Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento

Dirección Nacional de Saneamiento – Oficina del Medio Ambiente

FICHA INFORMATIVA DE CLASIFICACIÓN AMBIENTAL (FICA)

PARA PROYECTOS DE SANEAMIENTO (*)

La presente ficha tiene carácter de declaración jurada, y por tanto su veracidad es explicita.
En caso de encontrarse que la información descrita falta a la verdad, los responsables se
someten a los procedimientos administrativos, civiles y penales que rigen para tal caso.

Mencionar la fecha de elaboración:

I. Datos Generales

1.1. Titular del Proyecto

1.1.1. Mencionar la razón social de la empresa o nombre de la entidad pública, otros.
1.1.2. Número de RUC, de ser el caso.
1.1.3. Dirección Legal (mencionar distrito, provincia, departamento/región)
1.1.4. Nombres completos del representante legal (deberá acreditarse mediante
documentos legalizados) y mencionar su número de DNI.
1.1.5. Teléfono y/o Fax
1.1.6. Correo electrónico

1.2. Proponente (de ser el caso)

1.2.1. Mencionar la razón social de la empresa o nombre de la entidad pública, otros.
1.2.2. Número de RUC, de ser el caso.
1.2.3. Nombres completos del representante legal (deberá acreditarse mediante
documentos legalizados) y mencionar su número de DNI.
1.2.4. Domicilio legal (mencionar distrito, provincia, departamento/región)
1.2.5. Teléfono y Fax
1.2.6. Correo electrónico
1.2.7. Adjuntar copia legalizada del contrato suscrito con el Titular del Proyecto.

1.3. Empresa y/o profesional autorizado para la elaboración del presente documento
(llenar solo el que corresponda)
1.3.1. Mencionar la razón social de la empresa y/o entidad inscrita en el registro de
empresas autorizadas para elaborar EIA en el Sector VIVIENDA.
1.3.2. Número de RUC.
1.3.3. Nombres completos del representante legal (deberá acreditarse mediante
documentos legalizados) y mencionar su número de DNI.
1.3.4. Número de registro inscrito en el Sector VIVIENDA (adjuntar copia de Resolución
Directoral vigente).
1.3.5. Profesionales registrados que participan en la elaboración del presente documento
(indicar número de colegiatura y copia del Certificado de Habilidad del Colegio
Profesional respectivo).
1.3.6. Domicilio Legal (mencionar distrito, provincia, departamento/región)
1.3.7. Teléfono y Fax
1.3.8. Correo electrónico
1.3.9. Adjuntar copia legalizada del contrato suscrito con el Titular del Proyecto o el
Proponente.

II. Descripción del Proyecto

2.1. Datos generales del Proyecto

2.1.1. Nombre del proyecto. Para el caso, de proyectos de inversión pública y de capital
mixto mencionar el nombre conforme al registrado en el Banco de Proyectos de
Inversión Pública y su Código SNIP. Asimismo, indicar si el proyecto se desarrolla
en la fase de Preinversión (para el caso de estudios de factibilidad) o Inversión
(expediente técnico/estudio definitivo). De ser el caso, mencionar si el proyecto
pertenece a un Programa de Inversión.
2.1.2. Mencionar: el nombre de la(s) institución(s) que financia(n) el proyecto, la Unidad
Formuladora, la Unidad Ejecutora y la Unidad Evaluadora del PIP (de ser el caso)

(*) Si el proyecto clasifica como Declaración de Impacto Ambiental (DIA) – Categoría I, se realizará un mayor desarrollo.
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2.1.3. Describir la situación actual de los sistemas de agua potable y alcantarillado e

indicar la población que cuenta con dichos servicios y la cobertura actual de cada
servicio. Adjuntar el plano del sistema actual a escala visible.
2.1.4. Mencionar los problemas que solucionará la ejecución del proyecto
2.1.5. Costo total del proyecto.
2.1.6. Costo de operación y mantenimiento.
2.1.7. Tipo de zonificación donde se ejecuta el proyecto (urbano, periurbano, rural, otro)
2.1.8. Localización
a) Región/Departamento
b) Provincia
c) Distrito (s)
d) Localidad (es)
2.1.9. Ubicación del proyecto en coordenadas UTM, adjuntar plano de ubicación y
localización del proyecto a escala visible (a colores). Adjuntar galería fotográfica
que incluya el trazo de los componentes.
2.1.10. Tiempo de vida útil del proyecto
2.1.11. Saneamiento físico legal de los terrenos donde se ubicaran los componentes del
proyecto (compra, concesión, servidumbre de paso, etc.). Adjuntar copia
legalizada.
2.1.12. Mencionar otros antecedentes o aspectos que es necesario conocer sobre el
proyecto

2.2. Características del proyecto

2.2.1. Etapa de Planificación
A. Detallar las actividades previas que se desarrollarán antes de la etapa de
ejecución del proyecto.
B. Mencionar la población beneficiaria con la ejecución del proyecto y la
cobertura proyectada.
2.2.2. Etapa de Ejecución
A. Mencionar las instalaciones temporales que se requerirán (mencionar si
contaran con servicios de electricidad, agua potable y alcantarillado).
B. Detallar los componentes del proyecto (incluir los metrados estimados). En
caso de PTAR y PTAP mencionar las áreas de terreno.
C. Detallar el proceso seleccionado, en caso de PTAR y PTAP correspondiente al
proyecto. Presentar diagrama de flujo.
D. Indicar si en la ejecución del proyecto será necesario la apertura y
construcción de vías de acceso para llegar al lugar donde se emplazará la
infraestructura que forma parte del proyecto (PTAR, PTAP, estaciones de
bombeo, reservorios, etc.), precisar las condiciones de estas vías (afirmada,
asfaltada, otras). Por otro lado, mencionar las características de las vías de
acceso existentes a cada componente.
E. Desarrollar las actividades que involucra el proceso constructivo
F. Indicar el tiempo de ejecución del proyecto, presentar la programación de
actividades e indicar la fecha aproximada de inicio de obras
G. Adjuntar planos generales de los sistemas de agua potable y alcantarillado del
proyecto, a escala visible.
H. Mencionar la cantidad de personal necesario que se encargará de la etapa de
ejecución del proyecto.
2.2.3. Etapa de Operación y Mantenimiento
A. Detallar las actividades necesarias, servicios, recursos que se realizaran para
la operación del proyecto.
B. Detallar las actividades necesarias, servicios, recursos que se realizaran para
el mantenimiento del proyecto.
C. Mencionar la cantidad de personal requerido para la etapa de operación y
mantenimiento del proyecto, indicando las actividades que realizaran.

2.3. Actividades asociadas o generadas por el proyecto

2.3.1. Material de Préstamo o Extracción

(*) Si el proyecto clasifica como Declaración de Impacto Ambiental (DIA) – Categoría I, se realizará un mayor desarrollo.
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