TRABAJO DE METODOLOGÍA DE LA

INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA
Estrategias de búsqueda y lectura crítica
de literatura científica
Psiquiatría adultos

Integrantes:

Jonnathan Campillo Améstica

Alan Lama Suazo

Paula Parada Carrasco

Docente: Prof. Marcela Cortés QF. MSc

 INTRODUCCIÓN
El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) se clasifica en el DSM 5 como un Trastorno de ansiedad,
manifestado con obsesiones, compulsiones o ambas, que causan perturbación significativa en el
área social o personal. A lo largo de la vida tiene una tasa de prevalencia de 2.5 % en Estados
Unidos. Produce gran gasto económico al Estado debido a que interfiere marcadamente en las
relaciones laborales del individuo. Deteriora sus vínculos interpersonales, aislándolo de la
Sociedad.

El Trastorno Obsesivo Compulsivo suele iniciarse en los primeros años de la vida adulta, pero
también puede tener inicio en la infancia. La mitad de los pacientes tiene síntomas a los 25 años y
las tres cuartas partes a los 30. Con inicio más precoz en los hombres.

El tratamiento del paciente que sufre de TOC es un gran desafío para los profesionales del equipo
de Salud Mental y sobre todo para el propio paciente. Como menciona el Dr. Vallejo Ruiloba los
trastornos obsesivos constituyen uno de los campos más abandonados y desconocidos de la
patología psiquiátrica.

Los antidepresivos serotoninérgicos son el tratamiento farmacológico de primera línea en el

trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), sin embargo, sólo producen respuesta satisfactoria en un
40-60% de los pacientes. Además requiere un tiempo de tratamiento prolongado, desde 1 - 2 años
e incluso se podría mantener de por vida. Por lo que se hace importante conocer todas las
alternativas para el manejo de esta entidad clínica.

El escitalopram está considerado como el ISRS mejor tolerado de su grupo, aunque aún no ha sido
aprobado por la FDA para el tratamiento del TOC. Presenta el menor perfil de interacciones
farmacológicas y efectos adversos, por lo que sería un buen fármaco para tratamientos
prolongados.

Considerando todas estas características beneficiosas del escitalopram, nos hemos planteado
como objetivo revisar si hay bibliografía que respalde el uso de escitalopram en el TOC. En nuestra
búsqueda bibliográfica, utilizando el motor de búsqueda Pubmed, encontramos un trabajo que
aborda que podría responder a esta inquietud. En dicho trabajo, se compara la eficacia del
escitalopram y sertralina sobre los síntomas obsesivos y compulsivos en los pacientes con
trastorno obsesivo compulsivo, siendo un ensayo clínico aleatorizado de doble ciego, de 12
semanas de duración, en el cual 57 pacientes con TOC fueron distribuidos aleatoriamente para
recibir escitalopram o sertralina. La Y-BOCS (Yale Brown obsessive compulsive behavior scale) fue
utilizada para evaluar los resultados.

La hipótesis planteada en el estudio realizado era que el escitalopram tiene efectos clínicos
superiores por sobre los otros inhibidores selectivos de la receptación de serotonina en el
tratamiento del TOC.
 PREGUNTA CLÍNICA

¿Es la escitalopram más eficaz que sertralina en el tratamiento de trastorno obsesivo

compulsivo en adultos?

DESGLOSAR ACRÓNIMO PICOR

Paciente (P): Pacientes adultos con trastorno obsesivo compulsivo (obsessive-compulsive

disorder)

Intervención (I): escitalopram (escitalopram)

Comparador (Co): sertralina (sertraline)

Resultado (R): Eficacia (eficacy)

 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
Términos MeSH: Obsessive-compulsive disorder, sertraline, escitalopram

1. Se selecciona el motor de búsqueda PubMed:

2. Busqueda del término MeSH “obsessive compulsive disorder”, luego se selecciona la opción
“restrict to MeSH major topic y posteriormente “add to search builder” y luego “search PubMed”:

3. Busqueda del término MeSH “sertraline” y luego “add to search builder” y luego “search
PubMed”
4. En tercer lugar, se buscó el término “escitalopram” como MeSH, luego se hizo click en Search, y
como se observa en la imagen, el término escitalopram esta englobado en el término MeSH
citalopram:
5.Ahora cruzamos los resultados de las búsquedas anteriores presionando “advanced”:

6. Para incorporar cada término MeSH a la búsqueda final, seleccionamos “ADD” al lado de cada
uno de los términos elegidos, posterior a eso seleccionamos “search”:
7. Dentro de los 8 resultados obtenidos, solo uno de ellos guarda relación con nuestra pregunta en
cuestión.
JUSTIFICACIÓN DEL ARTÍCULO ESCOGIDO:
En general, en psiquiatría la cantidad de ensayos clínicos es muy limitado, pero afortunadamente
en nuestra búsqueda se pudo encontrar un estudio que respondiera atingentemente a nuestra
pregunta clínica. Además, se trata de evidencia actualizada publicada el 7 de noviembre de 2017.

