“UNIVERSIDAD ANDINA NÉSTOR CÁCERES VELÁSQUEZ”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA ACADEMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

CURSO: PSICOLOGIA A LAS ADICCIONES

TEMA

CASO CLÍNICO
DOCENTE: Mg WALDO BEDOYA AZA

DISCENTE: VICTOR HUGO MACHACA PAREDES

SEMESTRE: VII

TURNO: NOCHE

JULIACA-PERU

2019
 HISTORIA PSICOLÓGICA

I.- DATOS GENERALES

a.- Datos de filiación:

1.-Nombre : N.N.V.Y.

2.-Sexo : Masculino

3.-Fecha de nacimiento : 21/07/2003

4.-Edad : 15 años

5.-Lugar de nacimiento : Juliaca

6.-Estado civil : Soltero

7.-Religión : Católica

8.-Grado de instrucción : Secundaria

9.-Ocupación : Estudiante

10.-Nivel Socioeconómico : Bajo

11.-N° de hermanos :4

12.-Informantes : El paciente

13.-Fecha de entrevista : 15/04/2019

14.-Nombre del examinador : Víctor Hugo Machaca Paredes

II.- MOTIVO DE CONSULTA

Se presenta a la consulta por referencia de su madre por presentar problemas serios en sus

relaciones interpersonales en el hogar, ya que llega tarde su casa todos los días (con una hora

de retraso), en ese tiempo él se dedica a jugar compulsivamente, lo que afecta su aspecto social

al punto de descuidarse en todos los aspectos de su vida; menciona que requiere apoyo porque

ya no logra controlar esos impulsos y que repercutirá en la formación de su hijo.

III.- PROBLEMA ACTUAL

En el momento de la consulta refiere la madre que actualmente el frecuenta al internet por los

juegos, que siente una imperante necesidad de acudir a jugar, esto fue inducido por un amigo

hace unos años WOFTEAN (Un juego de estrategias), DOTA 2.En todo momento el niega de

su forma de actuar mostrándose indiferente. Hace unos meses falleció su padre y él no fue a su

velorio, tampoco quería ir al entierro y lo tuvieron que llevar a la fuerza; se muestra muy

indiferente ante todo y a veces se muestra agresivo., asimismo su cuarto se encuentra muy

desorganizado.

LINEA BASE:

La madre refiere que el hijo desde el año pasado todos los días llega tarde a su casa con más

de una hora de retraso, quedándose a jugar en los internet, luego al llegar a casa almuerza y

luego se pone a jugar hasta las 10 a 11 pm para luego recién realizar sus tareas hasta la 1 am

casi a diario, razón por la cual no descansa lo necesario.

IV.- HISTORIA PERSONAL

a.- Gestación: En la gestación no hubo ningún problema, el cual fue natural y sin

dificultades, pero su padre bebía.

b.- Nacimiento: Nació sin mayor dificultad por parto natural en el centro de salud cono

sur de juliaca.

c.- Niñez: Empezó a gatear desde los seis meses y era muy vivaz, nunca se enfermó

gravemente, asimismo se desarrolló con naturalidad en un ambiente familiar junto a sus

hermanos y padres, que a veces venia ebrio y era duro.

d.- Escolaridad: Refiere que en la escuela y el jardín siempre destaco por ser un buen

estudiante, tenía amigo y se desenvolvía normalmente con sus compañeros, en casa no

había problemas porque sus padres lo apoyaban.

 e.- Pubertad y adolescencia: Su percepción de su desarrollo sexual es que desde pequeño

se diferenciaba de su opción sexual, con el paso de los años en la pubertad siempre se

mantuvo introvertido.

f.- Vida sexual: Al no tener enamoradas no se puede determinar más acciones,

actualmente no menciona ningún acontecimiento importante, se mantiene en reserva.

g.- Hábitos, intereses y actitudes: Con referencia a sus hábitos menciona que tiene el

hábito de jugar básquet, sus intereses son el jugar juegos en internet (DOTA2), mas no

le interesa la religión, política, la economía, lo social pues le son indiferentes, ahora solo

le interesa aprobar sus cursos

V.- HISTORIA FAMILIAR

Menciona que en su niñez vivió sin muchos problemas a excepción de que su padre los golpeaba

cuando llegaba borracho, pero cambio poco a poco; en su familia esta distanciado porque es

muy indiferente a lo que sucede a su alrededor causado por el juego compulsivo, hace poco

falleció su padre de una enfermedad y le resulta muy difícil asumir aun esa muerte.

VI.- HISTORIA SOCIOECONÓMICA

Vive actualmente con su madre y hermanos en un hogar humilde en cerro colorado, su madre

es el sustento del hogar y él no apoya en ningún aspecto, ya que desde que perdió a su padre se

muestra más indiferente.

