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VIII - Diagnóstico diferencial:
Los principales diagnósticos diferenciales son:
1. Hidrocele: la acumulación de líquido en la
túnica vaginal puede confundirse con una hernia
inguinoescrotal (5). Sin embargo, en el hidrocele la
transiluminación es positiva (ver Figura 20).
Además, el hidrocele comunicante se reduce
lentamente y el hidrocele no comunicante no se
reduce. En este último, puede palparse la falta de
continuidad con el canal inguinal [trayecto
inguinal].
2. Hematocele: la acumulación de sangre en la
túnica vaginal puede simular una hernia
inguinoescrotal (5). Al igual que en la hernia, la
transiluminación es negativa. De todos modos,
existe el antecedente de traumatismo. El
diagnóstico diferencial puede realizarse por
ecografía.
Figura 20. Transiluminación positiva. En el hidrocele, al
colocar el escroto entre una fuente de luz y el observador, el
líquido deja pasar la luz.
3. Adenomegalia inguinal: un ganglio linfático
agrandado de tamaño puede estar asociado con
trauma, infección o cáncer (5, 8). Es de consistencia
firme e irreductible, por lo general doloroso a la
palpación, pudiendo simular una hernia femoral
complicada. Cuando el ganglio está inflamado,
presenta tétrada de Celso (ver Figura 21). El
examen físico debe incluir los genitales externos y
los miembros inferiores en busca de lesiones
infecciosas. El diagnóstico diferencial puede
realizarse por ecografía.
Figura 21. Adenomegalia inguinal izquierda con tétrada de
Celso (dolor, tumor, rubor, calor).
4. Criptorquidia: puede presentarse como una
tumoración inguinal irreductible e indolora (5, 8).
Más frecuente en niños. Del lado afectado, el
testículo no se palpa en la bolsa escrotal. La
ecografía logra detectar el testículo no descendido.
5. Cáncer de testículo: el cáncer de testículo puede
presentarse como una masa inguinoescrotal
irreductible e indolora (5, 8). El paciente suele
presentar un síndrome de repercusión general
(fatiga, astenia, adinamia, disminución de peso). La
ecografía, la tomografía computada y la resonancia
magnética realizan el diagnóstico diferencial, a la
vez que determinan la extensión tumoral. También
deben considerarse otros tumores como los de
partes blandas. Por ejemplo, el lipoma de la región
femoral (8).
6. Quiste del cordón: formación redondeada del
cordón espermático, indiferente al esfuerzo
abdominal, que desciende al traccionar del testículo
(5, 8)
. La investigación generalmente no es
necesaria, pero puede confirmarse por ultrasonido.
7. Aneurisma de la arteria femoral: entidad rara
que se presenta como una tumoración femoral
pulsátil (5). La ecografía Doppler es diagnóstica.
8. Alteraciones venosas: también deben
considerarse otras alteraciones vasculares como la
dilatación varicosa de la safena y el varicocele (8).
La primera, al igual que en la hernia, puede protruir
con la tos y desaparecer con el decúbito supino. De
todos modos, al ser fácilmente colapsable, el
diagnóstico diferencial es sencillo. La maniobra de
Valsalva permite auscultar un soplo o percibir un
frémito (8). La dilatación varicosa del ligamento
redondo, es la tumoración inguinal de aparición
más frecuente durante el embarazo (5).
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IX - Tratamiento: preperitoneal) (ver Figura 22). La prótesis no deja

