Estudos de Psicologia, 16(3), setembro-dezembro/2011, 285-288
EDITORIAL DOSSIÊ:
Reforma psiquiátrica: integrando experiências brasileiras e
espanholas no coidado integral e territorializado em saúde mental
Magda Dimenstein
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
E
ste dossiê reúne atores do campo da saúde mental
espalhados em diversos países, contemplando
trabalhadores, usuários, docentes e pesquisadores, os
quais se disponibilizaram a contribuir com esta publicação,
seja apresentando suas experiências ligadas ao cotidiano dos
serviços de atenção psicossocial, seja na forma de avaliadores
convidados, agregando novas perspectivas à discussão dos rumos
do processo de Reforma Psiquiátrica. Gostaria de agradecer à
imensa generosidade de todos pela colaboração.
Por ocasião do Estágio Pós-Doutoral realizado na Espanha
entre agosto de 2009 e julho de 2010 foi possível conhecer
algumas experiências e práticas no campo da atenção e
reabilitação psicossocial que trazem contribuições valiosas ao
cenário atual brasileiro, momento que se comemora 10 anos de
aprovação da Lei 10.216/01 e os inegáveis avanços em termos
da consolidação da rede substitutiva, não hospitalocêntrica e
manicomial. Contudo, simultaneamente, enfrentamos o desafio
de fazer ajustes e qualificar aquilo que vem sendo conquistado
nesses 30 anos de luta para garantir a sustentabilidade de um
processo que visa, acima de tudo, a desconstrução definitiva das
estruturas asilares e segregadoras, a garantia de acesso a uma
rede integral de saúde e a participação ativa de todos os atores
na formulação e implantação da política de saúde mental no
país. Nesse sentido, os trabalhos aqui apresentados favorecem a
reflexão acerca de alguns aspectos desse processo que precisamos
nos debruçar seriamente daqui para frente, pois são pontos que
ainda estamos tentando encontrar saídas, formular propostas,
reavaliar modelos em curso, a saber:
1. Diagnóstico precoce e tratamento de transtornos
mentais na atenção primária.
2. Estratégias de intervenção à crise, redução de danos,
serviços de urgência e hospitalização breve.
3. Experiências diversificadas de dispositivos residenciais
e atenção domiciliar.
4. Suporte às famílias e autogestão dos cuidados.
5. Ações intersetoriais de reabilitação e inclusão social
(geração de renda e garantia de direitos).
6. Continuidade de cuidados e estratégias multimodais
(boas práticas) integrando diferentes dispositivos de
cuidado.
ISSN (versão eletrônica): 1678-4669
A Espanha foi eleita como lócus de realização do estágio
pós-doutoral porque apesar de ter iniciado a reforma psiquiátrica
tardiamente em comparação a outros países europeus, desde o
processo de redemocratização do país a partir de meados de
1970, vem apresentando-se como uma referência no cenário
internacional por ter conseguido formular uma política pública
inovadora, social e tecnicamente avançada (Desviat, 1999)1. Isso
significa um atrelamento a um processo mais amplo de reforma
sanitária e de garantia de direitos e cidadania muito similar ao
que vem ocorrendo no Brasil.
De sua história, de seus acertos e erros, construíram os
pilares de uma rede de saúde mental de base comunitária e
participativa, cujos recursos de atenção sanitária e social vêm
ampliando-se progressivamente ao largo desses anos. Para
tanto, partiram de objetivos muito bem definidos: fechamento
do hospital e a criação de uma rede de recursos com um amplo
leque de programas interdependentes que garantisse assistência
e suporte social a toda a população do território. Para pôr em
funcionamento tal plano algumas cidades espanholas adotaram
uma série de medidas. Ressaltamos aqui o redirecionamento
dos fluxos na rede, posicionando a atenção primária como porta
de entrada e regulador do sistema; a redefinição da atenção
especializada; criação de unidades de retaguarda à crise e atenção
às emergências e, principalmente, o investimento em programas
de reabilitação e apoio comunitário contemplando a questão da
moradia e do trabalho (Desviat, 2007)2. Essas iniciativas vêm
produzindo impactos importantes, não só entre ex-usuários do
hospital, mas em toda a comunidade, e em particular, nas famílias
de portadores de transtornos mentais.
