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UNIVERSITE DE MONASTIR

Faculté de Médecine de Monastir


Service d’Imagerie Médicale, CHU FB, Monastir
Année universitaire 2015-2016
DCEM 2
Volume horaire : 2 heures

Module : pathologie digestive


Sous module : Imagerie digestive

Mini-module :
IMAGERIE DU COLON ET DU RECTUM

Pr Ag RANDA SALEM

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SOMMAIRE
PREAMBULE
TÂCHES A REALISER
CONCEPTS CLES
OBJECTIFS EDUCATIONNELS
PREREQUIS
DOCUMENT DE BASE
I/INTRODUCTION
II/MOYENS D’EXPLORATION
II-1/ECHOGRAPHIE
II-1-1/Technique:
II-1-2/Radio-anatomie échographique
II-2/TOMODENSITOMETRIE
II-2-1/Technique
a/En contexte d’urgence: Scanner abdomino-pelvien « simple »
b/En dehors de l’urgence
b-1/Colo-scanner à l’eau : (Contraste neutre)
b-2/Coloscopie virtuelle (Contraste négatif)
b-3/Colo-scanner aux hydrosolubles iodés : (Contraste positif)
b-4/Autres
II-2-2/ Radio-anatomie tomodensitométrique
II-3/IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE (IRM)
II-3-1/Technique
a/Exploration du colon et du rectum
-2-
b/Exploration du périnée
II-4/AUTRES MOYENS D’EXPLORATION
a- Abdomen sans préparation (ASP)
b- Lavement baryté en simple ou en double contraste
c- Echo endoscopie
e- Artériographie
III/SEMIOLOGIE RADIOLOGIUE DES PATHOLOGIES
COLIQUES ET RECTALES
III-1/PATHOLOGIE TUMORALE
III-1-1/ Le cancer du colon
a/Indications de l’imagerie
b/Résultats
c/Sémiologie
III-1-2/Le cancer du rectum
a/ Indications de l’imagerie
b/ Résultats
III-2/LES COLITES
III-2-1/Colites inflammatoires : rectocolites ulcéro-hémorragiques
(RCH) et maladie de Crohn :
a/Maladie de Crohn
b/RCH
c/Complications
d/IRM
III-2-2/Colites infectieuses
-3-
III-2-3/Colite ischémique
III-3/DIVERTICULITE COLIQUE
IV/CONCLUSION
ANNEXES

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PREAMBULE
- Pathologie du colon et du rectum : variée.
- L’imagerie : occupe actuellement une place importante dans le diagnostic positif, le bilan
d'extension des pathologies du colon et du rectum.
- La prise en charge de ces différentes pathologies est intimement liée au constatations de
l’Imagerie.

TÂCHES A REALISER :
- Lire le document de base
- Consulter les annexes fournis
- Répondre aux tests d’évaluation

CONCEPTS CLES :
- L’imagerie est indiquée pour le cancer colique en cas de coloscopie optique impossible ou
incomplète et dans les situations d’urgence (occlusion ou perforation).
- Elle permet : de préciser sa localisation sur le cadre colique, de déceler les lésions
synchrones, de préciser le Staging local et régional, de rechercher les métastases dont
l’existence modifie la prise en charge thérapeutique, et de rechercher d’éventuelles
complications
- Le bilan préthérapeutique d’un cancer colique repose sur le coloscanner.
- La stratégie thérapeutique des cancers coliques dépend de la localisation de la
tumeur, du stade d’extension pariétal et de l’existence de métastases.

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OBJECTIFS EDUCATIONNELS:
1- Citer les trois principaux moyens d’imagerie permettant l’exploration du colon et du rectum.
2- Décrire la technique de réalisation d’un scanner du colon en fonction de la situation clinique.

3- planifier la stratégie diagnostique d’un cancer colique en fonction de la symptomatologie


clinique.

