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1. OBJETIVO.
Llevar a cabo actividades de valoración clínica y diagnóstico de las personas que solicitan los servicios de
tratamiento de CIJ, para elaborar un plan de tratamiento integral.
2. ALCANCE
Aplica para todos los usuarios y/o familiares que soliciten el servicio al CIJ y a los usuarios de instancias u
organismos gubernamentales y no gubernamentales con las que se tenga convenio.
3. POLÍTICAS
3.1. Entrevista Inicial para Pacientes.
3.1.1. Cuando el/la paciente llega de primera vez, se debe generar un clima de confianza, respeto e interés
por el/la paciente. Y posteriormente se deberá llenar cada uno de los campos con la información
solicitada.
3.1.2. Al término de la Entrevista se deberá entregar la Carta de Consentimiento Bajo Información/Contrato
Terapéutico y recabar la firma de el/la paciente consumidor/a.
“Documento controlado por medio electrónico, toda copia en papel es un “Documento no controlado”
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3.5.2 Se debe comentar sobre la confidencialidad de la información que proporcione y explicar sólo en
qué casos será necesario compartir la información.
3.5.3 Si el/la paciente requiere de una valoración más completa se deberán aplicar las pruebas
pertinentes e integrar la información en la pantalla de captura denominada “Pruebas Psicológicas
y Clinimetría”(8810-17), como lo especifica el Manual de Instructivos de Llenado de Formatos y
Pantallas de Captura del Expediente Clínico.
5. Estudio Socioeconómico
6. Plan de Tratamiento
7. Sesión de Retroalimentación
La evaluación clínica y el diagnóstico es punto de partida para realizar el manejo de el/la paciente tanto
farmacológicamente en caso de ser necesario (síndromes de intoxicación o abstinencia, comorbilidad, etc.),
así como para evaluar el impacto de los factores biopsicosociales y culturales que fundamentan la impresión
diagnóstica de ingreso y las intervenciones terapéuticas subsecuentes.
En este sentido, para elaborar una valoración completa habrá que considerar los siguientes puntos:
El tipo y cantidad de droga/s consumida/s,
La gravedad del trastorno y el grado de compromiso funcional,
Las fortalezas y debilidades particulares de el/la paciente,
El contexto social en el cual el individuo vive.
La evaluación tiene como objetivo fundamental comprender las causas por las que los/las pacientes usan,
abusan o dependen del alcohol, tabaco y/u otras drogas, así como para describir y definir las áreas en las que
la conducta de consumo ha tenido un impacto y con las cuales hay que tratar. Una vez que la fase de
evaluación ha concluido, el Equipo Médico Técnico está en posición de realizar un diagnóstico de el/la
paciente y/o su familia y en consecuencia formular su plan de tratamiento.
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Las actividades que integran el proceso de Evaluación Clínica y Diagnóstico son: Entrevista Inicial para
Pacientes, Entrevista Inicial para Familiares, Historia Clínica Médica, Historia Clínica Psicológica, Estudio
Socioeconómico y en su caso Reingreso.
Nota: Al término del proceso de Evaluación y Diagnóstico el paciente deberá acudir a una consulta en
donde el/la terapeuta responsable asignado/a a este caso le informará de la modalidad de tratamiento a la
cual será derivado/a.
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http://www.intranet.cij.gob.mx/Archivos/Pdf/Organizacion/EXPCLINICOXX.pdf
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El objetivo es obtener información que contribuya a la construcción de un plan terapéutico adecuado a las
necesidades de el/la paciente. El responsable: Psicología.
Pasos:
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El área de psicología recibe a el/la paciente el día que se haya establecido la cita, explica el objetivo del
servicio y lleva a cabo la entrevista.
Obtiene información sobre: el desarrollo psicosocial de el/la paciente, rendimiento laboral y/o escolar
previo y posterior al consumo, problemas familiares, emociones que favorecen el consumo, distorsiones
cognitivas, pensamientos automáticos y expectativas acerca del tratamiento.
Establece el diagnóstico y el plan terapéutico a seguir.
Informa de su siguiente servicio.
Toda la información obtenida deberá ser registrada en la pantalla de captura “Historia Clínica Psicológica”
(8819-06) como lo especifica el Manual de Instructivos de Llenado de Formatos y Pantallas de Captura
del Expediente Clínico.
El objetivo es recopilar la información necesaria para elaborar el diagnostico social y el plan social, así como
determinar el nivel socioeconómico de la familia para asignar la cuota de recuperación para las consultas
subsecuentes. Responsable Trabajo Social.
Pasos:
Cuando la persona y/o familia llegan al Estudio Socioeconómico, Trabajo Social informa el objetivo que
tiene la actividad a fin de aclarar todas las dudas que pudiesen tener.
Obtiene información sobre: la composición familiar, características de la vivienda, área laboral y/o
escolar, área socio comunitaria y problemas psicosociales de el/la paciente.
Establece el diagnóstico social y el plan terapéutico a seguir a partir de la información recabada.
Determina la cuota de recuperación en base al Manual de fijación de cuotas de recuperación en CIJ, UH
y UTPPCH disponible en la página de intranet.
