecuente de hipotiroidismo congénito,


agenesia o disgenesia tiroidea y defectuosa síntesis hormonal. La disgenesia
tiroidea se asocia con mutaciones en los genes PAX8 y factores de transcripción
tiroidea. Se han descrito mutaciones génicas que afectan a los factores de
transcripción que necesita la diferenciación de la TSH hipofisaria.

Tiroiditis autoinmune

Anticuerpos bloqueadores antirreceptor de TSH atraviesan la placenta de una


madre con tiroiditis crónica autoinmune y pueden inducir agenesia tiroidea en el
embrión, aunque lo más frecuente es que sólo cause un hipotiroidismo transitorio.

La tiroiditis crónica autoinmune (TCA) es la causa más frecuente de hipotiroidismo


adquirido; existe una variante con bocio conocida como tiroiditis de Hashimoto, que
se caracteriza por infiltración linfocítica masiva del tiroides y algún grado de fibrosis;
el bocio suele ser difuso, aunque no es infrecuente la presencia de un bocio
multinodular. Existe una variante atrófica con predominio de la fibrosis, aunque
también existe infiltración linfocítica; es más frecuente que la variante con bocio. La
TCA puede presentarse con normofunción tiroidea e incluso muchas veces existe
una fase transitoria de hipertiroidismo, que se ha denominado “hashitoxicosis”.

Factores genéticos y ambientales tienen importancia en el desarrollo de la


enfermedad, que tiene una alta incidencia familiar y es mucho más frecuente en las
mujeres. Parece existir una base poligénica, estando ligado el trastorno a varios
locis genéticos en las familias afectas. La TCA es más frecuente en áreas
geográficas de mayor ingesta de yodo, que se cree puede aumentar la antigenicidad
de la tiroglobulina.

La determinación de autoanticuerpos tiroideos circulantes confirma el diagnóstico


de TCA; los antimicrosomales o antiperoxidasa tiroidea (TPO) están presentes
hasta en el 95% de los casos, mientras que los anticuerpos antitiroglobulina sólo en
un 60%; la presencia de anticuerpos TPO se asocia con mucha mayor frecuencia
con un aumento significativo de la TSH sérica.

La TCA puede estar presente en el seno de los síndromes de deficiencia


poliglandular autoinmune, con hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal y
candidiasis mucocutánea en el tipo 1, y en el tipo 2 que incluye insuficiencia
suprarrenal, diabetes tipo 1 e insuficiencia ovárica primaria, pero además la TCA
puede asociarse con otros trastornos autoinmunes no endocrinos, como por
ejemplo vitíligo, gastritis atrófica y anemia perniciosa

La tiroiditis silente o no-dolorosa y la tiroiditis postparto son variantes de la TCA y


se caracterizan por un episodio autoinmune intenso pero transitorio, que coincide
con la presentación clínica a veces de un episodio reversible de hipertiroidismo
seguido por hipotiroidismo; suelen cursar con títulos elevados de anticuerpos TPO.
Las mujeres con tiroiditis postparto pueden tener episodios recurrentes en futuros
embarazos y en un 25% de casos puede darse hipotiroidismo permanente.
Tiroiditis subaguda

El hipotiroidismo puede existir también en la fase tardía de una tiroiditis subaguda,


generalmente transitoria (ver “Tiroiditis” en esta monografía), y puede ser
consecuencia de una tiroidectomía, tratamiento con I-131, radioterapia externa o
por procesos infiltrativos.

Ablación tiroidea

La tiroidectomía total produce hipotiroidismo franco en un mes, la tiroidectomía


subtotal en un 40%, en la cirugía por nódulo tóxico la incidencia de hipotiroidismo
no sobrepasa el 15%, en todo caso es importante señalar que a veces se produce
hipotiroidismo inmediatamente después de la cirugía y muchos de ellos no son
permanentes, regresando a normofunción tiroidea en unos 6 meses. El
hipotiroidismo por I-131, utilizado en el tratamiento de la enfermedad de Graves,
tiene una incidencia alta que puede llegar hasta el 70% (según dosis administrada);
en el tratamiento del nódulo tóxico es menor del 10%. La radioterapia externa de
cabeza y cuello por distintos tumores malignos tiene riesgo de desarrollar
hipotiroidismo (25-50%). El hipotiroidismo puede ser también inducido por procesos
infiltrativos de la glándula como amiloidosis, linfomas, cistinosis o por hierro en
casos de hemocromatosis.