4. Réunir les arguments tomodensitométriques permettant le diagnostic d’un cancer du colon.

5. Préciser l’intérêt de l’IRM dans le bilan d’extension du cancer du rectum.

6. Décrire les signes tomodensitométriques permettant de faire le diagnostic différentiel entre


une maladie de Crohn et une RCH.

7. Décrire les signes tomodensitométriques d’une diverticulite sigmoïdienne.

PREREQUIS:

- Anatomie du colon et du rectum.

- Manifestations cliniques des pathologies coliques et rectales abordées.

- Sémiologie gastrologique.

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DOCUMENT DE BASE
I/INTRODUCTION:
 Pathologie du colon et du rectum : variée.
 Les avancées techniques de l’imagerie avec la multiplication des moyens d’imagerie et
l’apparition de logiciels de post traitement ont permis une analyse précise des images et
par conséquence une excellente précision diagnostique.
 L’imagerie : occupe actuellement une place importante dans le diagnostic positif, le bilan
d'extension des pathologies du colon et du rectum.
 Les protocoles d'acquisition doivent être rigoureux et les indications de ces examens
doivent être bien étudiées pour éviter les erreurs diagnostiques.
 Le coloscanner, couplé à l'étude de l'abdomen et du thorax, permet une évaluation globale
pré-thérapeutique.

II/MOYENS D’EXPLORATION:
II-1/ECHOGRAPHIE:
II-1-1/Technique:
Elle est réalisée en utilisant des sondes hautes fréquence.
Ses limites sont liées à:
- la présence d’air intra-colique (exploration moins aisée que celle du grêle).
- la nécessité d’une certaine expérience de l’opérateur.

II-1-2/Radio-anatomie échographique:
A l’échographie, la paroi colique apparait stratifiée en plusieurs couches d’écho structure

différente (fig. 1):


- la lumière colique, centrale, est hyperéchogène
- une couche muqueuse: hypoéchogène
- une sous muqueuse: hyperéchogène
- une couche musculaire: hypoéchogène
- une séreuse: hyperéchogène
- la graisse péricolique est homogène et peu échogène.

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II-2/TOMODENSITOMETRIE:
II-2-1/Technique:
La technique de réalisation de la TDM est variable en fonction du contexte clinique.

a/En contexte d’urgence: (suspicion d’occlusion colique,…) : Scanner


abdomino-pelvien « simple » (fig.2):
 Acquisition volumique sans préparation digestive sans puis après injection intraveineuse
de produit de contraste.
 visualise les segments coliques, permet une analyse pariétale et extra pariétale

b/En dehors de l’urgence:


L’exploration nécessite une distension du colon pour améliorer la qualité des images lésionnelles
(colo-scanner). Cette distension peut être réalisée à l'eau, au gaz ou aux produits de contraste iodés
hydrosolubles.
L’épaisseur de coupe est de l’ordre de 1.25 à 1.5 mm.
La lecture du coloscanner sur la console de visualisation habituelle, en étudiant les coupes axiales et les
reconstructions coronales et sagittales.

b-1/ Colo-scanner à l’eau : (Contraste neutre) (fig.3)


 Préparation souhaitable mais non indispensable
 Instillation d’eau (1-1,5 l d’eau tiède) à travers une canule rectale
 Acquisitions volumiques après injection intraveineuse de produit de contraste.
 Indication :
- exploration d’une tumeur colique mise en évidence par la coloscopie à la recherche
d’une atteinte multifocale
- analyse d’une tumeur sténosante infranchissable
- recherche de tumeurs colorectales si coloscopie incomplète ou non réalisable
- dépistage d’un cancer colorectal si antécédents familiaux, recherche de sang dans
les selles positive.
- Bilan préopératoire d’une tumeur colique : topographie et taille de la tumeur,
extension loco-régionale