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Al término del Estudio Social registra en la “Agenda de Citas” (8819-10) la cuota asignada de acuerdo al
nivel obtenido y proporciona la cita para el servicio subsecuente.
Si sólo acudieron los familiares al Estudio Socioeconómico, Trabajo Social los deriva directamente a
alguno de los siguientes servicios: Consultoría Familiar, Grupo de Familiares o Terapia Familiar, sin
olvidar hacer énfasis en la importancia de que la persona que consume alcohol, tabaco y/u otras drogas
reciba el tratamiento.
Toda la información obtenida deberá ser registrada en la pantalla de captura “Estudio Social” (8819-08) de
acuerdo a como lo especifica el Manual de Instructivos de Llenado de Formatos y Pantallas de Captura del
Expediente Clínico. Materiales de apoyo para el desarrollo del servicio
Manual de instructivos de llenado de formatos y pantallas de captura del expediente clínico,
disponible en la siguiente ruta: “Intranet”, “Conoce”, “Manuales de Organización, Procedimientos y Guías
Técnicas” (Área: Centros de Integración Juvenil + filtrar), o en la URL:
http://www.intranet.cij.gob.mx/Archivos/Pdf/Organizacion/EXPCLINICOXX.pdf
Manual para la fijación de cuotas de recuperación en Centros de Integración Juvenil, Unidades de
Hospitalización y Unidades de Tratamiento a personas con problemas del consumo de Heroína,
disponible en la siguiente ruta: “Intranet”, “Conoce”, “Manuales de Organización, Procedimientos y Guías
Técnicas” (Área: Centros de Integración Juvenil + filtrar), o en la URL:
http://www.intranet.cij.gob.mx/Archivos/Pdf/Organizacion/CUOTAS.pdf
Procedimiento para el manejo y control de pases por cuotas de recuperación en Centros de
Integración Juvenil, Unidades de Hospitalización y Unidades de Tratamiento a Personas con
Problemas del Consumo de Heroína, disponible en la siguiente ruta: “Intranet”, “Conoce”, “Manuales de
Organización, Procedimientos y Guías Técnicas” (Área: Centros de Integración Juvenil + filtrar), o en la URL:
http://www.intranet.cij.gob.mx/Archivos/Pdf/Organizacion/MANEJOYCONTROL.pdf
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Pasos: El responsable del caso revisa la información contenida en el formato de plan de tratamiento para:
Elaborar las metas del tratamiento.
Indicar el servicio de tratamiento en el que será atendido el/la paciente y/o su familia.
Indicar si requiere evaluaciones complementarias.
Se reúne con el responsable de Rehabilitación y Reinserción Social para consignar los servicios a los que
será derivado/a el/la paciente y/o su familia.
Toda la información obtenida deberá ser registrada en la pantalla de captura “Plan de Tratamiento” (8819-
11) como lo especifica el Manual de Instructivos de Llenado de Formatos y Pantallas de Captura del
Expediente Clínico.
Pasos:
Psicología o Medicina recibe a el/la paciente el día que se haya establecido la cita, explica el objetivo del
servicio y lleva a cabo la retroalimentación.
Proporciona información sobre: la modalidad, frecuencia y duración del servicio o servicios en los que será
atendido/a el/la paciente.
Informa la fecha del siguiente servicio de el/la paciente.
Toda la información obtenida deberá ser registrada en la pantalla de captura “Nota Clínica de Evolución”
(8819-15) como lo especifica el Manual de Instructivos de Llenado de Formatos y Pantallas de Captura del
Expediente Clínico.
NOTA: Se harán las juntas multidisciplinarias sólo cuando un profesional del EMT solicite por escrito a la
dirección. Quien programará la junta y será cuando se presente alguna dificultad para la elaboración del
mismo.
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3. REGISTROS DE CALIDAD.
Tiempo de Responsable de
Clave Registros
retención conservarlo
8819-15 Nota Clínica de Evolución Indefinidamente Equipo Médico Técnico
8819-03 Entrevista Inicial Indefinidamente Equipo Médico Técnico
8819-01 Historia Clínica Médica Indefinidamente Equipo Médico Técnico
8819-06 Historia Clínica Psicológica Indefinidamente Equipo Médico Técnico
8819-04 Entrevista Inicial Para Familiares Indefinidamente Equipo Médico Técnico
8819-32 Violencia Intrafamiliar Indefinidamente Equipo Médico Técnico
8821-08 Tipificación de riesgos de Infección Por VIH Indefinidamente Equipo Médico Técnico
8819-14 Referencia/Contra-referencia Indefinidamente Equipo Médico Técnico
8819-17 Pruebas Psicológicas y Clinimetría Indefinidamente Equipo Médico Técnico
8819-24 Carta de Consentimiento Bajo Información Indefinidamente Equipo Médico Técnico
8819-11 Plan de tratamiento Indefinidamente Equipo Médico Técnico
8819-26 Cambio de modalidad de tratamiento Indefinidamente Equipo Médico Técnico
8819-13 Reingreso Indefinidamente Equipo Médico Técnico
4. SECCIÓN DE CAMBIOS.
No. de versión Fecha de actualización Descripción del cambio
“Documento controlado por medio electrónico, toda copia en papel es un “Documento no controlado”