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CÓDIGO:

FORMATO
VERSIÓN:
FECHA DE
APROB.
NIVELACIÓN Y/O COORDENADAS
ELAB. POR:

1. Datos Generales
Proyecto: UTP SEDE CHIMBOTE Cliente: UNIVERSIDAD TECNOLOGICA D
Constructor: INGENIERIA DE LA CONSTRUCCION S.A.C Supervisión:

2. Identificación
Ubicación: PASEO LA MAR MZ C9 LT 2, PROV. SANTA,DPTO ANCASH. N° Correlativo.:
Fecha Inicial: Fecha Final: Plano de Ref.:

3. Equipo a utilizar.
Equipo: ESTACION TOTAL Modelo: NIVO 5C Certif. Calib. N°:
Marca: NIKON Serie: C202194 F. Caducidad:

4. Nivelación (Cotas y/o Coordenadas)


Nivelación Coordenadas

Punto Lectura Teorica Lectura Real Diferencia Punto Cota Teorica Cota Real

5. Observaciones y/o Recomendaciones.


Ing. Campo RESPONSABLE DE CALIDAD Ing. RESIDENTE REPRESENTANT
Firma : Firma : Firma : Firma :

Nombre : Nombre : Nombre : Nombre :


Cargo : Cargo : Cargo : Cargo :
Fecha : Fecha : Fecha : Fecha :

Revisado por: Jefe Corporativo de Calidad Aprobado por: Residente


FOR.UTC.CAL.002

´01

6/10/2018

ASISTENTE DE CALIDAD
Y POST VENTA

UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DEL PERU

204 -19
1/2/2020

Diferencia
REPRESENTANTE DEL CLIENTE