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b-2/ Coloscopie virtuelle (Contraste négatif) (fig.4)
 Préparation obligatoire, équivalente à celle d’une coloscopie optique
 Insufflation d’air ou mieux : CO2 à travers une canule rectale. Contrôle de la distension
avec scout de face.
 Elle ne nécessite pas d’injection intraveineuse de produit de contraste.
 Deux acquisitions volumiques en decubitus et en procubitus suivies de reformatages
multiplanaires et d’une visualisation par un logiciel de post traitement (navigation
endoluminale)
 Indications:
Dépistage des lésions pré-cancéreuses chez les patients à haut risque de cancer du côlon
avec CI ou refus de la coloscopie optique

b-3/ Colo-scanner aux hydrosolubles iodés : (Contraste positif) (fig.5)


 Pas de préparation nécessaire.
 Instillation de produit de contraste iodé dilué dans de l’eau tiède à travers une canule
rectale
 Acquisitions volumiques après injection intraveineuse de produit de contraste.
 Indication :
- rechercher d’une fistule digestive en postopératoire d'une chirurgie colique avec
anastomose digestive.
- Recherche d’une fuite dans les suites d'une diverticulite perforée.

b-4/ Autres
Lorsqu’une lésion tumorale est mise en évidence, l’exploration thoracique est réalisée au cours du
même examen.

II-2-2/ Radio-anatomie tomodensitométrique :


À l’état normal, les différentes couches pariétales ne sont pas identifiées et la paroi colique apparaît
sous forme d’une ligne régulière et fine de moins de 3 mm d’épaisseur, rehaussée de manière
homogène au temps portal après injection intraveineuse de produit de contraste.
Les haustrations coliques et les plis pariétaux sont continus.
La lumière digestive est ouverte.
La graisse péri-colique est homogène.

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II-3/IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE (IRM):
II-3-1/Technique:
a/Exploration du colon et du rectum:
Réalisée pour l’exploration d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) ou d’une
pathologie tumorale colique ou rectale.
Coupes axiales et coronales en

- séquences fortement pondérées T2 (fig.6)


- séquences pondérées T1 en écho de gradient rapide avec saturation de la graisse
et après injection de produit de contraste.
b/Exploration du périné:
Réalisée pour la recherche fistules ano périnéales et pour le bilan loco-régional du cancer du
rectum.
Coupes axiales et coronales en :
- séquences pondérées T2 sans et avec suppression de la graisse.
- Séquences pondérées T1 avec injection de Gadolinium et suppression du signal
de la graisse

II-4/AUTRES MOYENS D’EXPLORATION:


a- Abdomen sans préparation (ASP)
De moins en moins pratiqué. Lorsqu’il est réalisé (généralement en contexte d’urgence) il permet :
- de mettre en évidence un pneumopéritoine qui signe une perforation digestive.
- de faire le diagnostic d’une occlusion colique devant des NHA périphériques, peu nombreux et
plus haut que larges avec visibilité du relief haustral à travers les clartés coliques.
b- Lavement baryté en simple ou en double contraste: a quasiment perdu ses
indications sauf en milieu pédiatrique et en cas de Volvulus (sigmoïde, cæcum) où il peut
avoir un rôle thérapeutique (dévolvulation).
c- Echo endoscopie : permet de réaliser des biopsie pour aboutir au diagnostic histologique.
e- Artériographie: rôle thérapeutique (embolisation).