Defectos en la biosíntesis de hormonas tiroideas

Algunos hipotiroidismos están en relación con defectos en la biosíntesis de


hormonas tiroideas, existen defectos congénitos que incluyen alteración del
transporte de yodo, defecto de peroxidasa que impiden la organificación del yodo y
su incorporación a la tiroglobulina, alteración del acoplamiento de las tirosinas
yodadas a T3 o T4, ausencia o déficit de la deyodinasa de las yodotironinas y el
yodo no se puede conservar en la glándula, y por último sobreproducción de
proteínas yodadas anómalas que son inactivas5 . El hipotiroidismo puede estar
inducido por fármacos, por ejemplo los antitiroideos, el litio interfiere con la liberación
de la T4 con aumento transitorio de la TSH y con posibilidad de producir
hipotiroidismo permanente si existe una TCA previa, el interferón- puede activar la
autoinmunidad tiroidea produciendo hipo o hipertiroidismo que suele remitir al
suprimir el fármaco, la amiodarona antiarrítmica que contiene gran cantidad de yodo
puede inducir hipo o hipertiroidismo.

Debe tenerse en cuenta también el papel de distintos bociógenos naturales como


los flavinoides, el resorcinol, los grelos y otros bociógenos sintéticos.

El exceso de yodo inhibe su organificación (efecto WolfChaikoff). Normalmente la


glándula escapa de este defecto inhibiendo el transporte de yodo, pero si existe
tiroidopatía subyacente falla el fenómeno de escape y se produce hipotiroidismo. El
exceso de yodo puede estar contenido en la dieta o en medicaciones como el
yoduro potásico, vitaminas, antisépticos tópicos, gargarismos con yodo-povidona,
contrastes radiográficos y la referida amiodarona, que induce mayor tasa de
hipotiroidismo en las áreas con más ingesta yodada.

Hipotiroidismo central

Existe un hipotiroidismo secundario por déficit de TSH hipofisaria y un hipotiroidismo


terciario o hipotalámico por déficit de la hormona liberadora de TSH (TRH). Algunos
autores prefieren utilizar el término de hipotiroidismo central para englobar a los
hipotiroidismos hipotálamo-hipofisarios porque a veces las alteraciones se dan en
ambas localizaciones, por otra parte la prueba de estímulo de TSH con TRH no es
nada definitiva para aclarar el lugar de la lesión (véase la Actualización “Patología
tiroidea. Clasificación. Evaluación de la función tiroidea. Anticuepos antitiroideos.
Tiroglobulina. Imagen en tiroides: ultrasonografía, gammagrafía, TAC y PET.
Punción-aspiración de tiroides” en esta Unidad Temática).

El hipotiroidismo central puede ser congénito en relación con hipoplasia hipofisaria,


displasia basal septo-óptica, encefalocele o quiste de la bolsa de Rathke.

Pueden darse también, aunque es raro, defectos funcionales en la biosíntesis y


liberación de la TSH en relación con mutaciones en genes que modifican los
receptores de TRH, beta-TSH o del Pit-1, que es un factor de transcripción
hipofisario específico de las células somatotropas, lactotropas y tirotropas.
Fármacos como la dopamina y los glucocorticoides pueden inhibir directamente la
TSH hipofisaria; también cuando se suprime un tratamiento con T4 puede
encontrarse una inhibición funcional transitoria de la TSH.

Tumores como el adenoma hipofisario, craneofaringiomas, meningiomas,


disgerminomas, gliomas o metástasis en el área hipotalámica pueden causar
hipotiroidismo, que también se puede dar postcirugía o radioterapia de tumores
hipofisarios o cerebrales. En traumatismos craneoencefálicos a veces se encuentra
también déficit de TSH.

Causas vasculares como es la necrosis isquémica hipofisaria postparto,


hemorragias, aneurisma de la carótida interna y procesos infecciosos, abscesos,
tuberculosis, sífilis, toxoplasmosis o infiltrativos como las sarcoidosis, histiocitosis y
hemocromatosis pueden originar hipotiroidismo central. La hipofisitis linfocítica
crónica es una enfermedad autoinmune que puede asociarse en el seno de un
síndrome poliglandular autoinmune y ocurrir en mujeres durante el embarazo o
postparto, originando hipopituitarismo y una imagen que se parece a un adenoma
hipofisario.

