De conformidad con lo dispuesto por el artículo 108

de la Ley de Amparo en vigor, manifiesto los siguientes

S E Ñ A L A M I E N T O S:

I.- NOMBRE Y DOMICILIO DEL QUEJOSO:

NOMBRE DEL QUEJOSO, con domicilio en la finca marcada

con el número poner número de la calle poner calle, en la
colonia poner colonia, en esta ciudad de poner ciudad, poner
Estado.

II.- NOMBRE Y DOMICILIO DEL TERCERO

INTERESADO:

BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD manifiesto que no

existe TERCERO INTERESADO.

III.-AUTORIDADES RESPONSABLES:
TIENEN EL CARÁCTER COMO ORDENADORAS:

1. Se señala como autoridad responsable de

ORDENAR, al C. Agente del Ministerio Público
Investigador Adscrito a la Agencia
de __________________ con residencia
en __________________ ; con domicilio oficial
ampliamente conocido en __________________

2. Se señala como autoridad responsable de

ORDENAR, al C. Agente del Ministerio Público
Investigador Adscrito al Tercer Turno de la
Agencia __________________ , con domicilio oficial
ampliamente conocido en __________________.
 3. C. Juez Penal de __________________ ,
con domicilio en __________________

4. C. Juez de Paz de __________________, con

domicilio conocido en __________________ .

Que con
fundamento en los artículos 1o., 103 y 107 de la Constitución
Política de los Estados Unidos Mexicanos, y demás relativos y
aplicables de la Ley de Amparo en vigor, vengo a solicitar
el AMPARO Y PROTECCIÓN DE LA JUSTICIA DE LA UNIÓN, contra las
autoridades y por los actos que más adelante se precisan.