 EXAMEN MENTAL

I.- DATOS GENERALES

1.-Nombre : N.N.V.Y.

2.-Sexo : Masculino

3.-Edad : 15 años

II.- MOTIVO DE CONSULTA

Se presenta a la consulta por referencia de su madre por presentar problemas serios en sus

relaciones interpersonales en el hogar, ya que llega tarde su casa todos los días (con una hora

de retraso), en ese tiempo él se dedica a jugar compulsivamente, lo que afecta su aspecto social

al punto de descuidarse en todos los aspectos de su vida; menciona que requiere apoyo porque

ya no logra controlar esos impulsos y que repercutirá en la formación de su hijo.

1II.- EVALUACION DE CARACTERES GENERALES DEL COMPORTAMIENTO.

a.- Descripción física: El estudiante aparenta su edad de 15 años, se encuentra con buena

nutrición es de contextura atlética, tez trigueña, viste regularmente, así como su aseo

personal, no presenta ningún signo de anomalía a nivel general ya que el práctica deporte

y su nutrición es adecuada.

b.- Conciencia y niveles de alerta: Se muestra lucido respondiendo correctamente las

preguntas, asimismo se muestra orientado en el tiempo ya que descríbelas fechas

correctamente, y el espacio donde se encuentra.

c.- Expresión emocional: Se muestra indiferente en todo momento, poco colaborador y

se muestra irritable, tiene una expresión agresiva cuando su madre relata temas muy

privados sobre él.

 d.- Motricidad: Sus movimientos son lentos y pausados, sin energía, quizá por descansar

muy poco en las noches.

e.- Actitud colaboradora: El estudiante vino por referencia de su madre que desea

apoyarle en su educación al momento de la entrevista no colabora con las preguntas, y

no tiene disposición en todo que se le asigne como ser evaluado en pruebas

psicométricas.

IV.-EXPLORACION DE LOS PROCESOS COGNITIVOS

a.- Atención y concentración: Su concentración es buena sobretodo la atención

voluntaria selectiva y solo presta atención cuando se concentra en las preguntas, al

momento de avaluar el test psicométrico muestra una concentración focalizada

b.- Procesos perceptuales: Reconoce todo lo que pasa a su alrededor lo cual indica que

no se encuentran alteradas con ilusiones o alucinaciones.

c.- Orientación: Muestra una orientación adecuada, recuerda y reconoce las fechas así

como los lugares por doce transcurrieron los hechos más resaltantes que argumenta.

d.- Memoria: Muestra buena memoria a corto y largo plazo el cual se evidencia con los

sucesos acontecidos que cuenta minuciosamente y no presenta ningún problema o

desorden funcional.

e.- Pensamiento: Muestra un pensamiento adecuado y su lógica es buena, ya que

interpreta y analiza entre los actos que realiza y sus consecuencias.

f.- Lenguaje: Al preguntarle en la entrevista se expresa fluidamente, pero no articula

claramente las palabras con la nitidez apropiada.

g.- Lectura y Escritura: Su caligrafía no presenta alteraciones, más su ortografía presenta

deficiencias gramaticales; a la lectura denota fluidez más no claridad.

 h.- Praxis y lateralidad: Presenta buena habilidad al escribir realizar actividades simples

y complejas, asimismo usa más la mano derecha (Diestro) para lo anteriormente

mencionado.

i.- Inteligencia: Presenta una inteligencia adecuada ya que analiza hechos y proyecta

consecuencias.

V.- EXPLORACION DE LA VIDA AFECTIVA

a.- Estado de ánimo: Refiere que se despierta sin ánimos y que su madre le ordena

levantarse temprano, asimismo ahora se encentra preocupado por los resultados que se

darán en las evaluaciones del primer trimestre, ya que se descuidó.

b.- Afectos y sentimiento: Se muestra tranquilo desde un inicio, casi no manifiesta

afecto durante toda la entrevista, menciona no tener ningún tipo de problemas con nadie.

C.-Características de personalidad: Toda la entrevista se muestra nervioso, y no es

sincero, se muestra intranquilo.

d.- Actitud: Tiene actitud indiferente, como si nada le importase y niega constantemente

su problema, y se muestra irritable cuando su madre relata sus faltas.

 INFORME PSICOMETRICO

I.- DATOS GENERALES

1. Nombre : N.N.V.Y.

2. Sexo : Masculino

3. Edad : 15 años

II.- MOTIVO DE CONSULTA

Evaluación psicológica

III.-INSTRUMENTOS PSICOLOGICOS UTILIZADOS

a.- De Inteligencia: Test de Matrices progresivas J.C Raven (Escala general)

b.- De personalidad: Cuestionario de Personalidad de Eysenck Revisado EPQ-A.

c.- De personalidad, desarrollo e inteligencia: Test de la figura humana de Karen

Machover

IV.- OBSERVACIONES GENERALES DE LA CONDUCTA

El paciente se mostró poco colaborador en los exámenes, ya que le molesta que su madre

mencione que el requiere ayuda psicológica; no asume su problema.