2. Patogenia

El hipotiroidismo se caracteriza por niveles séricos anormalmente bajos de T4 y T3.


Los niveles de tiroxina libre siempre son bajos. El nivel sérico de TSH está elevado
en el hipotiroidismo (excepto en casos de enfermedad hipofisiaria o hipotalámica).
La prueba de TSH es la más sensible para el hipotiroidismo inicial y, en el
hipotiroidismo franco, se encuentran elevaciones notables de TSH sérica (>20
mU/L). En individuos eutiroideos con niveles séricos normal de T4 y T3 pueden
encontrarse elevaciones modestas de TSH (5-20 mU/L), lo cual indica alteración en
la reserva tiroidea e hipotiroidismo incipiente. En pacientes con hipotiroidsismo
primario (insuficiencia del órgano terminal), el pico nocturno de TSH está intacto. En
pacientes con hipotiroidismo central (hipofisiario o hipotalámico), el nivel sérico de
TSH es bajo y el pico nocturno normal de TSH está ausente.
En el hipotiroidismo que es resultado de insuficiencia de la tiroides, la administración
de TRH produce una rápida elevación en el nivel de TSH, cuya magnitud es
proporcional al nivel sérico basal de TSH. La respuesta hipernormal es causada por
ausencia de inhibición en la retroalimentación de T4 y T3. No obstante, la prueba
de TRH por lo general no se realiza en pacientes con hipotiroidismo primario debido
a que la elevación en el nivel sérico basal de TSH basta para hacer el diagnóstico.
La prueba puede resultar útil en pacientes con datos clínicos de hipotiroidismo, pero
con nivel sérico de TSH inesperadamente bajo, a fin de establecer un origen central
(hipofisiario o hipotalámico). La enfermedad de la hipófisis se sugiere por la
incapacidad de la TSH para elevarse después de administrar TRH; la enfermedad
hipotalámica se sugiere por una demora en la respuesta de la TSH (60-120 min en
lugar de 15-30 min) con un aumento normal.

3. Fisiopatología de la enfermedad

En el estadio inicial del hipotiroidismo primario se produce una ligera disminución


de la secreción de tiroxina (T4) que induce un aumento de la TSH. Esta situación
conlleva una mínima disminución de la tiroxina libre (T4L), aun dentro de los límites
de referencia, pero con aumento progresivo de la TSH, situación que se conoce
como hipotiroidismo subclínico. El aumento de TSH produce preferentemente un
aumento de la secreción tiroidea de triyodotironina (T3) y aumento también de la
deyodinación de la T4 a T3. En definitiva, ocurre una relativa hiperproducción de T3
respecto a T4, que disminuye el efecto del déficit de hormonas tiroideas en los
tejidos periféricos, lo que explicaría por qué en ocasiones encontramos T3 libre
(T3L) en los límites altos. En estadios posteriores se produce disminución de la T4
y también de la T3 con persistente aumento de la TSH. En general estos fenómenos
ocurren de forma paulatina desde el estadio inicial de hipotiroidismo subclínico hasta
el hipotiroidismo grave, que podría culminar en el coma mixedematoso, situación
más grave y poco frecuente del trastorno. El hipotiroidismo primario es más
frecuente en regiones con déficit de yodo, pero también se da en áreas ricas en
yodo; es mucho más frecuente en la mujer y aumenta con la edad, la mayoría de
los diagnósticos se producen en la sexta década, siendo la causa más frecuente la
tiroiditis crónica autoinmune.

En el hipotiroidismo existe un fallo en los efectos de la T4 sobre la calorigénesis y


consumo de oxígeno en muchos tejidos, además de otros efectos órgano-
específicos. El déficit de T3 a nivel genómico induce cambios bioquímicos
hormonales y del transporte iónico en los tejidos diana, en los cuales existen tres
específicas deyodinasas que convierten la T4 en T3. Se cree que muchas de las
típicas acciones de las hormonas tiroideas están mediadas genómicamente por la
unión de la T3 a los receptores nucleares de esta hormona. Algunos hechos clínicos
del hipotiroidismo se relacionan con las alteraciones a nivel molecular, por ejemplo
la talla baja de los niños prepuberales por falta de estímulo del gen de la hormona
del crecimiento (GH), o la hipercolesterolemia por defecto en la expresión del gen
del receptor de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) hepáticas, pero es verdad
que otros hechos clínicos del hipotiroidismo no han podido ser relacionados con
alteraciones genómicas.

