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SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL

Segunda Parte: escrito-examen

Actividad 1: Analice el siguiente caso: Daniela es cajera en un


supermercado y desde su casa al trabajo, y viceversa, se demora 1 hora en
llegar. Salió de su trabajo un día a las 18.00 hrs. hacia el centro, tenía que
realizar algunas compras. A las 20.30 hrs. toma un microbus hacia su casa
y tuvo un accidente en el camino. Afortunadamente sólo tuvo contusiones
y un esguince, por lo tendrá unos días de licencia, y necesitará
rehabilitación kinesiológica.

Responda: ¿Este caso aplica como accidente de trayecto? Fundamente su


respuesta.

No lo es, porque debe ser trayecto directo.


Según lo señala el artículo 5 de La Ley 16744 ley que establece el Seguro
Social Obligatorio Contra Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales,
creada en 1968, y de la cual el IST es Organismo Administrador, sobre
accidentes de trabajo, entendemos por accidente de trayecto los accidentes
ocurridos en el trayecto directo, de ida o regreso, entre la habitación y el lugar
del trabajo.
Si se desvía de su camino “derechito para la casa” ya deja de cubrirlo la ley.

Para que un accidente de este tipo sea considerado de “trayecto” debe reunir a
lo menos ciertas características:

Deber haberse dado inicio al “trayecto”:


Como primer requisito, es necesario que el trabajador haya dado inicio al
trayecto, esto es, debe tratarse del recorrido entre habitación y lugar de trabajo,
y esto ocurre desde que sale de los límites de su casa habitación, por ende
accidente ocurridos al interior de su domicilio, en el antejardín etc., no son
accidentes de trayecto.

Un caso de destacar son los accidentes al interior de condominio, pues en un


principio la Superintendencia señalaba que si el accidente ocurría al interior de
condominio no se había dado inicio al trayecto, pero con posterioridad, y en
forma acertada determino que estos accidentes si eran de trayecto, puesto que
los espacios comunes de los condominios no se consideran como espacios
donde la personas “tengan su habitación o morada”, y al transitar por estos las
personas ya no estaban al resguardo de su casa habitación. Dictamen N°11.875
del año 1992.
El trayecto debe ser “Directo”: (2*)
Se exige que el trayecto sea “directo” entre la habitación y el lugar del trabajo, y
esto debe ser realizado del modo más adecuado a las circunstancias y de modo
racional, por lo que si el trabajador hace un desvío para realizar gestiones
personales, (ej. Visitar un familiar, arreglar el auto etc.) se pierde el derecho al
seguro, a menos que el trabajador pruebe que el desvío se debió a fuerza
mayor o para satisfacer una necesidad ineludible. Esto último según se
desprende de distintos dictámenes emanados de la Superintendencia de
Seguridad Social. Dictamen N°5.504 del año 1994.

Trayecto no interrumpido.
El trabajador no debe interrumpir el trayecto, este debe ser realizado de manera
continua, en dirección habitación – lugar de trabajo, o viceversa, así como
también entre trayecto entre dos empleadores. Hay interrupción, por ejemplo, si
antes de llegar a su casa se detiene para ir al cine o a compartir con amigos, ya
que en este caso pierde el derecho a ser cubierto por este seguro.

Trayecto Racional.
Esto significa que el trayecto sea lógico, no exagerado, por ejemplo si Ud., vive
en una comuna y trabaja en la comuna vecina, no sería racional, que el
accidente ocurra tres comunas más allá, pues que no resulta lógico; otro
ejemplo seria que si entre su lugar de habitación y trabajo existe un tiempo de
desplazamiento de aproximadamente 45 minutos, no podría denunciar un
accidente ocurrido tres horas después de su horario de salida.

Actividad 2: A partir de lo aprendido, explique las principales diferencias


entre un seguro contra accidentes y un seguro de salud complementario.

DENTRO DE AMBOS SEGUROS PODEMOS DISTINGUIR DIFERENTES


TIPOS DE PRESTACIONES, Y PRESTADORES, EN EL CASO DE EL
SEGURO DE ACCIDENTES TENEMOS PRESTACIONES PRIVADAS Y
PRESTACIONES ADQUIRIDAS POR DERECHO LABORAL.
SEGURO COMPLEMENTARIO

Es una excelente protección para cubrir los gastos médicos recurrentes o


menores. Estos seguros complementarios reembolsan todo o gran parte de los
gastos médicos menores no cubiertos tu Isapre o Fonasa. Principalmente cubre
temas ambulatorios, de maternidad, consultas médicas, exámenes, de salud
mental, etc. En pocas palabras un seguro complementario te protege antes
temas médicos de bajo/medio monto pero recurrentes y previstos.

