CASO CLÍNICO

Dr Camilo Ayala
Dr JC González

Yaritza es una mujer, que viene de Venezuela (por la crisis) de 26 años que asiste refiriendo que “Me desmayo”
El cuadro clínico que inicio hace dos años, con episodios intermitentes de aproximadamente uno al mes, último episodio
hace 3 meses consistente en visión amarilla seguida de acufenos y finalmente con pérdida de la consciencia de
aproximadamente 3 minutos de duración, no lo asocia a ejercicio o actividad fuerte, niega disnea, dolor torácico o
palpitaciones, niega sueño o cansancio posterior a pérdida de consciencia, niega lesiones o sangrado en lengua luego de
los episodios, niega disartria o hemiplejias al terminar episodios, niega haber estado en ayunas antes de esto, refiere
sudoración posterior al episodio sin evidencia de pico febril u otra sintomatología asociada. Niega automedicarse. En el
momento asintomática.
Revisión por sistemas exhaustivo mostró como positivo y negativo clave: no refiere fiebre, si refiere pérdida de peso hace
2 meses de 8 kg, secundario a evidencia en la ropa puesto que le queda grande no lo asocia a cambios en el apetito, estrés
u ejercicio, refiere escalofríos de predominio nocturno, no refiere diaforesis, refiere astenia y adinamia, refiere aumento
de necesidad del sueño. Nervioso: cefalea temporal de larga data aproximadamente 20 años, tipo peso de intensidad 5/10
que los asocia al frio, no la despierta en las noches, no refiere fosfenos ni tinitus, no refiere emesis la cual cede con
ibuprofeno. Circulatorio: no refiere disnea, no refiere palpitaciones, niega dolor torácico, niega cianosis. Respiratorio:
refiere tos hace 2 meses intermitente, húmedos, con expectoración hialina, niega disnea, niega rinorrea, niega otra
sintomatología respiratoria, niega hemoptisis, Niega disnea paroxística nocturna. Endocrino: refiere polidipsia, niega
polifagia. Refiere caída de cabello desde la infancia, no refiere resequedad de la piel. Órganos de los sentidos: no refiere
resequedad ocular. Refiere buena visión tanto de cerca como de lejos. Refiere escuchar adecuadamente por ambos oídos.
Psíquico: refiere preocupación por situación económica, ya que llego hace poco a Bogotá y no tiene estabilidad laboral.
Antecedentes: vive con madre, sobrina, cuñado y hermana, en apartamento arrendado con todos los servicios, no tienen
mascotas. La madre hipertensa desde los 30 años de edad
Refiere haber tenido anemia en infancia? Ha recibido TTO con ibuprofeno ocasional. Sulfato ferroso ocasional. Menarquia
a los 15 años, sexarquia: 18 años, numero de compañeros sexuales: 1, G1 P0 A1 M0 V0, FUM: 28/01/18, ciclos irregulares,
duración de 3 días, hipermenorrea con coágulos. No planifica hace un año. No se ha realizado citología vaginal.
Hace 2 meses llego de Gambita (Santander), refiere contacto con tosedores crónicos abuela y trabajó año y medio en hogar
geriátrico.
Examen físico: Tensión arterial: 100/60 en brazo derecho sentada, 105/65 brazo izquierdo, acostada 90/60mmhg brazo
derecho. Frecuencia cardiaca: 76lpm Frecuencia respiratoria: 16rpm Temperatura: 36.3°c Talla: 1.62 cm. Peso: 42.8 kg.
IMC. 16.3 bajo peso
Cabeza: normocéfalo, no hay buena implantación pilosa, presenta caída a la manipulación leve del cabello. Resto normal.
Cuello, tórax, abdomen, extremidades y neurológico: normales. Genital: no se explora

1. ¿Cree que hace falta tener alguna información que no se le haya indagado? Explique que faltó y para que le
hubiese servido indagar de ello.
2. Nosotros nos decimos ser integrales en el enfoque. Quiero antes de seguir hacer un breve análisis der la
situación psicosocial de Yaritza.
3. Por favor haga un diagnóstico diferencial del problema de salud por el que consulta Yaritza, donde:
a. Exprese cual o cuales son los sistemas comprometidos (explicando por qué).
b. Explique cuáles son las manifestaciones claves de las que parte para hacer su enfoque diagnóstico
c. Explique que pruebas pueden servirle para precisar su enfoque.
4. Mencione 5 diagnósticos que crean pueden hacerse en este caso, dejando para el final el que considere más
probable.
5. Cómo le explicaría a Yaritza su análisis y como la compromete en el proceso de recuperación de la salud.