de ser un cuerpo extraño. La profilaxis antibiótica
La estrategia de observar y esperar (watch and es recomendable (7).
wait) es posible únicamente en el paciente de sexo
masculino, asintomático, con hernia inguinal
medial o lateral, en donde el riesgo de Tratamiento de la hernia
complicación es bajo (5). De todos modos, con el inguinofemoral
transcurso del tiempo, probablemente desarrolle
síntomas, incremente el riesgo de complicación y Observar y esperar
requiera cirugía (5). La única solución definitiva es (watch and wait)
la hernioplastía (5). La morbimortalidad de una
cirugía electiva es menor que la de una cirugía
urgente (por hernia atascada o estrangulada) (5). Hernioplastía
En la actualidad, no existe una técnica quirúrgica
de elección (7). El dolor postoperatorio, la
recurrencia, el tiempo de internación, la Hernioplastía con sutura
reincorporación laboral y el costo deben tenerse en (ejemplo: Shouldice)
cuenta al comparar distintos procedimientos (7).
Existen dos tipos de cirugía: la hernioplastía con
Hernioplastía
sutura (se cierra el defecto suturando los tejidos) y
la hernioplastía con prótesis (se coloca una malla con prótesis
o red que cubre el defecto). La primera, puede
considerarse en el paciente de sexo masculino, Plano anterior
joven, con hernia inguinal lateral pequeña. De (ejemplo: Lichtenstein)
todos modos, la evidencia actual para apoyar esta
recomendación es insuficiente (5). También debe
Plano
considerarse en el paciente que rechaza la prótesis
(5) Posterior
. Se prefiere la técnica de Shouldice por su baja
recurrencia (5). Otras plásticas anatómicas se relizan
en casos excepcionales (Bassini, Marcy, McVay).
En el niño, no se utiliza prótesis. Por lo general, es Cirugía Cirugía Cirugía
suficiente con la ligadura del saco herniario. convencional endoscópica laparoscópica
En el adulto, el gold standard para el tratamiento (ejemplo: (TEP) (TAPP)
de la hernia inguinofemoral es la hernioplastía con Stoppa)
prótesis (5). Se coloca una malla o red de
determinado material (como el polipropileno, entre Figura 22. Opciones de tratamiento en la hernia
otros) en un plano anatómico particular. En la inguinofemoral.
región inguinofemoral se emplean dos planos: por
En el caso de hernias bilaterales, los
detrás de la aponeurosis del oblicuo externo (plano
procedimientos videoscópicos (TEP, TAPP) son de
anterior) o por delante del peritoneo parietal (plano
elección (5). Lo mismo sucede en la hernia
posterior).
recurrente, luego de la hernioplastía con prótesis
En el plano anterior, la técnica de Lichtenstein es
en el plano anterior (5). La técnica de Stoppa, que
la más utilizada. Según el HerniaSurge Group, las
coloca una malla preperitoneal de gran tamaño, es
técnicas que emplean mallas complejas (plug and
una alternativa válida en las hernias bilaterales (5),
patch, prolene hernia system) no se recomiendan
sobre todo cuando la anestesia general no es posible
por el exceso de material (5). Las mallas
o las hernias son inguinoescrotales.
autoadherentes no aportan beneficios adicionales,
La técnica de hernioplastía inguinofemoral
más allá del menor tiempo operatorio (5).
convencional o abierta, en el Hospital General San
El plano posterior puede abordarse por cirugía
Martin (La Plata, Argentina), combina un primer
convencional (por ejemplo la técnica de Stoppa),
tiempo de disección y tratamiento del saco,
endoscópica (TEP: totalmente extraperitoneal) o
evolución de las escuelas quirúrgicas de Mainetti y
laparoscópica (TAPP: transabdominal
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Christmann, y un segundo tiempo de tratamiento
del defecto, que sigue los preceptos de
Lichtenstein de una plástica sin tensión (24):
Anestesia.
Anestesia raquídea lumbar y local infiltrativa.
Posición.
Paciente en decúbito supino.
Antisepsia.
Corte del vello de la región a incidir en el instante
previo al acto operatorio. La antisepsia de la piel
abarca un área extendida desde el reborde costal
hasta el tercio superior del muslo, entre las líneas
axilares posteriores. Finalmente, se realiza la
antisepsia genital.
Primeros campos.
Los límites del área quirúrgica son: 1) hacia
superior, una línea horizontal que pasa por encima
del ombligo, 2) hacia inferior, una línea horizontal
que pasa por debajo del tubérculo del pubis, 3)
hacia lateral, la línea axilar anterior homolateral a
la hernia 4) hacia medial, la línea paramediana
contralateral a la hernia. De esta forma, quedan al
descubierto reparos anatómicos como el ombligo,
la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo del
pubis (ver Figura 23).
Figura 23. Antisepsia y colocación de campos estériles para
una hernia inguinal derecha. La línea guionada delimita el
campo operatorio. 1- Ombligo, 2- espina ilíaca
anterosuperior, 3- tubérculo del pubis.
Se colocan dos campos grandes, cefálico y caudal,
que delimitan las líneas horizontales del área
quirúrgica. Después, se emplaza un campo grande
hendido que delimita las líneas axilar anterior y
paramediana. Finalmente, se colocan dos campos
pequeños, también cefálico y caudal, que se fijan
con pinzas Backhaus.
Incisión de piel y tejido celular subcutáneo.
Luego de la anestesia local infiltrativa, se realiza la
Incisión de Kocher de 5-10 cm de largo (9).
Comienza por encima del tubérculo del pubis.
Puede palparse el cordón espermático sobre la
superficie ósea del pubis. Se extiende de forma
paralela a la línea de Malgaigne. El bisturí
secciona la piel distendida entre el pulgar y el
índice (ver Figura 24). La disección continúa con
electrobisturí sobre las fascias de Camper y Scarpa.
Se realiza hemostasia sobre los vasos subcutáneos
mediante coagulación o ligadura-sección (de
medial a lateral: pudendos externos, epigástricos
superficiales y circunflejos ilíacos).
Figura 24. Incisión de Kocher para una hernia inguinal
derecha.
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El ayudante descubre con separadores Farabeuf la