4. En quién sospechar Hipotiroidismo. Clasificación

Existen pocas enfermedades en la práctica clínica con tal variedad de síntomas y


signos como las que encontramos en el hipotiroidismo. Si bien es cierto existen
síntomas y signos clásicos, muchas veces estos no se presentan en su totalidad o
pueden ser minimizados por algún cortejo sintomático no clásico y algunas veces
estos hallazgos poco habituales son los que pueden dominar el cuadro clínico.

Las hormonas tiroideas regulan funciones fisiológicas claves en casi todos los
órganos de nuestro cuerpo, de ahí el gran abanico de hallazgos semiológicos que
encontramos en el paciente. Sin embargo, los síntomas del hipotiroidismo son
inespecíficos, quiere decir que no son propios de esta enfermedad, pero la
presencia de ellos nos obliga siempre a sospechar y evaluar esta posibilidad, más
aún si el paciente presentase bocio y/o antecedentes personales o familiares de
autoinmunidad.
Durante la niñez y la adolescencia el hipotiroidismo puede ser asociado a
fenómenos autoinmunes, siendo la tiroiditis de Hashimoto el cuadro más
importante, pero algunas veces pueden observarse casos de tiroides ectópica o de
dishormonogénesis de presentación clínica tardía. El hipotiroidismo en esta etapa
se manifi esta clásicamente por detención del crecimiento, asociado a incremento
de peso y disminución del rendimiento escolar, pudiendo incluso en casos aislados
asociarse a trastornos puberales (pubertad precoz o tardía). Estos últimos se
presentan infrecuentemente y generalmente cursan con manifestaciones clínicas
severas de hipotiroidismo y niveles altos de TSH, los cuales pueden interactuar con
la GnRH hipotalámica (hormona liberadora de gonadotropinas).

Otra manifestación clínica que puede dominar el cuadro de hipotiroidismo en las


adolescentes es la presencia de androgenización. Ello se puede producir debido a
que la disminución de las hormonas tiroideas alteran los niveles séricos de las
hormonas trasportadoras de hormonas sexuales y la relación
estrógeno/testosterona puede modificarse a favor de este último, con lo cual el
hipotiroidismo puede asociarse a un síndrome de ovarios poliquísticos que se
resuelve o atenúa con el reemplazo hormonal.

En la adultez es donde se experimenta un gran espectro de síntomas y signos que


pueden ser leves a exquisitamente intensos, y dado que la disminución de las
hormonas tiroideas afecta a casi todos los órganos de la economía, la semiología
puede ser muy variada.

En este periodo la tiroiditis autoinmune o de Hashimoto predomina sobre las demás


causas de hipotiroidismo y, lo podemos sospechar, cuando el paciente presenta un
bocio difuso o de carácter multinodular, de consistencia firme y de superficie
irregular, siendo característico la presencia de anticuerpos antitiroideos positivos,
siendo el más importante el antiperoxidasa. Cuando se realiza la biopsia aspiración
con aguja fina, ésta puede revelar abundantes linfocitos con presencia de células
oxifílicas o de Azkanazy.

En algunos raros casos la tiroiditis de Hashimoto puede asociarse a dolor intenso


en la región tiroidea, lo cual debe obligar a diferenciarse con la tiroiditis de
D´Quervain

La sospecha clínica del hipotiroidismo puede ser muy sencilla, pero en muchos
casos esto no es así, teniendo en cuenta además la falta de especificidad de los
síntomas y signos del trastorno. La edad es uno de los factores que influye en la
clínica, de tal forma que las personas mayores suelen tener menos síntomas que
los jóvenes, en los que puede predominar más el aumento de peso, calambres
musculares, parestesias; también se ha referido que los fumadores tienen más
intensas manifestaciones clínicas. Es evidente en el momento actual que la
determinación de TSH sérica es la mejor prueba para el diagnóstico del
hipotiroidismo.

