PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

EXCAVACIONES
EMPRESA: Fecha: Turno:
El PETAR deberá ser autorizado mínimo con 24 horas antes del inicio del trabajo por Ingeniería AUSENCO
1. Este permiso sólo es valido por el tiempo especificado (Como máximo una semana). 2. Este permiso carece de validez sin las firmas de autorización.
3. No se debe iniciar ningún trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del Permiso de Trabajo 4. El original del Permiso de Trabajo debe estar en el lugar de trabajo.
5. Excavaciones mayores 1.50 m. es considerado espacios confinado
Lugar / Area de Trabajo Profundidad máxima de excavación (m)

Dimensiones excavación (largo x ancho) (m)

Descripción del Trabajo

PELIGROS POTENCIALES Caída de material Tráfico vehicular Talud Inadecuado Cables eléctricos Tuberia enterrada
identificados en la Reunion Previa al Derrumbes Gases tóxicos Atmósfera explosiva Profundidad Maquinaria
Trabajo
Otros. Especificar
MARQUE CON UNA X
Especificar. EL ELEMENTO O EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO PARA LA TAREA.
Casco de Calzado Protección Detector de
Protección Visual / Protección Protección
Seguridad punta acero Guantes de cuero Auditiva interferencias
Máscara Facial Respiratoria Metatarsal

Otros
Suelo C
TIPO DE SUELO Suelo A (Rocoso) Suelo B (Arcilloso)
(Arenoso) (Marque con un aspa)
DURACIÓN MAXIMA: UNA SEMANA FECHA INICIO: FECHA DE VENCIMIENTO DEL PERMISO:

CONSIDERACIONES ANTES DE INICIAR LA EXCAVACION

¿Se revisaron los planos existentes del lugar de trabajo? ¿Se identificaron y señalizaron las tuberías, cables u otros
1 2 NA S N
(adjuntar todos los planos al Permiso) NA S N peligros enterrados?
En caso sea necesario dejar fuera de servicio alguna
¿Se conoce la inclinación necesaria del talud según el tipo de
3 NA S N 4 instalación, ¿Se comunicó a los responsables del área
terreno y profundidad de la excavación? NA S N
respectiva?
¿Se informó a los usuarios del terreno el lugar de la ¿Se designó un guía para la excavación con máquina?
5 6 NA S N
excavación? NA S N ¿Cuenta con los implementos necesarios?
VERIFICACION DIARIA DE LA EXCAVACION (marque un recuadro con SI, NO o NA diariamente)
1 ¿Se restringió con malla el acceso a la excavación?

2 ¿Se requieren de la presencia de un Observador / vigía de peligros?

3 ¿Se informó a otras empresas contratistas que comparten el área?

¿Se requiere colocar barricada o protección contra caídas alrededor de la excavación?
4
Confirmar con el HSEC Ausenco
5 ¿Se realizó un ATS? ¿Se difundió entre todo el personal? (Adjuntar)

6 ¿Se identificaron y revisaron los procedimientos de rescate y emergencia?

7 ¿Se cuenta con escaleras de ingreso / salida de la excavación cada 7 m?

8 ¿Se identificaron los trabajos contiguos al lugar de trabajo que puedan resultar peligrosos para los integrantes del equipo?

9 ¿Cuenta el operador de la maquinaria con la Licencia Interna emitida por e Proyecto?

10 ¿Se requiere instalar entibados o apuntalamientos al interior de la excavación?

11 ¿Se han adecuado rutas de escape para casos de emergencia? ¿Están libres de obstáculos?

12
¿Es segura la zona de acopio de material? ¿Está alejada al menos la mitad de la profundidad de la excavación?
__________ m. de la excavación
13 ¿Se observaron grietas o filtraciones en las paredes interiores o del piso de la excavación o trinchera?

14 ¿Las vibraciones de equipos o de tráfico se producen demasiado cerca de las operaciones de zanjado?

NOMBRES Y FIRMAS DE AUTORIZACIÓN (PREVIOS A LA EXCAVACION)

No se autoriza el permiso sin las firmas de los profesionales de las disciplinas abajo nombradas
RESPONSABLE ELECTRICO RESPONSABLE CIVIL Barbiquejo

RESPONSABLE HIDRÁULICO OTRO (ESPECIFICAR):

RESPONSABLES DEL TRABAJO (CONTRATISTA)

Cargo Apellidos y Nombres Firma

Supervisor de tarea - Contratista
Ingeniero de área - Contratista

Vo. Bo. Supervisor HSEC - Contratista

VERIFICACION Y SUPERVISION AUSENCO N

S

Cargo Apellidos y Nombres Empresa Fecha

SUPERVISOR DE CONSTRUCCION

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

1 ¿Ha finalizado el trabajo? S N
2 En caso de que el trabajo esté incompleto ¿Qué tareas quedan pendientes?
3 ¿Existió alguna observación importante durante la realización del trabajo?

Cargo Apellidos y Nombres Firma

Superv. de tarea - Contratista