INFORME

No 011-SSO-2013

A Ing. JUAN FEIJOO S SUPERINTENDENTE DE SSO

CIA. MINERA EL PORVENIR- MILPO

DE Percy LOPEZ C. Supervisor IMPROMEC S.R.L.

ASUNTO LEVANTAMIENTO DE ACTO SUB ESTANDAR

Milpo, 01 de Febrero del 2013

Por medio del presente le hago llegar a Ud. el informe de levantamiento de observación de la
condición de Acto Sub estándar cometida por el personal de nuestra representada en el Nv - 1170

Reporte de Investigación de Incidentes (Accidente Registro N° : SSO-P-31-1 Rev: 04

Actualización : 06/01/2011
y Casi Accidente).
Fecha del Registro: 01 de Enero del 2013 N°: 1 TIPO:

REPORTADO POR: LOPEZ CUSTODIO, Percy CARGO: SUPERVISOR X Casi Accidente

Accidente de personal
CONDICIÓN CON RESPECTO A LA EMPRESA: EMPRESA Medio Ambiente
Pérdida en Proceso
X CONTRATISTA: EE IMPROMEC OTROS: Equipo/Daño a la Propiedad

1. LUGAR, FECHA DEL INCIDENTE:

LUGAR : NV - 1170 Fecha: 21 De Enero 2013 Hora: 10:38 a.m.
2. PERSONAL INVOLUCRADO
2.1. Personal Accidentado
FECHA DE ANTIGÜEDAD GRADO
NOMBRE (S) CARGO EDAD ESTADO CIVIL
NACIMIENTO EN EL CARGO INSTRUCCIÓN
LUCAS CHAMORRO HECTOR ELECTRICISTA 38 09/04/1974 3 AÑOS TECNICO CASADO
GUERREROS TOLENTINO VICTOR ELECTRICISTA 54 18/08/1958 2 años TECNICO CASADO
2.2. Testigos
ANTIGÜEDAD GRADO
NOMBRE (S) CARGO
EN EL CARGO INSTRUCCIÓN
ING JOSE ROJAS Jef e de Ventilación

3. ACCIDENTE DE PERSONAL/ENFERMEDAD OCUPACIONAL

3.1. Calificación
Diagnóstico médico: Días Perdidos:

a. D.S. N° 055-2010-EM.
Accidente Leve Accidente Incapacitante Accidente fatal

b. Calificación Interna.
N iv e l 1: S im ple a s is t e nc ia m é dic a , gra v e da d ba ja , que no im pide a l a c c ide nt a do a e je rc e r s us f unc io ne s no rm a lm e nt e
N iv e l 2 : S in rie s go de e m pe o ra m ie nt o , gra v e da d ba ja , que no im pide a l a c c ide nt a do a e je rc e r s us f unc io ne s no rm a lm e nt e
N iv e l 3 : A c c ide nt e que no im pide a l a c c ide nt a do a e je rc e r s us f unc io ne s pa rc ia lm e nt e o e n o t ra s f unc io ne s , c o n re a da pt a c ió n de f unc io ne s .
N iv e l 4 : A c c ide nt e que im po s ibilit a a l a c c ide nt a do re t o rna r a s u pró xim a jo rna da de t ra ba jo . ( A c c ide nt e Inc a pa c it a nt e )
N iv e l 5 : P é rdida pa rc ia l o t o t a l de c a pa c ida d de t ra ba jo . ( Inc a pa c it a nt e y M o rt a l) .
N iv e l 6 : A c c ide nt e s m últ iple s c o n m o rt a lida d.

3.2.Clasificación
Clasificación
a. Clasificación de accidente (Llenar Según Anexo 2) b. Clasificación de accidente (Llenar Según Anexo 2)
Por edad A.5 36-40
Estado civil B.1 CASADO a) Según el tipo 12 ENERGIA ELECTRICA
Grado de instrucción C.3 TECNICO b) Según la lesión anatómica
Años de experiencia D.3 02_03 c) Según el origen 2 ACTO SUBESTANDAR
Parte del cuerpo lesionado d) Según la previsión 1 PREVISIBLE
Incapacidad

4. EQUIPOS / DAÑOS A LA PROPIEDAD

EQUIPOS/PROPIEDAD DAÑOS

5. FUGA, DERRAME DE MATERIAL CONTAMINANTE O PELIGROSO

VOL VOL
TIPO DE MATERIAL EL MATERIAL HA LLEGADO A UN CURSO DE AGUA?
RECUPERADO DERRAME

NO SI
NOMBRE DEL CUERPO DE AGUA:
6. CASI ACCIDENTE (LESIONES/DAÑOS).
LESIONES/DAÑOS QUE PUDIERON HABERSE
PERSONA/EQUIPO/PROPIEDAD/ AMBIENTE Tipo (Según Anexo II)
ORIGINADO
ELECTROCUCION

7. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE:

7.1 ANTECEDENTES:
En el repart o de guardia en el t aller del Nv -600 se coordina los t rabajos de mant enimient o de iluminacion en la zona de bines del
Nv -1170 lo cual se delega para est a act ividad al lider de Guardia Señor Hect or LUCAS y Vict or GUERREROS