aponeurosis del músculo oblicuo externo. Se
identifica el orificio inguinal superficial. El cordón
espermático (ligamento redondo en la mujer) se
separa de la aponeurosis mediante digitodisección
(ver Figura 25). 1

2
4
3
5

Figura 27. Exposición del músculo oblicuo externo. 1-

Figura 25. Digitodisección del cordón espermático. Separar
la fascia espermática externa de la aponeurosis permite cargar
el cordón con una lazada.
Segundos campos.
Se colocan dos gasas dobles, que se fijan a la piel
de los extremos de la herida (ver Figura 26). Se
desplazan los planos supraaponeuróticos con un
separador autoestático de Gelpi o Weitlaner. Se
carga el cordón espermático con una lazada. De
esta manera, queda expuesto el músculo oblicuo
externo (ver Figura 27).
Aponeurosis del músculo oblicuo externo, 2- fibras
arciformes de Nicaise, 3- pilar externo, 4- pilar interno, 5-
cordón espermático emergiendo del orificio inguinal
superficial. Se secciona la aponeurosis sobre la línea
guionada.
Incisión y disección del oblicuo externo.
Se realiza una incisión sobre la aponeurosis del
oblicuo externo, siguiendo entre ambos pilares la
dirección de sus fibras (ver Figura 28), desde el
orificio inguinal superficial hasta el orificio
inguinal profundo (9).

Figura 28. Incisión sobre la aponeurosis del oblicuo externo.

Cortar sobre las ramas abiertas de una tijera Metzembaum,
introducida por el orificio inguinal superficial, evita la lesión
del nervio ilioinguinal [nervio abdominogenital menor].

Figura 26. Colocación de segundos campos para una hernia

inguinal derecha. La lazada tracciona del cordón, tensando la
aponeurosis del oblicuo externo.

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Se toma con pinzas Kocher o Allis el colgajo
superointerno de la aponeurosis seccionada. Se
diseca con maniobras romas entre el músculo
oblicuo externo y el interno. La disección continúa
hasta la vaina del recto anterior del abdomen
(espacio de Jalaguier Bertola) (9) (ver Figura 29).
En este momento debe identificarse el nervio
iliohipogástrico [nervio abdominogenital mayor]
(9)
(ver Figura 30).
De igual manera, se toma con pinzas Kocher o Allis
el colgajo inferoexterno de la aponeurosis. Se
diseca con maniobras romas hasta el ligamento
inguinal (9) (ver Figura 31). Los colgajos disecados
se unen con puntos simples a las ramas del
separador autoestático, a la piel y a los segundos
campos (ver Figura 32).