Frente al alto costo que implica hoy en día una enfermedad o accidente, tener
un seguro de salud es la mejor opción a la que podemos recurrir para estar
más tranquilos y proteger nuestro futuro.
Se trata de un plan suscrito a través de una compañía aseguradora, mediante el
cual recibimos un reembolso, a cambio del pago de una prima, para cubrir parte
o la totalidad de los gastos médicos considerados en la póliza que hayamos
contratado.
Por lo general, los seguros tienen un deducible, que es el monto que debemos
pagar hasta una vez por año, antes de que este comience a operar, únicamente
cuando sea necesario activar el seguro.

Esta modalidad de seguro funciona asumiendo el diferencial que se genera


entre el gasto de salud que aporta la institución, bien sea por medio
de Fonasa o Isapre, y lo pagado por nosotros, a través de lo que se conoce
como copago.
Este tipo de seguro no solo nos beneficia directamente a nosotros como
titulares, sino que también podemos incluir al grupo familiar que tengamos a
nuestro cargo para que disfruten de los mismos beneficios.

¿El seguro de salud es lo mismo qué un seguro complementario?

Existen diferencias entre el seguro de salud y el seguro complementario de


salud. El primero permite que se pueda contratar de manera independiente, no
siendo necesario tener alguna previsión como Isapre o Fonasa.
En cambio, el seguro complementario de salud se debe contratar a través de un
empleador y tiene una cobertura menor cubriendo gastos médicos bajos y
medios. Por otro lado, el seguro de salud posee coberturas más amplias por lo
que se puede utilizar para cubrir gastos médicos de alto costo.
Tipo de cobertura que ofrece

La cobertura del seguro complementario puede variar según los parámetros


de la empresa que elijamos, asumiendo un porcentaje de la prestación del
servicio o su totalidad.
Su rango de acción es bastante específico pues, abarca atención hospitalaria y
ambulatoria, pero dependiendo de la aseguradora, concede indemnizaciones
por gastos de maternidad, e incluso por servicios odontológicos.
Enfermedades preexistentes, así como patologías provocados por epidemias y
pandemias, no serán tomadas en cuenta por el complementario. Debido a lo
anterior, para contratar una póliza será necesario que solicitemos una
Declaración Personal de Salud.
También están fuera de la cobertura del seguro complementario tratamientos de
fertilidad y aquellos prescritos para combatir la adicción a las drogas y para
atender condiciones de salud ocasionadas por acciones bélicas u hostilidades.

Reembolso o cobro de indemnizaciones

Para cobrar la indemnización, debemos presentar ante la aseguradora un


formulario con los datos suministrados por el prestador de los servicios médicos,
el cual será analizado por la compañía de seguros para calcular el monto.
El reembolso de gastos, así como la vigencia del seguro, quedarán establecidos
en la póliza, que además podrá ser contratada de manera individual o colectiva
con un límite de edad máxima que también aplica a la cobertura.
Contar con un seguro complementario de salud adicional al plan básico de
Fonasa o Isapre, nos ayuda a evitar riesgos financieros ante la posibilidad de
incurrir en determinados gastos clínicos, sobre todo si nos toca enfrentar
patologías que terminan volviéndose muy costosas.
No olvidemos que debemos estudiar muy bien las características de un seguro
complementario y finalmente elegir la que más se ajuste a nuestro presupuesto
y necesidades.

SEGURO DE ACCIDENTES

Un seguro de accidentes puede ser de carácter personal o laboral.

SEGURO DE SALUD LABORAL


Es un seguro de salud laboral que tiene por objetivo otorgar prestaciones
médicas y económicas a aquellos trabajadores que sufran un Accidente del
Trabajo o contraigan una Enfermedad Profesional. Este seguro es de carácter
obligatorio para todo empleador y se regula por la Ley Nº 16.744.

¿Quiénes son las personas protegidas por este seguro?

Todos los trabajadores dependientes del sector público o privado. Ciertos


trabajadores dependientes, expresamente autorizados por un decreto
presidencial (ej. Pirquineros, pescadores artesanales, choferes, dueños de
transportes colectivos o de camiones de carga, suplementeros, etc.…)
Dirigentes sindicales, a causa o con ocasión de sus cometidos gremiales.
Estudiantes que ejecuten trabajos que sean una fuente de ingreso para el
respectivo plantel al cual pertenecen.

¿Cómo se financia este seguro?

Este seguro es financiado por el Empleador, a través del pago de cotizaciones


que corresponden a un porcentaje que se aplica sobre el sueldo imponible de
los trabajadores. Existe una cotización básica general, de un 0,90%, que
actualmente se encuentra aumentada por una cotización extraordinaria de 0,05,
con lo cual en la actualidad alcanza a un 0.95%. Además de la cotización
adicional diferenciada, determinada en función de la actividad económica de la
empresa. Dicha tasa variara de acuerdo a la evaluación de la siniestralidad
efectiva de cada empresa, la cual se realiza cada dos años, a través del
procedimiento establecido en el D.S. Nº 67, de 1999, del Ministerio del Trabajo y
Previsión Social.