7.2 CIRCUNSTANCIAS:
En circunst ancias que el personal se dirigia del cruce de la rampa principal hacia los Bines del Nv 1170 observan un Equipo
Fluorescent e en mal est ado y como en ese inst ant e t enian en las manos los T ubos de Fluorescent es deciden levant ar la condicion
de cambiar el T ubo de Fluorescent e los cual se encont raba en la part e superior de la linea T rolley. Moment os en las cuales colocan
la escalera y empiezan a realizar el cambio de t ubo precisos moment os el Ing. Jose ROJAS int erviene al personal por la condicion de
la linea t rolley energizado
7.3 TAREA/ACTIVIDAD AL MOMENTO DEL INCIDENTE
Tipo de tarea MANTENIMIENTO DE LUMINARIAS Actividad específica: CAMBIO DE FLUORESCENTES
8. ANÁLISIS DE CAUSAS
8.1 Causas del Incidente. (Llenar según Anexo 2 ) Causa por falta o falla en el sistema de gestión
Causas Inmediatas Causas Básicas
Acto Sub estandar 7 No usar lock out Factores Personales 2 Falta de conocimiento Falla de Planeamiento Organizacional

Falla de Desempeño directivo.

Condición 27 OTROS Factores del trabajo 2comunicación inadecuado Falla en Programas de Seguridad y
Subestandar
Salud Ocupacional

8.2 Severidad del Incidente

X Alta Media Baja
8.3 Procedimiento de Trabajo.
Se cuenta con un procedimiento para el trabajo realizado?: X Si Cual?: BLOQUEO DE ENERGIAS No

9. ESTIMADO DE PERDIDAS (US $)

a. Gastos de Atención Médica: Total
Ambulancia: Médico: Hospitalización:
b. Costo de Rescate:
Equipo: Materiales: Mano de obra:

c. Costo de Reparación:
Repuestos: Materiales: Mano de obra:

d. Costo de Alquiler de Equipo Accidentado:

e. Costo de Remediación: (Medio Ambiente)
Equipo: Materiales: Mano de obra:

f. Costo por pérdida de producto derramado.

Atentamente,
g. Pérdida de Producción:
Por paralización equipo/infraestructura: Por paralización Área de trabajo:

h. Costo de Investigación: (Tiempo de Investigador x costo hora)

GRAN TOTAL:
10. CONTROLES
N° ACCIONES CORRECTIVAS RESPONSABLE FIRMA PLAZO FECHA VERIFICACIÓN

1 Suspender al personal involucrado 1 dia de trabajo LUIS SUCAPUCA INMEDIATO

Sencibilizar al Personal y Supervisor en el

2 LUIS SUCAPUCA INMEDIATO
procedimiento SSO-P-39 Bloqueo de Energias
Sencibilizar al personal y supervisor en el Instructivo
3 LUIS SUCAPUCA 1 Dia
MN-I-32 Mantenimiento de Lineas de energia Electrica
Sencibilizar al personal en Coordinacion en el Area de
4 LUIS SUCAPUCA 1 Dia
Trabajo
N° ACCIONES PREVENTIVAS RESPONSABLE FIRMA PLAZO FECHA VERIFICACIÓN
Coordinar este tipo de trabajos cada vez que exista
1 Mantto Electrico
una parada de Planta

11. INFORMACION ADICIONAL.

Croquis/plano Fotografías Declaraciones Otros (Especificar)

12. REVISION POR SUPERINTENDENCIA DE AREA/GERENTE DE AREA.

NOMBRE: FIRMA: FECHA:

13. REVISION POR SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL/GERENTE DE SSO.

NOMBRE: FIRMA: FECHA:

OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES:

¿Se genera SAP o SAC? SI N° NO

Registro de SGI Página 1 de 1

SE REALIZO EL REPORTE DE INCIDENTE

ACCION CORRECTIVA (SUSPENCION DEL SEÑOR LUCAS
CHAMORRO HECTOR)

ACCION CORRECTIVA (SUSPENCION DEL SEÑOR

GUERRERO TOLENTINO VICTOR)
ACCION CORRECTIVA (AMONESTACION AL SUPERVISOR
POR LA MALA COORDINACION EN EL REPARTO DE
GUARDIA)
 ANALISIS DE CAUSA RAIZ DEL INCIDENTE

Personal encuentra la
condición Sub estándar
antes de llegar a su
destino de trabajo

MALA
COORDINACION
EN EL REPARTO
DE GUARDIA
Decisión del líder en Mejorar las
levantar la condición coordinaciones en
el reparto de
ELECTROCUCION guardia entre el
EN LA LINEA Supervisor y
TROLLEY Trabajadores
EXCESO DE Actitud del personal
CONFIANZA electricista

TRABAJO NO No se tenía reporte de Trabajos se deben de

PLANIFICADO realizar el trabajo en la realizar en la Parada de
línea Trolley Planta
ACCION CORRECTIVA (CAPACITACION MANTENIMIENTO
DE LINEAS DE ENERGIA ELECTRICA MN-I-32)
ACCION CORRECTIVA (CAPACITACION EN BLOQUEO DE
ENERGIAS SSO-P-39)
ACCION CORRECTIVA (CAPACITACION COORDINACION EN
EL AREA DE TRABAJO