2
3
4

Figura 29. Disección del colgajo superointerno de la Figura 31. Disección del colgajo inferoexterno de la
aponeurosis del oblicuo externo. Un hisopo, confeccionado aponeurosis del oblicuo externo. 1- Cordón espermático, 2-
con una gasa pequeña y una pinza Gregoire, permite una ligamento inguinal, 3- fascia transversalis, 4- colgajo
disección roma. inferoexterno.

1
1

2 2
4
3 3

Figura 30. Identificación del nervio iliohipogástrico. 1-
Nervio iliohipogástrico [nervio abdominogenital mayor], 2-
músculo oblicuo interno, 3- colgajo inferoexterno del oblicuo
externo, 4- colgajo superointerno del oblicuo externo, 5-
cordón espermático.
Figura 32. Exposición del músculo oblicuo interno y del
cordón espermático. 1- Músculo oblicuo interno, 2- nervio
ilioinguinal [nervio abdominogenital menor], 3- cordón
espermático.

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Incisión y disección de la fascia cremastérica.

Se realiza una incisión en la cara anterior del
cordón espermático (ligamento redondo en la
mujer), cuyos bordes se sostienen con sendas
pinzas Kocher o Allis. La incisión se amplía con
tijera Metzembaum o electrobisturí hacia el orificio
inguinal profundo. Debe respetarse el nervio
ilioinguinal [nervio abdominogenital menor] (ver
Figura 33).

Figura 34. Cremáster. La tijera separa la fascia cremastérica

del resto del cordón mediante divulsión.

Individualización de los elementos del cordón.

Finalmente, los elementos del cordón quedan
envueltos únicamente por la fascia espermática
interna, que se secciona y separa. De esta manera,
es posible individualizar los elementos del cordón:
1) saco herniario indirecto hacia anterointerno, 2)
lipoma preherniario hacia anteroexterno, 3)
conducto deferente hacia posterointerno, 4)
elementos vasculares del cordón hacia
posteroexterno (ver Figura 35).

Figura 33. Nervio ilioinguinal [nervio abdominogenital

menor] por delante de la fascia cremastérica. La tijera señala
el nervio.
1
De forma roma, se separa la fascia cremastérica del
resto del cordón. Conseguido esto, se procede a la 2
ligadura-sección del cremáster. Hacia lateral, se
incluyen los vasos cremastéricos (vasos del
ligamento redondo en la mujer). De ser posible,
3
debe respetarse la rama genital del nervio
genitofemoral (ver Figura 34). La vena 4
cremastérica, que se encuentra en asociación con el
nervio, se reconoce como una línea azulada (blue
Figura 35. Elementos del cordón. 1- Saco herniario
line de Amid). indirecto. 2- lipoma preherniario pequeño, 3- conducto
deferente, 4- elementos vasculares del cordón.