V.-RESULTADOS OBTENIDOS

a.- Test de Matrices progresivas de Raven para medir la capacidad intelectual (Escala

general).

Observaciones:

 Se mostró mucha seguridad al realizar la prueba, resolvió de manera reflexiva, rápida y

concentrada y sobretodo tranquilo.

 Duración: 25 minutos

Se obtuvieron los siguientes resultados.

Interpretación Cuantitativa

Resultados en serie
 Serie Porcentaje parcial Discrepancia

A 10 0

B 11 +1

C 07 -2

D 09 0

E 04 +1

 Puntaje total : 41

 Percentil : 50

 Rango :

Interpretación cualitativa

La evaluación tiene consistencia y le corresponde el diagnostico de capacidad intelectual

TERMINO MEDIO.

b.- De personalidad: Cuestionario de Personalidad de Eysenck Revisado EPQ-A

En esta prueba el paciente obtuvo los siguientes resultados:

Análisis cuantitativo

 E: 1

 N: 6

 P: 1

 S: 2

Análisis Cualitativo

La evaluación tiene validez y le corresponde:

 Extroversión: Altamente introvertido.

 Neuroticismo: Altamente estable.

 Psicoticismo: Mínimo.

 Sinceridad: Valido.
c.- De personalidad, desarrollo e inteligencia: Test de la figura humana de Karen Machover

Análisis Cuantitativo

 Personalidad segura de sí mismo

 Deficiente autoestimación

 Inseguridad

 Autodominio

 Actitud social agresiva

 Agresividad

 Rebeldía, necesidad de protección materna

 Enojo contenido ausencia de emociones

 Ausencia de emociones

 Intento de comunicación social

 Dificultades en el contacto social

 Trastornos en el desarrollo

 Preocupación sexual

 Impulsos eróticos

Análisis Cualitativo

Según la interpretación de la figura humana el paciente denota: Una personalidad segura con

autodomio, hay veces insegura, así como agresividad y enojo contenido con ausencia de

emociones. Siente necesidad de protección materna a la vez que intentos de comunicación

social ya que tiene dificultades en ello; en el aspecto sexual siente preocupación así mismo tiene

impulsos eróticos,
 INFORME PSICOLOGICO

I.-DATOS GENERALES

a.- Datos de filiación:

 Nombre : N.N.V.Y.

 Sexo : Masculino

 Fecha de nacimiento : 21/07/2003

 Edad : 15 años

 Lugar de nacimiento : Juliaca

 Estado civil : Soltero

 Religión : Católica

 Grado de instrucción : Secundaria incompleta

 Ocupación : Estudiante.

 Nivel Socioeconómico : Bajo.

 N° de hermanos :4

 Informantes : La madre; y el paciente

 Fecha de entrevista : 15-04-2019

 Nombre del examinador : Víctor Hugo Machaca Paredes

II.- MOTIVO DE CONSULTA

Se presenta a la consulta por referencia de su madre por presentar problemas serios en sus

relaciones interpersonales en el hogar, ya que llega tarde su casa todos los días (con una hora

de retraso), en ese tiempo él se dedica a jugar compulsivamente, lo que afecta su aspecto social

al punto de descuidarse en todos los aspectos de su vida; menciona que requiere apoyo porque

ya no logra controlar esos impulsos y que repercutirá en la formación de su hijo.

III.- TECNICAS PSICOLOGICAS EMPLEADAS

1.- Observación directa.

2.- Entrevista psicológica.

3.- Historia Clínica.

4.- Examen Mental.

5.- Pruebas Psicométricas.

 Test de matrices progresivas para medir la capacidad intelectual de Raven (Escala

general)

 Cuestionario de personalidad de EPQ

 Test de la figura humana

IV.- OBSERVACION GENERALES DE LA CONDUCTA

El paciente de 15 años se mostró colaborativo durante toda la entrevista, se muestra sereno y a

la vez entusiasmado por resolver las pruebas psicológicas, los procesos psíquicos básicos y

superiores normales, en algunas ocasiones se muestra circunspecto, meditabundo pero aun así

obedece todas las instrucciones y no muestra labilidad cuando expresa sucesos dolorosos

,mucho menos se queda callado. Asimismo hace reflexión de los actos que le ocasionaron daño,

más se muestra con mucho positivismo su futuro teniendo en consideración que solo su

esfuerzo lo llevara a lograr los objetivos de su vida.

