ANAMNESE ALIMENTAR DE GESTANTE

Nome:_________________________________________________________________
DN: ____/_____/_____ Idade:________Tel: __________ Acomp:_________________

Água encanada:_______ Esgoto encanado:_______ Casa:  Alvenaria  Madeira

Escolaridade:____________ Profissão:_____________Renda familiar:______________
Número de pessoas na casa:_______________

Dados clínicos
DUM__________________ Idade gestacional_________________________
Nº de gestações:_________ Nº de paridade:______ Período entre gestações________
Nº de filhos e idade:______________________________________________________
Anemia: ( )sim ( )não ( )anterior Época_______________________________
Edema: ( )sim ( )não Obs:___________________________________________
Pica: ( )sim ( )não Substância:_________________________________________
Alteração de humor: ( )sim ( )não ( ) às vezes
Peso Pré-gestacional:____________ IMC Pré-gestacional:_______________________

Diagnóstico clínico:___________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Medicamentos em uso:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Antecedentes Pessoais:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Antecedentes familiares (1º e 2º grau)

 Colesterol alto HAS  Excesso de peso  Câncer
 Diabetes Outros_____________________________________________

Avaliação do trato oro-gastrintestinal:

Mastigação / deglutição:_________________________________________________________
Sintomatologia digestiva (azia, vômitos, náuseas, etc):_________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Função intestinal:______________________________ Flatulência: ( )Sim ( )Não
Ingestão hídrica/dia:____________Diurese (cor e nº de vezes ao dia):____________________
Tabagismo: ( )não ( ) sim – n.º cigarros/dia:______________________________________
Bebidas Alcóolicas: ____________________________________________________________
Tabus alimentares: ( )Sim ( )Não Qual?___________________________________________

1
 Motivação para tratamento dietético
( )Espontâneo ( )Médico ( )Familiar ( )Estético ( )Profissional
Satisfação profissional ( ) satisfeito ( ) Insatisfeito ( ) Indiferente
Satisfação pessoal ( ) satisfeito ( ) Insatisfeito ( ) Indiferente
Aspectos psicológicos ( ) normal ( ) ansioso ( ) deprimido
Relacionamento familiar ( ) bom ( ) ruim ( ) Indiferente

Recordatório de 24h / Dia alimentar habitual Acorda: Dorme:

Horário/ refeição Descrição da Alimentação (fazer o mais detalhado possível)

Os alimentos acima citados são frequentes (têm todos os dias)?_________________________

Esquema de compra de alimentos________________________________________________

Preferências alimentares:_______________________________________________________

Rejeições alimentares:_________________________________________________________

Intolerância/alergia:____________________________________________________________

2
Local que faz as refeições:______________________________________________________

Tempo para realizar a refeição:______________Quem prepara:________________________

Líquidos nas refeições:____________________ Come em frente a TV:___________________

Quantos litros ou copos de água por dia? ______________________________________

Frequência alimentar (nº de vezes, semana, mês, dia e especificar)

Frequência
Tipo de Alimento Nunca Diário Semanal Mensal
2x 3x 4x ou mais
Carne vermelha, frango ou porco
Peixe, camarão, frutos do mar
Raízes e Tubéculos
Feijão, lentilha, ervilha
Batata frita, batata chips, salgadinhos
Leite, queijo e iogurte
Alimentos integrais
Sucos naturais de frutas
Achocolatado
Frutas
Verduras cruas ou cozidas
Pizza, hambúrguer
Pães, macarrão
Refrigerante
Ovos
Doces, sorvete, bolacha recheada
frituras
embutidos
Bebidas gaseificadas
Bebidas alcoolicas
Industrializados(ex. miojo)
Outros ( )

Pratica atividade física? Se sim, quantas vezes por semana?___________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Diagnóstico alimentar / Previsão de condutas

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

3
Conduta Nutricional:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Medicamentos / suplementos em uso:_____________________________________________

____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

4
 ACOMPANHAMENTO DA EVOLUÇÃO NUTRICIONAL

Nome:__________________________________________________________________________________________________ Idade:___________________

Data nascimento: _____/_____/_____ Idade________________ Diagnóstico clínico:________________________________________________________

Data Idade Peso Estat. IMC Percentil CB AU Edema Ganho de Ganho de Estado
Gestacional Kg m IMC cm cm MI peso real peso Nutricional
previsto

5
 CÁLCULO DOS INQUÉRITOS ALIMENTARES
Data Kcal Kcal / Ptn / Ptn Ch Lp Ca Fe Zn B12 Folato Vit A Vit C
total kg Kg
% % % mg % mg % mg % mg % mg % mg % mg %

EXAMES LABORATORIAS DE INTERESSE NUTRICIONAL

Exame Valor ref. / / / / / / / /

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