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Tratamiento del saco.
De estar presente, se realiza la ligadura-sección del
lipoma preherniario. Para evitar lesiones viscerales,
el saco herniario inguinal lateral se incide con tijera
Metzembaum sobre su cara anterior (posibilidad de
hernia deslizada) (ver Figura 36 A). La maniobra
de Sheen permite reconocer una hernia asociada
(inguinal medial o femoral), palpando a través del
orificio herniario (9) (ver Figura 36 B). La torsión
del saco sobre su eje (maniobra de Ball) introduce
el contenido a la cavidad abdominal. De esta forma,
puede realizarse un punto por transfixión en el
cuello del saco (ver Figura 36 C).
A
B
Figura 36. A- Saco herniario lateral o indirecto abierto por su
cara anterior. B- Maniobra de Sheen. C- Saco herniario
“arremolinado” (maniobra de Ball).
A continuación, se secciona la parte del saco que se
encuentra por encima del punto por transfixión. En
el punto de Barker, los cabos de este punto
atraviesan la hoz inguinal y se anudan por delante
del músculo oblicuo interno. De esta manera, queda
oculto el saco remanente por detrás del complejo
oblicuo interno-transverso.
En el caso de una hernia deslizada, se cierra el saco
con una sutura continua y se reintroduce a la
cavidad abdominal. En el caso de una hernia
inguinal medial, se realiza una jareta invaginante.
En el caso de una hernia femoral, se inguinaliza el
saco y se explora. La conversión de una hernia
femoral en una inguinal, pasando el saco por debajo
del ligamento inguinal, se denomina maniobra de
Fallis McClure (9).
Colocación de la malla de polipropileno.
Antes de manipular la malla, es necesario el cambio
de guantes y el emplazamiento de nuevos campos.
El tamaño de la prótesis depende de la pared
inguinal posterior (aproximadamente 16 cm de
largo por 8 cm de alto). El borde lateral de la malla,
se corta entre los dos tercios superiores y el tercio
inferior. De este modo, se forman dos solapas
(superior e inferior). El borde medial de la malla,
se recorta en forma redondeada (ver Figura 37).
16 cm
8 cm
Figura 37. Malla de polipropileno. La tijera corta el borde
lateral entre los dos tercios superiores y el tercio inferior.
Se realiza una sutura continua de polipropileno
entre el borde inferior de la malla y el ligamento
inguinal. La sutura comienza en el tubérculo del
pubis. En el caso de una hernia femoral, se incide
la fascia transversalis y se fija la prótesis en un
plano más profundo. En este caso, la sutura
comienza en el ligamento pectíneo [ligamento de
Cooper].
El cordón espermático queda por delante de la
malla, discurriendo a través de la incisura lateral.
La solapa superior pasa por delante del cordón y,
junto a la solapa inferior, se fija al ligamento
inguinal con puntos simples de polipropileno. Para
evitar la lesión del nervio ilioinguinal [nervio
abdominogenital menor], la malla no debe
comprimir el cordón. Hacia superior, la prótesis se
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fija con puntos simples de polipropileno, sin
lesionar el nervio iliohipogástrico [nervio
abdominogenital mayor].
Síntesis aponeurótica.
Finalmente, se remueve el separador autoestático y
se realiza una sutura continua entre los bordes de la
aoponeurosis. La sutura progresa hasta la
emergencia del cordón (ver Figura 38). Se remueve
luego la lazada.
Síntesis de tejido celular subcutáneo y piel.
El cierre del tejido celular subcutáneo se realiza con
puntos simples de material absobible. La síntesis de
la piel se realiza con una sutura intradérmica. Rara
vez, se coloca un drenaje laminar.
Figura 38. Síntesis aponeurótica. Los ayudantes facilitan la
sutura utilizando separadores farabeuf y pinzas Kocher para
elevar los bordes de la aponeurosis.
En el caso de la hernia inguinofemoral bilateral o
recurrente (con prótesis en el plano anterior), en el
Hospital General San Martin (La Plata, Argentina),
se prefiere la hernioplastía transabdominal
preperitoneal (TAPP). Comparada con la técnica
de Lichtenstein, ha demostrado menor dolor
postoperatorio y menor tiempo de internación (5).
La técnica consiste en colocar una malla
preperitoneal mediante videolaparoscopía:
Anestesia.
Anestesia general y local infiltrativa.
Posición.
Paciente en decúbito supino (posición de
Trendelemburg 10°). Ambos miembros superiores
junto al tronco.
Antisepsia.
La antisepsia de la piel abarca un área extendida
desde el reborde costal hasta el tercio superior del
muslo, entre las líneas axilares posteriores. En
ocasiones, se coloca una sonda vesical.
Colocación de campos.
Los límites del área quirúrgica son: 1) hacia
superior, una línea horizontal que pasa por encima
del ombligo, 2) hacia inferior, una línea horizontal
que pasa por debajo del tubérculo del pubis, 3)
hacia los lados, las líneas axilares anteriores. El
equipo de laparoscopía se ubica a los pies del
paciente.
Neumoperitoneo y colocación de trócares.
Luego de la anestesia local infiltrativa, se realiza
una incisión supra o transumbilical de 10 mm. Con
una aguja de Veress, se atraviesa la aponeurosis y
el peritoneo (al progresar la aguja, se perciben dos
planos de resistencia). Para verificar que la aguja se
encuentra en la cavidad abdominal, es conveniente
instilar solución fisiológica, aspirar y dejar caer una
gota. Se insufla la cavidad abdominal con CO2
hasta alcanzar una presión de 12 mm de Hg. La
pérdida de la matidez hepática al percutir se
denomina signo de Jobert. Se coloca un trocar de
10 mm por donde se introduce la óptica de 30°.
Bajo visión, se colocan 2 trocares pararrectales de
5 mm. La semiología abdominal permite identificar
el tipo de hernia (ver Figura 39).
B
1
A
Figura 39. Vista posterior de la región inguinofemoral
derecha. La flecha señala el orificio de una hernia lateral o
indirecta. La fosa inguinal medial (A), en donde se produce
la hernia inguinal medial, se encuentra por dentro de los vasos
epigástricos inferiores (1). La fosa inguinal lateral (B), en
donde se produce la hernia inguinal lateral, se encuentra por
fuera de los vasos epigástricos inferiores (1).
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Apertura del peritoneo.