Entretanto, tal processo, especialmente na comunidade de
Madrid, vem sofrendo um retrocesso em função do acirramento
das políticas neoliberais com ênfase na privatização do sistema
sanitário e no desmantelamento da rede de atenção psicossocial
construída em mais de 25 anos de luta democrática no país.
Durante a realização da “Jornada sobre modelos y estratégias
en salud mental”3 ocorrida em Madrid no final de 2008,
houve consenso entre os participantes em termos da “pérdida
del papel de lo público y cómo los grupos que manejan el
presupuesto ponen en peligro el modelo volviendo a modelos
neo-institucionalizadores”.
Ademais, que existem diferenças tanto no ritmo quanto
Acervo disponível em: www.scielo.br/epsic
286 M. Dimenstein
no grau de desenvolvimento do modelo comunitário no país;
há riscos de uma super especialização na atenção em saúde
mental ficando encapsulada dentro de uma rede já fragmentada,
assim como o aumento da participação do setor privado com
diminuição do volume investido em saúde mental, contratação
de pessoal e ausência de transparência em termos dos gastos.
Ou seja, “el objetivo final es convertir la sanidad en un mercado
rentable para intereses particulares” .
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O diagnóstico da situação em Madrid também é preocupante,
cujo panorama põe em risco a sustentabilidade do modelo
comunitário. Dentre os problemas identificados por esse coletivo
estão: a atenção primária está estrangulada financeiramente;
o peso do hospital privado e das empresas sanitárias está
avançando; o conceito de território vem perdendo sua força
e função de ordenadora de rede frente ao novo marco de
competência livre dos hospitais; além das dificuldades em dar
seguimento a diversos programas em saúde mental como o de
Continuidade de Cuidados.
No Brasil, vivemos tempos de contrarreforma também. Não
é preciso ir muito longe para reconhecermos que por trás dos
discursos atuais de certos setores da sociedade aparentemente
comprometidos com a mudança no modelo assistencial em
saúde mental, há um nítido interesse na manutenção das formas
asilares de tratamento e de todo o aparato teórico-prático
calcado em uma racionalidade científica que tem como eixos
de sustentação a concepção de doença mental, a autoridade e
o poder psiquiátricos, o enclausuramento e a contenção. Esse
movimento de contrarreforma sempre existiu no país, mas vem
ganhando adeptos nos últimos anos pelo seu poder de articular
forças alinhadas ao conservadorismo, aos interesses econômicos
dos empresários donos de hospitais e interesses corporativos dos
profissionais. Esse fato, entretanto, deve servir de alerta a todos
nós envolvidos na luta antimanicomial de não esquecermos da
necessidade de avaliação e invenção permanente das propostas
de reforma psiquiátrica, da política nacional de saúde mental, no
sentido de mantermos sua potência de ruptura com as ideologias
do medo, da exclusão e da intolerância tão avassaladoras nos
últimos tempos. Consideramos que o conhecimento e análise
dessas experiências espanholas podem ampliar as perspectivas
de sustentabilidade do nosso processo local.
A primeira delas é uma análise feita por Manuel Desviat
acerca da situação da reforma psiquiátrica depois de três
décadas de desenvolvimento na Espanha, seus êxitos e
fracassos. O autor discute o grau de implantação do modelo de
saúde comunitária, bem como as insuficiências assistenciais,
normativas e formativas. Por outro lado, analisa as conquistas tais
como o desenvolvimento dos recursos alternativos e a perda da
hegemonia do hospital psiquiátrico, assim como as ameaças ao
processo advindas, principalmente, das mudanças produzidas na
gestão dos serviços sociais e sanitários, da crescente privatização
dos serviços, da precarização teórica e das mudanças na demanda
da população usuária.
O segundo artigo trata do tema da Reabilitação Psicossocial,
considerada um ingrediente chave na eficácia dos processos
de desinstitucionalização, recuperação e inclusão social dos
portadores de transtornos mentais. Em função disso, Mariano
Hernandez Monsalve descreve as etapas pelas quais as propostas
reabilitação psicossocial foram passando na Espanha a partir de
1986, data da promulgação da Lei Geral de Saúde, até discutir o
cenário assistencial atual e as perspectivas de futuro nesse campo.