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III/SEMIOLOGIE RADIOLOGIUE DES PATHOLOGIES
COLIQUES ET RECTALES:
III-1/PATHOLOGIE TUMORALE:
III-1-1/ Le cancer du colon:
-Problème de santé publique d’actualité, fréquence en augmentation.
-Le diagnostic de cancer colique repose sur la coloscopie optique qui permet la visualisation
directe de la tumeur et la réalisation de biopsies nécessaires au diagnostic histologique.
a/ Indications de l’imagerie :
L’imagerie intervient dans trois circonstances en matière de cancer colique.
 Recherche de polypes chez un patient asymptomatique (dépistage)
Le dépistage de ces lésions précancéreuses peut être personnel (pour une population à risques
élevés ou très élevés) ou de masse (population générale après 50ans).
La coloscopie représente le Gold Standard pour cette indication (diagnostic, exérèse et histologie
en un seul temps). La coloscopie virtuelle est indiquée en cas d’échec ou de refus de la coloscopie
optique.
 Suspicion clinique et bilan d’extension de cancer :
La coloscopie représente le Gold Standard pour cette indication. Le coloscanner à l’eau
est indiqué en cas d’échec ou d’impossibilité de la coloscopie et pour le bilan préopératoire de la
tumeur.
 Complication aiguë d’un cancer colique :
Lors d’une occlusion ou d’une perforation, le scanner abdomino-pelvien « simple » (c’est-à-dire
sans opacification colique) permet en urgence le diagnostic du cancer et de sa complication.
b/ Résultats :
L’imagerie permet de préciser :
 Le siège précis de la tumeur sur le cadre colique.
En effet, une erreur topographique est possible en coloscopie optique, notamment au-delà de
l’angle gauche, en cas de dolichocôlon, et une petite tumeur peut être difficile à repérer en
cœlioscopie.
 Les éventuelles localisations multiples.
 L’extension de la tumeur.

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. au péritoine : contre-indication à la chirurgie par voie cœlioscopique (risque d’essaimage dans la
cavité péritonéale).
. au foie et au poumons : Si oui, une chimiothérapie première est nécessaire.
c/ Sémiologie :
Un cancer colique se traduit à la TDM par :
. un épaississement pariétal focal irrégulier, asymétrique, se rehaussant nettement et de façon

hétérogène (fig.7).
. une masse bourgeonnante faisant saillie dans la lumière colique plus ou moins circonférentielle

(fig.8).
. des signes associés : une sténose de la lumière digestive ou une densification de la graisse
adjacente.
. des signes d’extension loco-régionale ou à distance :
- adénomégalies
- carcinose péritonéale : aisément évoquée sur l’association d’un épanchement intra-
péritonéal et d’implants tumoraux.
- métastases (hépatiques ou pulmonaires)
. des complications associées :
Occlusion colique qui se manifeste par une distension de la lumière du colon en amont de la lésion
tumorale appelée « zone transitionnelle » entre le côlon dilaté et le côlon plat.
Perforation colique qui siège le plus souvent en amont du cancer (perforation diastatique du
cæcum) que sur la tumeur elle-même.
Points à retenir
 L’imagerie est indiquée pour le cancer colique en cas de coloscopie optique impossible
ou incomplète et dans les situations d’urgence (occlusion ou perforation).
 Elle permet : de préciser sa localisation sur le cadre colique, de déceler les
lésions synchrones, de préciser le Staging local et régional, de rechercher
les métastases dont l’existence modifie la prise en charge thérapeutique,
et de rechercher d’éventuelles complications
 Le bilan préthérapeutique d’un cancer colique repose sur le coloscanner.
 La stratégie thérapeutique des cancers coliques dépend de la localisation de la tumeur,
du stade d’extension pariétal et de l’existence de métastases.
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III-1-2/Le cancer du rectum :
- Le diagnostic repose sur la clinique (TR++) et la rectoscopie avec biopsie.
- L’imagerie permet de faire un bilan pré-opératoire le plus exhaustif et le plus précis
possible.
a/ Indications de l’imagerie :
- Le bilan d’extension à distance repose sur la TDM thoraco-abdomino-pelvienne
- Le bilan d’extension local repose sur l’écho-endoscopie et/ou l’IRM du rectum
b/ Résultats :
L’imagerie permet :
- d’évaluer les marges latérales de la tumeur rectale
- d’évaluer l’extension transversale dans l’épaisseur pariétale et vers la graisse du

mésorectum pour préciser le stade T de la tumeur (fig.9).