Se realiza una incisión peritoneal lineal con Hook
entre la espina ilíaca anterosuperior y el ligamento
umbilical, 2-3 cm por encima del orificio herniario B
(ver Figura 40). Paralela al ligamento umbilical, la 2
1
incisión puede extenderse para facilitar el cierre
peritoneal posterior (25).
A

Figura 41. Aspecto de V invertida que forma el conducto

deferente (1) y los vasos espermáticos (2) luego de disecar
un saco herniario lateral. A- Triángulo funesto, B- triángulo
del dolor.

Colocación de la malla de polipropileno.

Se emplea una prótesis de polipropileno de 15 cm
de largo por 13 cm de alto. Se recorta el vértice
inferoexterno para que la malla se adapte al
Figura 40. Incisión peritoneal. Se forman dos colgajos o músculo iliopsoas. La prótesis se introduce
flaps peritoneales (superior e inferior).
enrollada a través del trocar de 10 mm. Se coloca
en el espacio preperitoneal y se desenrolla con dos
Disección del espacio preperitoneal.
pinzas de prensión (graspers). La fijación es un
De forma roma, la disección comienza en el
tema de debate. Una posibilidad es el empleo de
espacio de Retzius. Debe identificarse el ligamento
sujetadores espiralados (tackers): dos en el
pectíneo [ligamento de Cooper] y la vejiga. Es
ligamento pectíneo [ligamento de Cooper], dos en
importante sobrepasar la línea media con la
el músculo recto del abdomen y uno por fuera de
disección medial (deben identificarse ambos
los vasos epigástricos (26) (ver Figura 42). Los
músculos rectos abdominales) (25). Al traccionar el
triángulos funesto y del dolor deben respetarse. La
colgajo peritoneal inferior, el CO2 se introduce al
malla debe sobrepasar la línea media, el borde
espacio preperitoneal (neumodisección). La
inferior del pubis y el músculo iliopsoas (25). Otra
disección continúa hacia lateral en el espacio de
posibilidad es el empleo de adhesivos biológicos
Bogros. Debe identificarse la vena ilíaca externa y (25)
.
el músculo iliopsoas (26).
Tratamiento del saco.
En la hernia medial, la reducción del saco se
consigue al separar el peritoneo parietal de la fascia
transversalis. Lo mismo sucede con la hernia
femoral. En la hernia lateral, la reducción requiere
la sección de los tractos fibrosos que unen el saco
herniario a los elementos del cordón espermático
(conducto deferente, vasos espermáticos) (26) (ver
Figura 41). Es conveniente disecar de lateral a
medial reconociendo primero los vasos del cordón
(26)
. De estar presente, debe seccionarse el lipoma
preherniario. El ligamento redondo puede Figura 41. Malla de polipropileno en el espacio
preperitoneal. La flecha señala dos tackers en el ligamento
seccionarse (facilita la disección en la hernia pectíneo [ligamento de Cooper].
femoral) (25, 26). El saco peritoneal no se reseca. En
los sacos voluminosos, se incide alrededor del
orificio herniario y se abandona el extremo distal,
evitando complicaciones postoperatorias
(26)
(hematoma, seroma) .

