BPJS Kesehatan Cab.

SAMARINDA
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM

Nomor FPK : L1512000004149

Provider : RS SAMARINDA MEDIKA CITRA
Bulan Pelayanan : December, 2015
Pelayanan : Rawat Jalan Tingkat Lanjut

Total Data : 14

Total Tagihan : 4,900,000

NO TRANSAKSI TANGGAL NAMA PESERTA JENIS KLAIM Biaya

0302R110L1512017898 08/12/2015 SITI RUMIYATUN Jaket Penyangga Tulang/ Corset 350,000
0302R110L1512017908 08/12/2015 MIFTAH ULUM Jaket Penyangga Tulang/ Corset 350,000
0302R110L1512018255 02/12/2015 LIE SUAT KUI Jaket Penyangga Tulang/ Corset 350,000
0302R110L1512018263 02/12/2015 DEWI ANGRAENI Jaket Penyangga Tulang/ Corset 350,000
0302R110L1512018332 15/12/2015 JAMILAH Jaket Penyangga Tulang/ Corset 350,000
0302R110L1512020079 15/12/2015 HENDRO HERIYANTO Jaket Penyangga Tulang/ Corset 350,000
0302R110L1512020087 15/12/2015 PONIYEM Jaket Penyangga Tulang/ Corset 350,000
0302R110L1512020337 16/12/2015 H SYAHRUL.d Jaket Penyangga Tulang/ Corset 350,000
0302R110L1512029772 21/12/2015 AGUS EVENDI Jaket Penyangga Tulang/ Corset 350,000
0302R110L1512040397 23/12/2015 NANIK SURYANI Jaket Penyangga Tulang/ Corset 350,000
0302R110L1512040401 23/12/2015 DESAK KETUT PURNAMAYATi Jaket Penyangga Tulang/ Corset 350,000
0302R110L1512046553 29/12/2015 ULZULKIPLI Jaket Penyangga Tulang/ Corset 350,000
0302R110L1512062530 30/12/2015 HAMDANAH Jaket Penyangga Tulang/ Corset 350,000
0302R110L1512062536 29/12/2015 MUSLIMIN Jaket Penyangga Tulang/ Corset 350,000
 Tanggal,
Pengaju Klaim,

05/01/2017 07.03.52