LECTURA CRÍTICA DEL ARTÍCULO APLICANDO LA GUIA CASPe

A. ¿Son válidos los resultados del ensayo? Preguntas "de eliminación"
1. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida?
Una pregunta debe definirse en términos de:
- La población de estudio.
- La intervención realizada.
- Los resultados considerados.

Si, el ensayo se orienta a la pregunta. la población estudiada está bien definida, pacientes con
trastorno obsesivo compulsivo diagnosticados por DSM5 diagnosticados por psiquiatras
certificados a través de una entrevista certificada, excluyendo a los pacientes con otros
diagnósticos en eje I y II, problemas médicos severos (cardiovasculares, pulmonares, renales y
gastrointestinales), embarazadas y abuso de alcohol y drogas. Completaron el estudio,

La intervención estaba diseñada de la siguiente forma: los pacientes fueron seleccionados

aleatoriamente mediante un programa computacional estandarizado, las tabletas de escitalopram
y sertralina eran del mismo tamaño y del mismo color, preparadas por el mismo proveedor, los
pacientes y el examinador desconocían sobre que medicamentos se administraba a cada paciente.
Inicialmente la eficacia se midió mediante una escala llamada Y-BOCS que fueron aplicados antes
del inicio del tratamiento y al final de la semana 12. Escitalopram se inició con 5 mg por día con
incrementos de 5 mg diario por semana hasta alcanzar 30 g por día. La dosis promedio de
escitalopram fue 22.3 mg por día (rango entre 10-30 mg/dia). La sertralina se inició con 50 mg x
día con incrementos en 50 mg al día, semanalmente hasta alcanzar 30 mg por día. No hubo
aumentos de dosis en caso de intolerancia o respuesta clínica). La dosis promedio de sertralina fue
168,9 mg/ día, rango entre 50-300 mg/día. El tratamiento duro 12 semanas, los pacientes fueron
entrevistados al inicio y al final de la semana 2, 4, 8 y 12. Los efectos adversos y tolerancia fueron
evaluados usando reporte espontaneo de efectos adversos. Durante la terapia se excluyeron las
intervenciones psicológicas.
 2. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos?
¿Se mantuvo oculta la secuencia de aleatorización?

Si, se utilizó un procedimiento de aleatorización estándar generado por un computador, para

obtener las muestras establecidas. A pesar de esto, el trabajo no especifica el software utilizado.
Por lo mismo, no se hace mención a la secuencia de la aleatorización.

3. ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que
entraron en él?
¿El seguimiento fue completo?
¿Se interrumpió precozmente el estudio?
¿Se analizaron los pacientes en el grupo al que fueron aleatoriamente asignados?

En el estudio, de los 57 pacientes que complican los criterios de inclusión del estudio clínico, solo
41 completaron el seguimiento, al final de la semana 4, 6 pacientes abandonaron el grupo de
escitalopram y 7 pacientes, abandonaron del grupo de sertralina. A la semana 8, 2 pacientes
abandonaron escitalopram por efectos adversos y 1 por efectos adversos con sertralina.

No se interrumpió precozmente el estudio, pero se analizaron los resultados considerando solo los
pacientes que completaron el seguimiento del estudio, configurando un análisis por protocolo lo
que, al disminuir el número de muestra, aumento el error aleatorio por lo que no tiene validez
interna.

4. ¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento los pacientes, los clínicos y el personal del
estudio?
- Los pacientes.
- Los clínicos.
- El personal del estudio.

Si, El ensayo fue diseñado aleatorizado, controlado y doble ciego. Las tabletas de escitalopram y
sertralina tenían la misma forma y el mismo color. Las tabletas fueron preparadas por la Shiraz
University Pharmacology Unit. Los pacientes y el examinador estaban ambos ciegos, con respecto
a la medicación que consumían ya que el mismo número de tabletas fueron entregadas. No se
detalla si el personal del estudio también fue cegado.
 5. ¿Fueron similares los grupos al comienzo del ensayo?
En términos de otros factores que pudieran tener efecto sobre el resultado: edad, sexo,
etc.