¿Quiénes administran este seguro?

Las mutualidades de Empleadores, corporaciones sin fines de lucro creadas al


amparo de la Ley Nº 16.744, y que en la actualidad son: El Instituto de
Seguridad del Trabajo. La Asociación Chilena de Seguridad. La Mutual de
Seguridad de la Cámara Chilena de la Construcción. Por su parte el Estado
también actúa como administrador de esta ley a través del Instituto de
Normalización Previsional (INP). También existen determinadas entidades,
denominadas “Empresas con Administración Delegada” que con autorización de
la Superintendencia de Seguridad Social, otorgan ciertas prestaciones de esta
ley a sus trabajadores como las médicas y el pago de subsidios e
indemnizaciones, debiendo contar con instalaciones médicas propias.(ej:
Codelco, La Pontificia UC de Chile, Enami, Compañía Siderúrgica Huachipato,
Compañía Minera del Pacifico).

Actividad 3: Explique en qué casos el seguro contra accidentes NO cubre


al trabajador/a.

Si bien la calificación de cada accidente se efectúa considerando las especiales


y particulares circunstancias en que este haya ocurrido, es posible establecer
ciertos criterios generales que derivan de la aplicación del artículo 5° de la Ley
N°16.744. Recordemos que esta -que contiene el Seguro Social contra Riesgos
de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales- establece en el inciso
primero de su artículo 5° el concepto de accidente del trabajo, indicando que “se
entiende por accidente del trabajo toda lesión que una persona sufra a causa o
con ocasión del trabajo y que le produzca incapacidad o muerte”. De esta forma,
un accidente del trabajo es el resultado de un evento adverso, siendo esencial
para su configuración la concurrencia de tres elementos:
1. En primer término, la constatación de una lesión, sea esta física o psíquica,
ya que la norma no distingue al efecto.

2. Luego, es necesario que la lesión haya generado en la víctima incapacidad,


esto es, la imposibilidad de continuar realizando sus labores sin previa atención
médica, o que haya provocado su muerte.

3. Por último, es indispensable la existencia de una relación de causalidad entre


la lesión y el trabajo, sea dicha relación causal directa o indirecta, pero en todo
caso, de carácter indubitado.
Vale decir, más allá de la evidencia de una lesión y del resultado de incapacidad
o muerte que el siniestro produzca a la víctima, el elemento más importante
para poder calificar un infortunio como laboral, es la determinación de la
existencia de una relación de causalidad entre el daño sufrido y el trabajo
desempeñado por el afectado, la que, como señalamos, debe encontrarse
claramente establecida.
Es precisamente en la comprobación de la relación de causalidad, donde
pueden surgir diferencias de interpretación, sobre todo en aquellos casos en
que hay una delgada línea entre las situaciones que pueden considerarse
dentro de la cobertura de la Ley N° 16.744 y las que no.

ACCIDENTES DE TRAYECTO QUE NO SON CUBIERTAS POR EL SEGURO


DE ACCIDENTES LABORAL

Decimos que “en general” no son accidentes de trayecto, pues siempre pueden
existir circunstancias especiales que pudieran variar la calificación del accidente,
situación que queda entregada en primer lugar en el Organismo administrador
del seguro (Mutualidades o I.S.L) y en segunda en la Superintendencia de
Seguridad Social, sin perjuicio de llevar el asunto a conocimiento de los
Tribunales de justicia.

- Accidente producidos al interior de la casa habitación del trabajador.


- Accidente ocurrido en el antejardín de la casa del trabajador.
- Accidente cuando el trayecto es indirecto y/o interrumpido, como el ocurrido
con dirección al domicilio pero después de haber visitado un familiar, amigo, ir al
cine etc.
- Accidente cuando el trayecto no es racional, ej., trabaja en San Bernardo, vive
en La Cisterna y se accidenta en Recoleta, o bien el ocurrido tres horas después
de salida del trabajo, cuando el trayecto racional es de una hora.
- Accidente después de haber asistido a una actividad deportiva o recreacional
organizada por los compañeros del trabajo.
- Accidente ocurrido tras reunión sindical respecto de trabajador que no es
dirigente.
- Accidente producido intencionalmente por la víctima.

BIBLIOGRAFÍA

QUEPLAN.CL
LEY N°16.744, sobre Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales.
Decreto Supremo N° 101-1968 Min. del Trabajo.
Dictámenes de la SUSESO, citados en el texto.
SUSESO = Superintendencia de Seguridad Social

*Responda cada pregunta en un máximo de 2 páginas

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