CHECK LIST DE EQUIPOS DE PROTECCION PERS

SISTEMA DE CONTROL DE SEGURIDAD Y SA

SERVICIO MUNICIPAL DE AGUA POTABLE Y ALCAN

Datos del Proyecto

Nombre del Proyecto

Empresa Contratista

Parte del cuerpo Equipo de Proteccion Personal Si No

cabeza

Casco

oidos Si No

Protector auditivo
de insercion

Si No

Protector auditivo
tipo copa

Ojos Si No

Lentes de
proteccion

Ojos y Cara Si No

Protector Facial

Respiratorio Si No

Mascara con
cartucho

Observaciones
TECCION PERSONAL Y ROPA DE TRABAJO Cod: USISEM0215
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Version: 1.1
POTABLE Y ALCANTARILLADO SANITARIO Pag. 1 de 1

Fecha Hora Objeto

Check List SEM.GG.MEM-N°0824/2013;
D.S. 0108/R.M. 527

Contrato

Parte del cuerpo Equipo de Proteccion Personal Si No

Manos
Guantes de
cuero PL/PC;
Multifuncion

Si No

Guantes de
Nitrilo; Goma

Pies Si No

Botines de
seguridad

Si No

Botas para
agua

Ropa de Trabajo Si No

Ropa de
Trabajo

Si No

Ropa para
Lluvia

Firma