Se expuso una caracterización solo de los pacientes que completaron el estudio, considerando
características como edad, sexo, y su Y-BOCS. Es importante recordar que dentro de los criterios
de exclusión estaba no tener otro diagnóstico del eje 1 u alguno del eje 2, no estar embarazada, no
tener problemas médicos severos ni consumir alguna droga. No se describen criterios de inclusión,
pero solo se menciona que los pacientes fueron diagnosticados de acuerdo a los criterios DSM-V
por un grupo de psiquiatras certificados a través de una entrevista clínica estructurada. Aun así,
hay factores que no fueron considerados en la homogenización de los grupos en miras a la
respuesta al tratamiento. Estos factores son: patrones sintomáticos, nivel de introspección
(aceptable, poca o ausente), asociación con tics o fecha desde inicio de los síntomas, todos los
cuales pueden constituir variables confundentes.

6. ¿Al margen de la intervención en estudio los grupos fueron tratados de igual modo?
B/ ¿Cuáles son los resultados?

Sí, todos fueron entrevistados con la misma escala de evaluación, con la misma periodicidad (al
inicio, al final de las semanas 2.4,8 y 12), además en ambos se inició con dosis mínimas del
fármaco y fue incrementado semanalmente hasta la dosis promedio y no se continuo con este
incremento en caso de intolerancia al fármaco o mala respuesta clínica.

7. ¿Es muy grande el efecto del tratamiento?

¿Qué resultados se midieron?

En este trabajo se consideró como respuesta favorable al fármaco una disminución de al menos un
34% de Y-BOCS. Los hallazgos en este estudio no muestran diferencias significativas entre los 2
grupos considerando el número de pacientes con una disminución por sobre el 34% del total en el
score Y-BOCS. En el grupo de escitalopram 15 pacientes (70%) y en el grupo de sertralina 16
pacientes mostraron una disminución mayor al 34% en el total del score Y-BOCS al final del
ensayo. El radio de mejora no fue estadísticamente diferente entre los 2 grupos (p=0.531). Los 2
grupos mostraron una disminución significativa del puntaje Y-BOCS a la semana 12, sin diferencias
significativas de ambos grupos (p=0.861). Por lo tanto, los efectos del tratamiento en cada grupo
fueron los esperados, sin embargo, la diferencia entre la respuesta a sertralina o escitalopram no
fue estadísticamente significativa.
 8. ¿Cuál es la precisión de este efecto?
¿Cuáles son sus intervalos de confianza?
C/¿Pueden ayudarnos estos resultados?

En este trabajo no es posible especificar la precisión de este efecto debido a que se nos priva de la
posibilidad de conocer el intervalo de confianza en este trabajo, por lo tanto, estos resultados no
nos ayudarán.

9. ¿Pueden aplicarse estos resultados en tu medio o población local?

¿Crees que los pacientes incluidos en el ensayo son suficientemente parecidos a tus
pacientes?

No es posible aplicar este resultado porque en general la comorbilidad estimada de otros

trastornos psiquiátricos en la población general para el TOC es de un 75%, por lo que es muy poco
probable encontrar pacientes sin comorbilidades. Además, la evaluación Y-BOCS no se encuentra
hasta el momento validada para ser usada en la población chilena. Por último, las diferencias
étnicas son evidentes pues el estudio fue realizado con población Iraní.

10. ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica?

En caso negativo, ¿en qué afecta eso a la decisión a tomar?

No. Si bien se evaluó la respuesta clínica al tratamiento mediante la utilización de una escala que
la cuantifica, no se consideraron aspectos importantes como la tolerabilidad. Lo anterior, adquiere
importancia en la medida se reportan abandonos del estudio por la presencia de efectos adversos,
los cuales fueron consultados en las entrevistas, pero no analizados.

11. ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes?

Es improbable que pueda deducirse del ensayo, pero, ¿qué piensas tú al respecto?