- d’apprécier la distance par rapport à la marge anale
- de rechercher une extension aux sphincters dans les cancers du bas rectum

III-2/LES COLITES:
III-2-1/ Colites inflammatoires : rectocolites ulcéro-hémorragiques
(RCH) et maladie de Crohn :
- diagnostic initial difficile entre RCH et maladie de Crohn dans les formes coliques débutantes
ou dans les formes graves d’emblée
- l’imagerie permet d’orienter le diagnostic, de faire un bilan pré thérapeutique et de chercher de
complications évolutives.
a/Maladie de Crohn:
- échographie : dédifférenciation des couches pariétales (fig. 10)
-TDM : (fig.11)

. lésions coliques segmentaires, non continues


. une atteinte mésentérique : « comb sign »
. lésions extra-coliques : atteinte de l’intestin grêle, sacroiliite, lithiase vésiculaire.
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b/RCH:
- échographie : la sous-muqueuse est nettement hyperéchogéne et épaisse et la musculaire non

modifiée en cas de RCH (fig.12).

- TDM: (fig.13)
- lésions coliques étendues, continues, sans intervalle sain, touchant le rectum et le
côlon gauche
-Epaississement pariétal circonférentiel du rectum et du sigmoïde avec . hyperdensité de
la muqueuse, hypodensité de la sous muqueuse et hyperdensité de la musculeuse réalisant
un aspect « en rail »
-La graisse péri digestive est homogène
c/Complications :
La TDM permet le diagnostic des complications:
- une colectasie aigue: son traitement est urgent en raison du risque de perforation;
- un abcès: unique ou multiple (spécifiques de la maladie de Crohn)
- fistules (spécifiques de la maladie de Crohn)
- une sténose: inflammatoire ou fibreuse
- un cancer colique (risque majoré dans la RCH)
d/IRM :
L‘IRM permet de rechercher des lésions associées:
- une atteinte du grêle
- des fistules ou abcès du périnée
- une cholangite sclérosante
L‘IRM est proposée pour apprécier l’activité de la maladie (lésions
inflammatoires ou fibreuses ?) en analysant:
- l’intensité du rehaussement pariétal après IV
- l’hyper signal de la paroi en séquence de diffusion

III-2-2/ Colites infectieuses:


La TDM donne des arguments pour le diagnostic de colite: - un épaississement étendu de la paroi
colique avec hypodensité de la sous muqueuse (œdème), - un rehaussement normal de la
muqueuse, - une infiltration mésentérique et un épanchement liquidien intra-péritonéal.

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III-2-3/ Colite ischémique
La TDM met en évidence:
- des anomalies pariétales: œdème sous-muqueux et défaut de rehaussement de la muqueuse,
siégeant préférentiellement à l’angle colique G et à la jonction rectosigmoïdienne.
- des anomalies vasculaires (athérome, thrombus, aéromésentérie);
- à un stade ultérieur: une absence de rehaussement de la paroi avec présence de gaz intra-pariétal
traduisant une nécrose transmurale.

III-3/DIVERTICULITE COLIQUE:
- Pathologie aigue et fréquente.
- Plus fréquente au niveau du sigmoïde (sigmoïdite).
- L'endoscopie digestive (coloscopie) est clairement contre-indiquée à la phase aiguë en cas de
suspicion clinique de diverticulite. En effet le risque de perforation colique est majeur.
- Diagnostic basé sur le scanner qui montre le diverticule inflammatoire avec anomalie
de la graisse péri diverticuaire.
Les signes de gravité scannographiques sont :
o Un pneumopéritoine qui signe une perforation.
o Un abcès péricolique.
o Un épanchement intra péritonéal.
o Une thrombose porte d’origine septique (pyléphlébite).

IV/CONCLUSION:
-Intérêt des données cliniques fournies par le clinicien pour choisir la bonne imagerie et
assurer sa bonne réalisation technique
- L’imagerie est complémentaire de la coloscopie.
- Pathologie colique aigue : TDM abdomino-pelvienne sans préparation colique
- Bien dissocier les cancers du rectum et du colon dans la prescription de l’imagerie :
 Cancer colique : coloscanner à l’eau et scanner thoracique (bilan
d’extension loco-régional et à distance)
 Cancer du rectum : scanner thoraco-abdomino-pelvien (Bilan d’extension
à distance) et échoendoscopie +/- IRM du rectum (Bilan d’extension loco-
régional)
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ANNEXES

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