No.

EXPEDIENTE: __________
ESPACIO RESERVADO PARA RECEPCIÓN
CLASIFICACION: _______________

SOLICITUD DE INSCRIPCION
Obra Literaria - Artística
Solicitante (Si no es autor, deberá acreditar la representación)
Antes de llenar la fórmula de inscripción se sugiere revisar la hoja que se adjunta con recomendaciones para llenar el formulario de forma correcta. El mismo deberá ser completado

OMAR ALBERTO
Nombre:________________________________________________ JAÉN VEGA
Apellidos: _____________________________________________________________________________________
108090865
Identificación: _________________________________ CÉDULA
Tipo identificación: ______________________________ COSTARRICENSE
Nacionalidad: ___________________________________________
CASADO
Estado civil: ________________________________ EDUCADOR
Profesión u Oficio: __________________________ 87459942
Teléfono(s)*: ______________________________________________
SAN JOSÉ
Provincia:___________________________________ MORA, CIUDAD COLÓN URB EL CRISTOBAL DE LA ENTRADA
Dirección Exacta: ___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PRINCIPAL 75 ESTE Y 50 SUR CASA MANO DERECHA PORTÓN VERDE

Apoderado especial de: NO APLICA

Representante de: NO APLICA Ced. Jurídica: NO APLICA

Título de la Obra (El título debe ser idéntico al que figura en el ejemplar aportado )
HIMNO DEL CENTRO EDUCATIVO EL CARMELO, COSTA RICA.
en letra imprenta legible o a máquina, sin correcciones, ni rayones.

Breve descripción del contenido de la obra

La letra del himno se inspira en los escritos hagiográficos del carmelita español Francisco Palau y Quer (1811-1872)
SOLICITUD DE INSCRIPCION

fundador de la Congregación de las Hermanas Carmelitas Misioneras dueñas del Centro Educativo El Carmelo.
Consta de cuatro estrofas, cada una con cuatro versos. Hace referencia a la misión, la visión y los valores
institucionales.

Autor/es X UNO VARIOS (Utilizar hoja adicional para autores) Cuántos:

PRIMER (o ÚNICO) AUTOR; ES EL SOLICITANTE PARTE DE LA QUE ES AUTOR_______________________________ _____
OMAR ALBERTO
Nombre:________________________________________________ JAÉN VEGA
Apellidos: _____________________________________________________________________________________
108090865
Identificación: _________________________________ CÉDULA
Tipo identificación: ______________________________ COSTARRICENSE
Nacionalidad: ___________________________________________
CASADO
Estado civil: ________________________________ EDUCADOR
Profesión u Oficio: __________________________ 87459942
Teléfono(s)*: _______________________________________________
MORA, CIUDAD COLÓN URB EL CRISTOBAL DE LA ENTRADA
Provincia:___________________________________ Dirección Exacta: ___________________________________________________________________________________________

PRINCIPAL 75 ESTE Y 50 SUR CASA MANO DERECHA PORTÓN VERDE

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Titular del Derecho Patrimonial X UNO VARIOS(Utilizar hoja adicional de titulares) Cuántos:

EL AUTOR/ES

OTRO TITULAR
PERSONA JURIDICA
ASOCIACIÓN TERESIANO CARMELITANA
Denominación Social:______________________________________________________________________________________________________________________________________
3 – 002 – 045709
___________________________________________________________________________________________Cédula Jurídica: ______________________________________________
NELLY OLIVA RODRÍGUEZ FLORES
Representante:_____________________________________________________________________ 900880047
Identificación: _____________________________ CÉDULA
Tipo ident: _________________
PERSONA FISICA
Nombre:________________________________________________ Apellidos: _____________________________________________________________________________________
Identificación: _________________________________ Tipo identificación: ______________________________ Nacionalidad: ___________________________________________
Estado civil: ________________________________ Profesión u Oficio: __________________________ Teléfono(s)*: ______________________________________________
Provincia:___________________________________ Dirección Exacta: ___________________________________________________________________________________________
 Datos generales de la obra

Estado: X Inédita Divulgada Publicada

Año de Creación*: __________________
2017 País de Origen*: _____________________________________________
COSTA RICA

Género de la Obra: X Literario Artístico Categoría de la obra: __________________________________________

POESÍA LÍRICA

Formato de Presentación: X Impreso Literario Cd Otro: ___________________________

Carácter de la Obra: X Individual Colectiva Originaria Anónima
Colaboración Encargo Relación laboral Derivada Póstuma Seudónima
Otra (Especificar):_____________________________________________________________________

Cesión de derechos patrimoniales o autorización

Cesión de Derechos patrimoniales: X SI NO Autorización o licencia de uso: SI NO

Observaciones
AL TENER UN CARACTER RELIGIOSO LA LETRA DEL HIMNO AL CENTRO EDUCATIVO EL CARMELO FUE
PRESENTADA PARA LA RESPECTIVA AUTORIZACIÓN ECLESIÁSTICA. MEDIANTE OFICIO C73/2017 LA CURIA
METROPOLITANA COMUNICA QUE SE HA CONCEDIO EL “NIHIL OBSTAT” CORRESPONDIENTE PARA
ESTABLECER LA OFICIALIDAD DEL TEXTO DENTRO DE LA COMUNIDAD EDUCATIVA.

Lugar para atender notificaciones (Fax o domicilio exacto)

CENTRO EDUCATIVO EL CARMELO CALLE 18C, AVENIDA 28 EDIFICO ESQUINERO.

Lista de documentación adjunta (Marcar según corresponda)

Documento acredite la titularidad patrimonial Poder Especial

X Ejemplar de la obra Pago de Derechos
Comprobantes de pago (facturas) Personería Jurídica
Comprobantes de depósito
Otros (especificar seguidamente )______________________________________________________________________________

Declaro bajo mi responsabilidad que todos los datos consignados en esta solicitud son verdaderos,
corresponden a la realidad de los hechos y que conozco los alcances del artículo 53 de la Ley de
Procedimientos de Observancia de los Derechos de Propiedad Intelectual, Nº 8039. Es todo, se firma
en la ciudad de _____________________ el día ______________________________________________.

______________________ _______________________
FIRMA ABOGADO QUE AUTENTICA

Nota: Los documentos o materiales presentados con la solicitud no serán devueltos.

Los datos marcados con asterisco son opcionales.