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Cierre del peritoneo.
Se realiza el cierre peritoneal con una sutura
continua de material absorbible, de lateral a medial.
El cierre debe ser hermético, evitando el contacto
de la malla con los órganos intraabdominales (25, 26).
De caso contrario, pueden formarse fístulas o
adherencias. Al remover el neumoperitoneo, debe
observarse el comportamiento de la malla. El
plegamiento de la prótesis es una causa de
recurrencia (25). Bajo visión, se extraen los trócares
pararrectales, controlando la hemostasia.
Síntesis aponeurótica.
Luego de recuperar la presión intraabdominal
(remoción del CO2), se extrae el trócar de 10 mm y
se sutura la aponeurosis con material absorbible.
Síntesis de piel.
Finalmente, se sutura la piel con puntos simples de
material irreabsobible.
La internación postoperatoria rara vez supera las 24
horas. Para otorgar el alta hospitalaria, se tienen en
cuenta la deambulación, la tolerancia a la dieta, el
dolor, el estado hemodinámico, las heridas y la
diuresis (25).
Ante un postoperatorio normal, las restricciones
laborales y físicas son innecesarias (5). Se
recomienda el retorno a las actividades normales al
3-5 día postoperatorio (5).
X - Complicaciones postoperatorias.
Las principales complicaciones postoperatorias
son:
1. Inguinodinia: es el dolor inguinal postoperatorio
que puede ser leve (ocasional, no limita la
actividad), moderado (frecuente, limita la actividad
física de esfuerzo) o severo (constante, limita la
actividad física cotidiana) (24). También puede ser
agudo (menos de 30 días), subagudo (30-90 días)
o crónico (más de 90 días) (24). Es la complicación
postoperatoria más frecuente. Para la prevención
del dolor agudo, la anestesia local infiltrativa es de
elección (5). El bloqueo de los nervios ilioinguinal e
iliohipogástrico, antes o durante la hernioplastía,
disminuye el dolor postoperatorio inmediato-
mediato y la necesidad de analgésicos (5). Para el
tratamiento del dolor agudo-subagudo, los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en
combinación con el paracetamol, son de elección
(5)
. En el dolor crónico moderado-severo, es
necesaria la progresión en la escalera analgésica.
Puede requerir infiltraciones locales reiteradas, la
remoción de la malla o la neurectomía (24). La
incidencia es del 0.5-6% (5). Los factores de riesgo
son el sexo femenino, la hernia recurrente, la
hernioplastía convencional, la infección del sitio
operatorio (ISO), el hematoma, entre otros (5). La
falta de identificación de los nervios ilioinguinal e
iliohipogástrico, durante la hernioplastía
convencional, aumenta la incidencia de dolor
crónico (5). Lo mismo sucede, en cirugía
convencional o videoscópica, al fijar la malla a la
superficie ósea del pubis (5). La ligadura-sección
del saco herniario, en contraposición a la
invaginación, aumenta la incidencia de dolor
crónico, pero disminuye la incidencia de
recurrencia (5).
2. Recurrencia: con el advenimiento de la
inguinoplastía protésica, la recurrencia es menor al
2% (5, 8). Cuando la malla fue colocada en el plano
anterior, es conveniente el tratamiento endoscópico
(TEP) o laparoscópico (TAPP) (5). La hernioplastía
convencional con prótesis posterior, como la
técnica de Stoppa, es una alternativa acepable (5).
Cuando la malla fue colocada en el plano posterior,
es conveniente la técnica de Lichtenstein (5).
3. Infección del sitio operatorio: es una
complicación infrecuente. De todos modos, en
presencia de una prótesis, puede significar un