Na sequência somos contemplados com dois trabalhos da
psiquiatra Ana González Rodriguéz focados na discussão dos
Programas de Continuidade de Cuidados, eixo fundamental
na condução das propostas de cuidado e reinserção dos
portadores de transtornos mentais na Espanha, e por que
não dizer, de articulador da rede. No primeiro deles, a autora
faz uma revisão acerca da origem destes programas, seu
desenvolvimento, assim como seus êxitos e fracassos. No
segundo artigo, traz uma experiência em curso no Centro
de Salud Mental de Chamartín em Madri para ilustrar o modo
como operam com esse dispositivo e as formas de intervenção
junto à população local. Acredito que o Programa de Cuidados
Continuados/PCC e as correspondentes Equipes de Continuidade
de Cuidados/ECC e de Apoio Social e Comunitário/EASC
fornecem elementos importantes, pois são responsáveis pela
elaboração e acompanhamento de um plano individualizado de
intervenção ou Plano de Cuidados Continuados que envolve o
acolhimento, avaliação, definição das estratégias de derivação
para outros dispositivos de saúde mental e seguimento dos
processos em curso, inclusive, definindo critérios para a lista
de espera e alta. As equipes de Apoio Social e Comunitário
são parceiras nesse processo e constituem uma estratégia de
atenção domiciliar e social. Esse modelo, bastante distinto do
que operamos aqui, pode nos ajudar a fazer ajustes na lógica que
hoje organiza a proposta dos Projetos Terapêuticos Singulares e
o matriciamento em Saúde Mental.
Outra experiência em destaque é o artigo de Alberto
Fernández Liria, Ana Moreno Pérez, Juan González Cases,
vinculados à rede de atenção em saúde mental do município
de Alcalá de Henares e Torrejón de Ardoz, localizados na zona
metropolitana de Madri. Os autores descrevem a estrutura e
funcionamento dessa rede que integra 26 dispositivos e 229
trabalhadores, as fontes de financiamento e parceria com o setor
privado, além das atividades de docência e investigação.
José Carmona Calvo e Francisco del Río Noriega apresentam
nos dois artigos seguintes o processo de transformação dos
recursos psiquiátricos na região da Andaluzia, sul da Espanha.
O primeiro deles faz uma análise histórica do processo de
reforma psiquiátrica na região, relata os movimentos por parte
dos profissionais nos últimos anos da ditadura franquista e as
mudanças advindas a partir da instauração da democracia, a
qual permitiu o desenvolvimento de políticas sanitárias e a
implantação de novos modelos de atenção em saúde mental.
O segundo trata de como se deu o processo de integração da
saúde mental ao sistema de saúde geral, o desmantelamento dos
hospitais psiquiátricos e a rede assistencial e social construída
para portadores de transtornos mentais na região. Finaliza com
uma análise dos avanços e desafios postos na atualidade.
“El programa de atención psiquiátrica dirigido a enfermos
mentales sin hogar” é uma experiência inovadora em Madri
que vem sendo conduzida desde 2003 pela psiquiatra Maria
Isabel Vázquez Souza, responsável pelo oitavo artigo desse
dossiê. Aqui são apresentados os objetivos do programa:
atender moradores de rua portadores de transtornos mentais e
Reforma Psiquiátrica: integrando experiências brasileiras e espanholas no cuidado integral e territorializado em Saúde Mental
servir de ponte para os serviços sanitários e sociais, os quais
essa população não tem acesso. A autora faz uma descrição dos
modelos teóricos que orientam a proposta (outreach, tratamiento
comunitario asertivo y modelo de recuperación), bem como
o cotidiano da equipe multidisciplinar, suas atividades, as
dificuldades e barreiras para a operacionalização do trabalho
junto a essa população de rua. Esse programa, apesar de distinto
da proposta atual dos Consultórios de Rua, lida com usuarios
de álcool e drogas, com pessoas vulneráveis à diversos tipos
de violência, desvinculadas de redes de apoio social e familiar.