V.- ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS

El paciente se mostró poco colaborador, no muy atento en la mayor parte de la entrevista,; la

interpretación de los resultados arroja lo siguiente:

  Con el Test de Matrices progresivas de Raven para medir la capacidad intelectual

(Escala general).Su capacidad intelectual es TERMINO MEDIO.

 Con el test De personalidad: Cuestionario de Personalidad de Eysenck Revisado EPQ-

A. La personalidad es Altamente introvertido, Altamente estable así como un mínimo

de Psicoticismo

 En el test de la figura humana denota: Una personalidad segura con autodomio, hay

veces insegura, así como agresividad y enojo contenido con ausencia de emociones.

Siente necesidad de protección materna a la vez que intentos de comunicación social ya

que tiene dificultades en ello; en el aspecto sexual siente preocupación así mismo tiene

impulsos eróticos.

VI.- DIAGNOSTICO

El paciente se muestra en toda la entrevista intranquilo, indiferente, irritable, y no siente

remordimiento por sus acciones; actualmente menciona su madre que concurre a los juegos de

internet, razón por la cual se le realiza monitorización de su conducta Por las características

manifestadas el paciente presenta un “Ludopatía F63.0, y Trastorno disocial de la personalidad

F 60.2”.

VII.- PRONÓSTICO

Debido a las características de personalidad del paciente y al apoyo recibido por su madre se

puede esperar un pronóstico reservado, ya que la pérdida de su padre recientemente no ayuda

mucho en su recuperación, requiere una buena monitorización y un trabajo de intervención a

corto y a largo plazo.

VIII.-TRATAMIENTO

TERAPIA CONDUCTUAL:

-Desensibilización imaginada (variante de la desensibilización sistemática).

-Relajación.

- Control de estímulos.

- la exposición en vivo con prevención de respuesta. (Solo se realizó la primera semana).

TERAPIA COGNITIVA

- Reestructuración cognitiva.

- Prevención de recaídas.

- Terapia motivacional.

8.1.- METODOLOGÍA

1.- Describe situaciones que les impulsan a jugar, pero sin culminar en la conducta de juego.

2.- Se les enseña a tranquilizarse con un método breve de relajación.

3.- En el estado de relajación, tiene que imaginarse la primera situación, y así sucesivamente hasta

completar las escenas descritas.

4.- El control de estímulos; se le limita el uso de (dinero en efectivo), impedir el recorrido de los

circuitos de riesgo y evitar el contacto con amigos jugadores que concurren a lugares de juegos.

3.- La exposición con prevención de respuesta tiene como objetivo provocar en los pacientes las ganas

de jugar, exponiéndoles a estímulos que han sido suscitadores de deseo con anterioridad, y enseñarles

a resistirlo en un programa de autocontrol progresivo. Las tareas de exposición se llevan a cabo de

forma regular (6 días por semana) en un entorno lo más similar a la vida real, para generar estímulos y

respuestas.

8.2.- PROGRAMA DE EXPOSICIÓN EN VIVO EN EL JUEGO PATOLÓGICO

1ª S, El coterapeuta (un familiar o amigo) está junto con el paciente cuando este practica los ejercicios

de exposición delante de una máquina de juego. El paciente lleva el dinero justo para sus necesidades

diarias.
2ª S. El coterapeuta acude con el paciente al lugar de juego, pero permanece fuera, esperándole,

mientras el paciente practica los ejercicios de exposición. El paciente lleva el dinero justo para sus

necesidades diarias.

3ª S. El coterapeuta permanece en casa cuando el paciente acude al lugar de juego para practicar los

ejercicios de exposición. Si el paciente se encuentra en un apuro, puede llamarle al móvil del

coterapeuta, que está disponible. El paciente lleva el dinero justo para sus necesidades diarias.

4ª S. El coterapeuta ya no forma parte de los ejercicios de exposición. El paciente lleva el dinero justo

para sus necesidades diarias

XI.- RESULTADOS

El paciente luego del tratamiento y monitoreo acude muy poco a jugar, su tiempo lo destina

ahora al deporte (Básquet), y sus calificaciones mejoraron, asimismo se le denota más social y

tiene mayor interrelación con sus compañeros los cuales a su vez juegan básquet.

XII.- CONCLUSIONES

1.- El paciente muestra una mejoría evidente que deberá seguir monitoreándose.

2.- No se culminó el tratamiento del programa de exposición en vivo, solo se realizó la

primera semana y se le solicito que se realice, pero no hay quien lo realicen su hogar por

motivo de trabajo, ya que solo vive con su madre y ella trabaja todo el día.

3.- El soporte emocional de sus compañeros y la actividad deportiva en los que ellos se

desenvuelven a nivel competitivo lograron de cierta forma a canalizar su energía en el

básquet.

4.- Requiere culminar el tratamiento hasta su total recuperación para evitar una recaída.