Si la TSH es normal el paciente debe ser eutiroideo, aunque cabría la rara


posibilidad de que se tratara de un hipotiroidismo central, pero es habitual que
existan otros datos clínicos que hagan sospechar alteración hipotálamo-hipofisaria.
La asociación de TSH elevada con T4L baja es diagnóstico de hipotiroidismo
primario, en ocasiones TSH elevada se puede combinar con una T4L normal,
situación que corresponde a hipotiroidismo subclínico que comentaremos
posteriormente. TSH normal o baja combinada con T4L baja puede corresponder a
hipotiroidismo central, aunque en disyuntiva podría ser una situación de
hipotiroidismo después de un tratamiento reciente por hipertiroidismo e incluso
tratarse de una enfermedad no tiroidea. TSH normal o alta con T4L elevada podría
indicar una situación de resistencia a las hormonas tiroideas, sin olvidar que este
mismo patrón bioquímico puede deberse a hipertiroidismo por un tumor hipofisario
productor de TSH (TSH-oma). Si el paciente está tomando T4 y existen dudas sobre
su indicación, debería retirarse la medicación durante 6 semanas y realizar entonces
TSH y T4L; si son normales se trata de un paciente normotiroideo. Se necesita
suprimir la medicación 6 semanas ya que la vida media de la T4 es de una semana
y se precisa una recuperación de la hipófisis tras un tiempo de supresión por la T4
administrada. No olvidemos que la historia clínica y la exploración pueden aportar
datos importantes al diagnóstico, por ejemplo en relación con posible
hipopituitarismo, la presencia o no de bocio y características de este, o datos
clínicos que sugieren una tiroiditis subaguda o postparto. Según los casos puede
ser muy útil la determinación de los anticuerpos antitiroideos TPO que confirmaría
la existencia de una TCA. Conviene insistir que en la práctica clínica se dan casos
de enfermedades graves no-tiroideas que pueden producir supresión de la TSH,
hecho que también puede ocurrir en pacientes graves que están en tratamiento con
glucocorticoides, dopamina, dobutamina, fenitoína, carbamazepina; por otra parte
algunos enfermos pueden mostrar aumentos de la TSH en fase de recuperación de
una enfermedad grave.
CLASIFICACIÓN

Hipotiroidismo congénito

Ocurre alrededor de 1 de cada 4000 nacimientos; las niñas lo presentan cerca de


dos veces más que los varones. Un 85% de los pacientes tiene una distribución
esporádica pero 15% es hereditario.

La causa más común es la disgenesia tiroidea en la que el hipofuncionamiento del


tejido tiroideo es más común que la hipoplasia o aplasia de la tiroides. Aunque en
gran medida se desconoce la patogenia, se ha descrito que algunos casos son
resultado de mutaciones en los factores de transcripción PAX-8 Y TTF-2. Los
problemas más comunes son errores innatos en la síntesis de tiroxina (T4). Se han
descrito mutaciones en los genes que codifican el transportador de yoduro de sodio,
peroxidasa tiroidea (TPO) y tiroglobulina. Otros casos son producto de las
mutaciones de pérdida de función en el receptor de TSH. Una forma transitoria de
hipotiroidismo congénito familiar es causada por transmisión transplacentaria del
anticuerpo bloqueador del receptor de TSH.
Hipotiroidismo central

Se caracteriza por secreción insuficiente de TSH en presencia de bajos niveles de


hormonas tiroideas. Su causa son enfermedades de la hipófisis o del hipotálamo
que provocan secreción disminuida o anormal de TSH.

Se han identificado mutaciones en los genes del receptor de TRH en los factores
transcripcionales Pit-1 y PROP1, y en la subunidad beta de TSH. El hipotiroidismo
hipofisario (“secundario”) se caracteriza por una disminución en el número de
tirotropos funcionales de la glándula hipófisis.

El hipotiroidismo hipotalámico (terciario) se caracteriza por concentraciones


normales o a veces aumentada de TSH, pero anormalidades cualitativas en la TSH
secretada, esto causa que la TSH carezca de actividad biológica y que exhiba un
enlace deficiente con su receptor, esto puede revertirse con la administración de
TSH.