problema grave. El tratamiento inicial es
conservador: drenaje, tipificación, cultivo,
antibiograma y antibioticoterapia. Ante el fracaso
del tratamiento conservador, la remoción de la
malla es mandatoria.
4. Retención urinaria: es la incapacidad, parcial o
total, de evacuar la vejiga a través de la micción. La
incidencia es del 1-3%. El factor predisponente
más común es el empleo de anestesia general o
regional (raquídea o epidural). El riesgo se
incrementa con la edad. Minimizar la hidratación
parenteral disminuye la incidencia de esta
complicación (5). La sonda vesical no se utiliza de
rutina antes de la hernioplastía videoscópica. Es
conveniente en los pacientes con prostatismo o con
el antecedente de prostactectomía (5). Otros factores
de riesgo son la hernioplastía bilateral, la obesidad,
el uso de opioides y el tiempo operatorio
prolongado. El tratamiento consiste en la
colocación de una sonda vesical. Ante la
imposibilidad de progresar la sonda, la punción
suprapúbica es una alternativa aceptable.
5. Disfunción sexual: la incidencia de alteración
de la actividad sexual por dolor es del 2-5%. La
incidencia de alteración de la función testicular
(espermatogénesis, síntesis hormonal) es menor al
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 Cátedra de Cirugía C, FCMLP, UNLP – Profestor Titular Daniel Osvaldo Cattaneo
1%. La lesión de la arteria espermática (o de los
plexos venosos) puede ocasionar dolor testicular
por orquitis isquémica (testículo aumentado de
tamaño y doloroso). Posteriormente, ocasiona
atrofia testicular (testículo disminuido de tamaño
y duro). Disminuir la manipulación del cordón
espermático durante la hernioplastía reduce la
incidencia de orquialgia (5). La lesión del conducto
deferente ocurre en el 0,3% de las inguinoplastías.
Puede producir aneyaculación, diseyaculación e
infertilidad. En la hernia recurrente, operada por la
misma vía de abordaje, la posibilidad de seccionar
el conducto deferente es mayor. Para
anastomosarlo, se seccionan los extremos en bisel
y se realizan puntos simples con material
absorbible 5/0.
6. Hematoma: es la acumulación de sangre que se
produce por lesión vascular inadvertida o
hemostasia deficitaria. La acumulación en el
espacio de Bogros (arteria epigástrica inferior,
corona mortis, etc.) forma un hematoma de gran
volumen, que progresa hacia el escroto. Puede ser
causa de atrofia testicular (7). El tratamiento es
conservador (7). El drenaje se asocia con infección
(7)
. Se indica en pacientes con alteración
hemodinámica, con el objeto de cohibir el sangrado
(7)
. La acumulación en los espacios
retroaponeurótico (arteria cremastérica, plexos
venosos, etc.) o subcutáneo (arteria pudenda
externa, arteria epigástrica superficial, arteria
circunfleja ilíaca) suelen ser de menor gravedad. El
tratamiento es conservador o por punción (7). La
incidencia de esta complicación es menor en la
hernioplastía videoscópica que en la convencional
(5)
. Lo mismo sucede con el seroma (5).
7. Lesiones viscerales: los órganos más
comúnmente afectados son el intestino delgado, el
colon y la vejiga (generalmente extraperitoneal) (9).
La lesión advertida debe suturarse (9). En el caso de
la vejiga, se coloca una sonda vesical por al menos
7 días (9). La lesión inadvertida puede ser causa de
peritonitis y laparotomía exploradora (9). La
introducción de trócares durante la hernioplastía
TAPP puede ocasionar lesiones viscerales (5).
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