Si, considerando que la terapia de primera línea en el trastorno obsesivo compulsivo con los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), sería importante demostrar la
eficacia del escitalopram debido a que es considerado como uno de los ISRS más selectivos y
mejor tolerados, con el menor número de interacciones farmacológicas, que lo situaría como una
gran alternativa terapéutica. Considerando que los riesgos asociados al uso ISRS en general no son
graves, teniendo bajas implicancias éticas, es interesante realizar estudios que apunten a estas
áreas.
 CONCLUSIÓN

Este estudio demostró que la eficacia del Escitalopram es comparable con la Sertralina en el
tratamiento de los síntomas obsesivos y compulsivos de los pacientes con TOC. Sin embargo, se
hace evidente que se trata de un estudio preeliminar y que se requiere un estudio mayor para
poder confirmar los resultados.

DISCUSIÓN

Actualmente se cuenta con un sinnúmero de artículos científicos disponibles en internet, que nos
entregan información que no necesariamente corresponde a evidencia confiable para nuestra
práctica diaria, por lo tanto, es importante conocer los métodos para su correcto análisis y así
lograr filtrar la evidencia válida de la que no lo es.

El estudio escogido intenta responder una pregunta atingente para nuestra práctica clínica, ya que
el trastorno obsesivo compulsivo requiere de un tratamiento farmacológico prolongado, que
puede llegar a ser permanente. Por lo tanto, se hace necesario considerar fármacos similares a los
que se utilizan actualmente, pero con menos efectos adversos, como el escitalopram, en la
medida que se pueda demostrar su utilidad clínica.

En este estudio se concluyó que existía una eficacia similar en la reducción de sintomatología TOC
en ambos fármacos comparados. Sin embargo, presenta una serie de falencias que no nos permite
utilizarlo en nuestra práctica clínica.

Cuando evaluamos el estudio utilizando la guía CASPe, logramos ver que estaba bien definido en
términos de la población escogida, la intervención realizada y los resultados considerados. Si bien
se utilizó un programa computacional para la aleatorización, no se mencionó la secuencia de
aleatorización utilizada. Por otro lado, nos damos cuenta que se analizaron los resultados
considerando solo los pacientes que completaron el estudio, configurando un análisis por
protocolo. Esto implicó disminuir el número de la muestra, aumentando el error aleatorio y por lo
tanto perdiendo validez interna.

Por lo anteriormente expuesto, no se logró responder a afirmativamente la tercera pregunta de

eliminación (¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes
que entraron en él?). Por lo tanto, ya en esta etapa inicial del análisis, hemos podido concluir que
no son válidos los resultados de este ensayo clínico, así que no constituiría evidencia sólida para
nuestra práctica clínica.
Además, si bien la muestra no tuvo diferencias significativas entre ambos grupos (al considerar
género, edad y el resultado basal de su Y-BOCS), consideramos que la caracterización no incluyó
factores importantes que pueden generar diferencias en la respuesta al tratamiento y que por lo
tanto podrían constituir variables confundentes.

Por lo tanto, consideramos que estos resultados no son aplicables a nuestra realidad local ya que,
además de lo anteriormente mencionado, se estudiaron pacientes con trastorno obsesivo
compulsivo que no tenía otros diagnósticos asociados, siendo que la presencia de comorbilidades
en muy elevada según la literatura científica internacional (75%). Además, la evaluación Y-BOCS no
se encuentra validada para ser utilizada en la población chilena. Por otro lado, no se evaluó la
tolerancia, lo que puede tener implicancias en la adherencia a tratamiento, afectando el resultado.
Si bien, la respuesta clínica al tratamiento se evaluó mediante una escala que la cuantifica, no se
consideraron aspectos importantes como la tolerabilidad. Lo anterior, adquiere importancia en la
medida se reportan abandonos del estudio por la presencia de efectos adversos, los cuales fueron
consultados en las entrevistas, pero no analizados.

Como recomendación, para este estudio hubiese sido importante aumentar el tamaño de la
muestra para disminuir el error aleatorio, con lo que habría alcanzado significancia estadística.
Haber considerado más variables para la distribución de los grupos, que ayudarían a disminuir las
variables confundentes y a que el estudio estuviese más adecuado a la realidad local. Y, por
último, haber tenido un tercer grupo en tratamiento con placebo hubiese permitido evaluar la
eficacia real de los fármacos estudiados.

Para nosotros es importante destacar que este estudio no presentaba conflictos de interés, ya que
fue la tesis de graduación para postgrado del doctor Farzaneh Modaresi en la Universidad de
ciencias médicas de Shiraz, y fue financiado por la misma.