CENTRO ESCOLAR:____________________________________________

SOLICITUD MATRICULA 2019. Correlativo: #___________

*GRADO: _______________ *SECCION:___________

IDENTIFICACIÓN ESTUDIANTE:
*NIE: ________________ *Partida de Nacimiento:  Si  No, *Numero: _____ *Folio: _______ *Libro: _________
NIP: ___________________________ CUN: _______________________________ DUI: ___________________________
Otra identificación: _____________________________________________________________________________________
ESTUDIANTE:

*Primer Nombre Segundo Nombre Tercer Nombre

*Primer Apellido *Segundo Apellido Tercer Apellido

*Fecha de Nacimiento: ___________ /________________ / ___________ , *Nacionalidad: __________________________

Día Mes Año

 Si  No
Naturalizado *Departamento de Nacimiento *Municipio de Nacimiento

*Sexo: MasculinoFemenino Sin dato, *Estado Civil: Acompañado Casado Divorciado Separado Soltero

Etnia: Kakawira Lenca Nahuat-Pipil No aplica Pipil

AB Negativo AB Positivo  A Negativo A Positivo
Tipo de Sangre:
 B Negativo B Positivo O Negativo  O Positivo
Discapacidad: _________________________________________________________________________________________
DATOS CONTACTO:
E-mail:

Teléfono: Fax Teléfono: Fijo Teléfono: Móvil

RESIDENCIA:
*Zona: Urbana Rural. *Departamento: _____________________________ *Municipio: _______________________
Cantón: _______________________________________ Caserío: _______________________________________________
Tipo Calle: ___________________________________________________________________________________________
*Dirección: __________________________________________________________________________________________
OTROS DATOS:
Medio de Transporte: A Pie Bicicleta Bus Otro Vehículo
Distancia del Centro Educativo: _______________________________________________________________ kilómetros
Factor Riesgo: ________________________________________________________________________________________
Trabaja: Si No, Dependencia económica: Hermanos Madres Otros Padre Padre y Madre
Ocupación:___________________________________________________________________________________________
IDENTIFICACIÓN DEL RESPONSABLE:
NIE: _________________ Partida de Nacimiento:  Si  No, Numero: _________ Folio: ________ Libro: ___________
NIP: ___________________________ CUN: _______________________________ *DUI: _________________________
Otra identificación: _____________________________________________________________________________________
*Es familiar: Si No, *Parentesco: Abuela Madre Abuelo Hermana Padre Hermano Sin dato Tía Tío

*Primer Nombre Segundo Nombre Tercer Nombre

*Primer Apellido Segundo Apellido Tercer Apellido

*Fecha de Nacimiento: ___________ /________________ / ___________ , *Nacionalidad: __________________________

Día Mes Año

 Si  No,
Naturalizado Departamento de Nacimiento Municipio de Nacimiento

*Sexo: MasculinoFemenino Sin dato, *Estado Civil: Acompañado Casado Divorciado Separado Soltero
Etnia: Kakawira Lenca Nahuat-Pipil No aplica Pipil

AB Negativo AB Positivo  A Negativo A Positivo

Tipo de Sangre:
 B Negativo B Positivo O Negativo  O Positivo
Discapacidad: _________________________________________________________________________________________

DATOS CONTACTO:
E-mail:

Teléfono: Fax Teléfono: Fijo Teléfono: Móvil

DIRECCIÓN DEL RESPONSABLE:

*Zona: Urbana Rural. *Departamento: _____________________________ *Municipio: _______________________
Cantón: _______________________________________ Caserío: _______________________________________________
Tipo Calle: ___________________________________________________________________________________________
*Dirección: __________________________________________________________________________________________
OTROS DATOS RESPONSABLE:
Profesión: ____________________________________________________________________________________________
Escolaridad: __________________________________________________________________________________________
Factor de Riesgo: ______________________________________________________________________________________
DATOS DE INGRESO:

*Fecha de ingreso: _____ / _______________ / ___________ , *Sede educativa: __________ *(Código de Infraestructura)
Día Mes Año

*Nivel: Educación Básica Educación Parvularia Educación Media

*Ciclo: I Ciclo II Ciclo III Ciclo Único para educación Media
*Modalidad Educativa: Única Parvularia Regular General Técnico Vocacional
*Modalidad Atención: Regular Flexible Norturna Sub-modalidad Atención: Aula Acelerada

*Grado *Año Lectivo *Sección

Provisional: Sí No

Observaciones: ________________________________________________________________________________________