Considero que a experiencia de trabalho dessa equipe com
moradores de rua é extremamente desafiante, impõe limites
concretos à atuação da equipe multiprofissional, requer uma
série de habilidades do ponto de vista de coordenação e gestão
do trabalho, assim como dificuldades técnicas e pessoais, pois
exige dos profissionais uma visão ampliada, contextualizada e
sensível acerca da problemática da rua, fortemente articulada à
pobreza, à exclusão, à falta de acesso a recursos comunitários
e sanitários.
A experiência na Espanha me pôs em contato com uma
complexa rede de serviços sanitários e sociais que funcionam
de forma dinâmica e coordenada em um determinado território,
garantindo a integração dos serviços de tratamento, reabilitação
e suporte social e, principalmente, evitando a fragmentação
entre os diferentes serviços e a dispersão do usuário na rede,
nos espaços comunitários, junto aos dispositivos de apoio social.
Trata-se de um conjunto de ferramentas que vêm viabilizando
mudanças consistentes na atenção em saúde mental, as quais
se articulam em grandes eixos: redefinição da gestão dos
dispositivos institucionais; a perspectiva de continuidade de
cuidados; atenção primária como porta de entrada e regulador
do sistema; criação de unidades de retaguarda à crise e atenção
às emergências e, principalmente, o investimento em programas
de reabilitação e apoio comunitário contemplando alternativas de
moradia e trabalho. Este artigo de minha autoria visa apresentar
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estas estratégias e sua contribuição ao processo brasileiro de
reforma psiquiátrica.
Os dois últimos artigos dizem respeito à experiências
de usuários e equipes sintonizadas com a perspectiva do
fortalecimento dos movimentos sociais e dispositivos
associativos, do empoderamento e participação de usuários e
familiares no processo de reinserção social. O artigo de Juan
Carlos Casal recorre suas experiências pessoais e de coordenador
da Associação Alonso Quijano desde 2002. O autor faz uma
discussão sobre estigma e o isolamento dos portadores de
transtornos mentais e apresenta a proposta da associação, seus
participantes e atividades regulares, bem como os desafios
enfrentados no sentido de dar sustentabilidade e vigor a mesma.
Nessa mesma linha de trabalho, apresentamos o artigo da equipe
profissional do Centro de Rehabilitación Psicosocial (CRPS) Los
Cármenes que desenvolve desde 2004 um projeto que consiste
na realização de um programa de radio comunitária chamada
“Ábrete Camino”. Os autores apresentam a metodologia de
trabalho baseada na perspectiva da recuperação, a qual permite
que os participantes sejam cada vez mais protagonistas, tanto
no programa, quanto em suas vidas. O artigo é um relato dos
próprios usuários que conduzem o programa semanal de rádio
onde nos contam sua experiência através de um debate direto
e franco.
Convidamos a todos para conhecer essas experiências, que
apesar de se situarem em uma realidade bastante distinta da
nossa, podem aportar contribuições preciosas ao que estamos
produzindo no Brasil. Trata-se de inovações ou estratégias de luta
que proliferam no campo da saúde mental frente às demandas
cambiantes do próprio campo que nos exigem a reinvenção seja
no âmbito das proposições, dos modelos e diretrizes da política
pública, seja nos níveis moleculares das relações cotidianas, das
práticas de cuidado, dos modos de sociabilidade e sensibilidade
gestados nesses tempos onde os espaços de captura estão cada
vez mais ampliados.
288 M. Dimenstein

Notas.
1. Desviat, M. (1999). A Reforma Psiquiátrica. Rio de Janeiro: Fiocruz.
2. Desviat, M. (2007). De loucos a enfermos. De la psiquiatria del manicômio a la salud mental comunitária. Ayuntamiento
de Leganés.
3. Jornada organizada conjuntamente pela AEN, FEARP e pela Plataforma por la Defensa de la Salud Mental Pública,
em 30 de novembro de 2008, no Colegio Oficial de Médicos.
4. Mesa de Debate promovida pela AMRP intitulada La situación de la atención en Salud Mental en Madrid, 13 de fevereiro
de 2008, Salón de Actos Hospital Niño Jesús

Magda Dimenstein
Endereço: Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Centro de Ciências Humanas, Letras e Artes
Departamento de Psicologia
Campus Universitário s/n, Lagoa Nova
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