Por último, una variedad de fármacos, incluyendo los medicamentos antitiroideos


de tioamida, propiltiouracilo y metimazol pueden causar hipotiroidismo. Las
tioaminas inhiben la peroxidasa tiroidea y bloquean la síntesis de hormona tiroidea.
El propiltiouracilo bloquea la conversión periférica de T4 a T3. La desyodación de
los compuestos como la amiodarona, que libera grandes cantidades de yoduro,
también puede causar hipotiroidismo por bloqueo de la organificación del yodo,
efecto conocido como Wolff-Chaikoff. La tiroides concentra el litio, el cual inhibe la
liberación de hormona de la glándula.

El hipotiroidismo clínico que se relaciona con litio ocurre cerca de 10% de los
pacientes que reciben este fármaco. Sucede con más frecuencia en mujeres de
mediana edad, durante los primeros años de tratamiento con este medicamento.

5. Manifestaciones Clínicas.

El comienzo de las manifestaciones es de manera gradual y es posible que el


paciente se dé cuenta de sus síntomas cuando ya se haya restablecido el
eutiroidismo. Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto a menudo acuden a consulta
debido al bocio y no a la presencia de síntomas del hipotiroidismo. Es raro que la
tiroiditis de Hashimoto no complicada se acompañe de dolor.

Los pacientes con tiroiditis atrófica y los que se encuentran en fase tardía de la
tiroiditis de Hashimoto, presentan signos y síntomas de hipotiroidismo. La piel está
seca y existe una disminución de la sudoración, adelgazamiento de epidermis e
hiperqueratosis del estrato córneo. El aumento del contenido de
glucosaminoglucanos en la dermis atrapa agua, provocando engrosamiento de la
piel sin fóvea (mixedema). Las características típicas son cara hinchada con
párpados edematosos y edema peritibial sin fóvea.

Existe palidez, a menudo asociado con un tinte amarillo por la acumulación de


carotenos. Se retrasa el crecimiento de las uñas y el pelo seco, quebradizo, difícil
de controlar y se cae con facilidad. Además de la alopecia difusa, hay
adelgazamiento del tercio externo de las cejas aunque este no es un signo
específico de hipotiroidismo.

Otras características comunes son estreñimiento y el aumento de peso (pese a que


el paciente tiene poco apetito). A diferencia de la creencia popular, el aumento es
moderado y se debe principalmente a retención de líquidos en los tejidos
mixedematosos. La libido está disminuída en ambos sexos y puede haber
oligomenorrea o amenorrea en la enfermedad de larga duración. La fertilidad
disminuye y la incidencia de abortos espontáneos aumenta.

La contractilidad miocárdica y la frecuencia del pulso están disminuidas, lo que


causa reducción del volumen sistólico y bradicardia. El flujo sanguíneo se desvía
de la piel lo que provoca frialdad de las extremidades. El 30% de los pacientes sufre
derrames pericárdicos que rara vez altera la función cardiaca. El líquido puede
acumularse también en otras cavidades serosas y en el oído medio, produciendo
sordera de conducción. La función pulmonar suele se normal, pero puede aparecer
disnea debido al derrame pleural, deterioro de la función de los músculos
respiratorios, reducción del impulso ventilatorio o apnea del sueño.
Son frecuentes el síndrome del túnel carpiano y otros síndromes de atrapamiento,
al igual que le deterioro de la función muscular, con rigidez, calambres y dolor. La
memoria y la concentración están deterioradas. Los problemas neurológicos como
ataxia cerebelosa irreversible, demencia, psicosis y coma mixedematoso no son
frecuentes. La encefalopatía de Hashimoto ha sido definida como un síndrome que
mejora con corticoides y que incluye entre sus manifestaciones anticuerpos contra
TPO, mioclono y una actividad electroencefalográfica de ondas lentas pero no se
ha definido la relación con la autoinmunidad tiroidea o el hipotiroidismo reflejan
acumulación de líquidos de las cuerdas vocales y la lengua.

El hipotiroidismo autoinmunitario puede acompañarse de signos y síntomas de otras


enfermedades autoinmunitarias, particularmente vitíligo, anemia perniciosa,
enfermedad de Addison, alopecia areata y diabetes mellitus tipo 1. La oftalmopatía
asociada a enfermedad tiroidea suele aparecer en la enfermedad de Graves, se
manifiesta en el 5% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario.