PÓLIPO ENDOMETRIAL

Los pólipos endometriales son formaciones sésiles o pediculadas que se proyectan

desde superficie endometrial, y que están constituidos por una proliferación de
endometrio, glándulas y estroma, organizado sobre una raíz vascular.
Esta proliferación localizada del endometrio raramente posee focos de crecimiento
neoplásico, diagnosticándose cáncer en 0.5-5 % de los pólipos resecados y analizados.
Epidemiología Los pólipos endometriales son raros en mujeres menores de 20 años. Su
incidencia aumenta con la edad de la mujer, siendo el pico más elevado de incidencia
los 50 años, y posteriormente, disminuye la misma tras la menopausia. La verdadera
incidencia de los pólipos es desconocida ya que la mayoría son asintomáticos.
Clínica
El sangrado irregular intermenstrual o postmenopáusico es el principal síntoma del
pólipo endometrial, aunque la mayoría de los pólipos son asintomáticos. Se estima que
los pólipos endometriales son responsables de un cuarto de los sangrados anormales en
mujeres pre y postmenopáusicas. La pérdida sanguínea se produce por necrosis y
ulceración del pólipo.
Diagnóstico
El diagnóstico definitivo de pólipo endometrial es anatomopatológico. Generalmente se
sospecha la presencia la presencia de un pólipo endometrial por la imagen ecográfica
característica: contenido hiperecogénico que no dibuja los cuernos uterinos, bien
delimitado, que se diferencia del miometrio circundante y que puede mostrar una raíz
vascular con la aplicación del Doppler color. En ocasiones, también pueden observarse
dilataciones glandulares en su interior. El diagnóstico es más preciso mediante la
histerosonografia (instilación de suero salino intrauterino, y ecografía transvaginal
posterior), que es la técnica no invasiva más precisa para su diagnóstico, siendo superior
a la ecografía convencional. En un estudio realizado para comparar ambas técnicas, la
histerosonografia se mostró más sensible (93 vs 65 %) y especifica (94 vs 76%) que la
ecografía transvaginal (Figuras 14 y 15).

Tratamiento El método más efectivo es la resección mediante histeroscopia, enviando

siempre el material obtenido para un estudio anatomopatologico. Actualmente se
aconseja la resección del pólipo en:
- Polipos en mujeres sintomaticas.
- Polipos asintomaticos si existen factores de riesgo para hiperplasia o cancer,
(postmenopausicas, antecedentes familiares o personales de cancer de ovario,
endometrio, mama o colorrectal, uso de tamoxifeno, anovulacion cronica, obesidad,
terapia con estrogenos o antecedentes de hiperplasia endometrial),
independientemente del tamano del mismo.
- Polipos asintomaticos en mujeres sin factores de riesgo, pero con presencia de
multiples polipos o un unico polipo mayor de 2 cm en mujeres premenopausicas o
mayor de 1 cm en mujeres postmenopausicas.
- Mujeres infertiles que deseen embarazo. Se ha comprobado que la tasa de embarazos
es mayor tras polipectomia por histeroscopia. Se aconseja conducta expectante en
mujeres asintomaticas sin factores de riesgo si presentan un unico polipo menor de 2
cm en mujeres premenopausicas o menor de 1 cm en mujeres postmenopausicas. Se
cree que este tipo de polipos pueden regresar.
 Hiperplasia endometrial

El diagnostico de hiperplasia endometrial es histologico. La proliferacion del endometrio

es desordenado, y la hiperplasia responde a un estimulo estrogenico cronico y elevado
sin contraposicion de progesterona. Es un proceso difuso, que no necesariamente afecta
a toda la extension endometrial.
La clasificacion de la hiperplasia endometrial segun la organizacion mundial de la salud
se basa en dos factores:
1. El patron arquitectural, siendo simple o compleja.
2. La presencia o ausencia de atipia nuclear.
La clasificacion actual propuesta por Internacional Society of Gynecological Pathologist,
incluye dos grandes categorias,
1. hipeplasia endometrial sin
2. hipeplasia endometrial con atipias.
Cada una de ellas se subdivide en simple o compleja en función de la complejidad y
densidad glandular de la hiperplasia.
- Hiperplasia endometrial simple Aumento de la proporción glándulas/estroma, pero
no hay apiñamiento glandular. La probabilidad de potencial maligno es un 1% a los 15
anos.
- Hiperplasia endometrial compleja La arquitectura glandular es mas compleja, con
apinamiento moderado. No hay atipias celulares ni invasión del estroma. La
probabilidad de potencial maligno es un 3% a los 13 anos.
- Hiperplasia atípica Existen atipias citológicas, pero no hay invasión del estroma. El
potencial maligno a los 11 años es de un 23%, siendo un 8% para hiperplasia endometrial
simple con atipias y un 29% para la hiperplasia compleja con atipias.
La hiperplasia atípica es precursora de cáncer endometroide, pero no de los de alto
grado (cáncer seroso o de células claras).
FACTORES DE RIESGO
– Factores hiperestrogenicos: persistencia folicular, SOP, cirrosis hepatica, tumores de
celulas de la granulosa y de la teca, obesidad, HTA, diabetes.
– Existencia de patologia que se asocia con cierta frecuencia: polipos cervicales, miomas
uterinos, endometriosis. La etiologia de esta patologia es la exposicion continua del
endometrio sin oposicion de progesterona. Este efecto es fundamentamente tiempo y
dosis dependiente, y puede ser debido a estrogenos endogenos o exogenos. La principal
fuente de estimulacion estrogenica endogena sin contraposicion de progesterona es la
anovulacion cronica, que puede acompanarse de secreccion ovarica de es-tradiol o de
la conversion de androstendiona o testosterona a estrona por la aromatasa de los
adipositos. La terapia hormonal sustitutiva unicamente con estrogenos en mujeres con
utero, incrementa el riesgo de hiperplasia endometrial, siendo el riesgo de un 21, 24 y
17%, en el primer, segundo y tercer ano de tratamiento respectivamente.

Métodos de sospecha de hiperplasia

Clinica: Sangrado uterino anomalo (hipermenorrea, metrorragia). - Histeroscopia:
visualizacion directa de la lesion y biopsia dirigida (Figura 16).
Ecografia vaginal: se aconseja el estudio histologico cuando el diametro anteroposterior
es mayor a 15 mm en premenopausicas y de 5mm en post- menopausicas. Ayuda a
seleccionar aquellas pacientes susceptibles de biopsia endometrial.
Citologia cervical: La presencia en la citologia cervicovaginal de celulas endometriales
atipicas, se asocia a hiperplasia, adenocarcinoma u otras lesiones endometriales.
- Citologia endometrial
Métodos diagnósticos directos
El diagnostico de hiperplasia endometrial es histopatologico.
- Microlegrado por aspiracion. Con las distintas canulas de Novak, Cornier, Ginaspir, etc.
- Legrado fraccionado. Es el mejor metodo diagnostico.
- Histeroscopia con biopsia dirigida.

Tratamiento Los dos factores mas importantes a tener en cuenta a la hora de pautar un
tratamiento son la edad de la paciente y las caracteristicas histologicas de la lesion.
HIPERPLASIA SIMPLE O COMPLEJA: el tratamiento de eleccion es el conservador, por su
bajo riesgo de progresion a carcinoma. La anovulacion, suele ser en mujeres en edad
reproductora la causa principal de esta patologia.
Mujeres en edad fértil
Si la paciente tiene deseo de descendencia: inducir ovulacion. Sin deseos de gestacion:
- Gestagenos: 10 mg/ dia de MAP (15o-25o dia del ciclo) durante 3-6 meses. Se ha
observado regresion de la patologia en el 80% de las pacientes con hiperplasia sin atipia
con este gestageno. Tambien se puede utilizar una pauta continua.
La progesterona micronizada (100-200 mg) en aplicacion vaginal es una alternativa a la
MAP, observandose una regresion de la hiperplasia endometrial en el 91% de las
mujeres tratadas del 10 al 25 dia del ciclo durante 3-6 meses.

- DIU con levonorgestrel: es efectivo, sobre todo en pacientes que deseen este tipo de
metodo anticonceptivo. - Empleo continuado con ciclos artificiales de estrogenos-
progesterona.
- Danazol: Esteroide sintetico que deriva de la etiniltestosterona con propiedades
antiestrogenicas y debilmente androgenicas.
- Analogos de la Gn-Rh: regresion en 4-6 ciclos en el 90-100%.
- Dadas las elevadas tasas de regresion, otra actitud que se puede tomar es el manejo
expectante de pacientes asintomaticas con hiperplasia endometrial sin atipias. Es
necesario repetir la biopsia endometrial en tres meses, aunque se ha publicado que el
tiempo medio necesario para la regresion con terapia a base de progesterona era nueve
meses. Se presupone que la persistencia de la hiperplasia despues de siete a nueve
meses de tratamiento precide el fallo del mismo. En este caso se recomienda la
histerectomia.

Una vez que se ha demostrado la desaparicion mediante biopsia del proceso, se

recomienda a la paciente si tiene deseos genesicos comenzar a intentarlo. En el caso
contrario, se recomienda continuar con la terapia con progesterona. Tambien puede
continuar su tratamiento con acetato de megestrol, MPA, anticoncepcion oral o DIU con
levonorgestrel.

La histerectomia se considera el tratamiento de eleccion en mujeres que tienen sus

deseos genesicos cumplidos o que no se comprometen al tratamiento medico con sus
consecuentes biopsias de endometrio de control.
Mujeres peri o postmenopaúsicas
- Hiperplasia inducida por terapia hormonal sustitutiva sin gestagenos: interrumpir
tratamiento hormonal o anadir un gestageno en segunda fase de ciclo menstrual.
Generalmente la hiperplasia endometrial revertira.
- Hiperplasia endometrial no relacionada con el tratamiento con estrogenos: una vez
descartados tumores ovaricos o adrenales, se aconseja administrar 10 mg diarios de
MAP durante tres meses. Es necesario realizar una biopsia endometrial de control una
vez terminado el tratamiento. En un estudio realizado incluyendo 65 pacientes se
observo la regresion de hi-de tratamiento en un 86% de las pacientes. Ninguna paciente
desarrollo un cancer de endometrio.
Si en el seguimiento de estas pacientes la biopsia endometrial muestra hiperplasia
endometrial sin atipias de forma persistente y la paciente continua con metrorragia, se
le debe ofertar la posibilidad de una histerectomia o bien, continuar con el tratamiento
con biopsias de control cada 6 o 12 meses.
Si la hiperplasia desaparece, el tratamiento se interrumpira, realizando un nuevo
estudio si reaparece la metrorragia postmenopausica.

Hiperplasia endometrial con atipias

El tratamiento de eleccion es la histerectomia, ya que esta situacion es considerada una
lesion premaligna. En el tiempo quirurgico, la pieza de histerectomia debe ser estudiada
por el anatomopatologo para comprobar la presencia de cancer de endometrio y
estudiarla. En caso de contraindicacion quirurgica o no deseo de la paciente, puede
comenzar un tratamiento con acetato de megestrol (40 mg 2-4 veces al dia) o MAP (10
mg/dia), si se ha excluido mediante estudio histeroscopico con toma de biopsia directa,
la presencia de un cancer de endometrio coexistente. Sera necesario realizar una biopsia
endometrial de control despues de tres meses de tratamiento. Si se confirma la
regresion por biopsia, se puede continuar con el mismo tratamiento medico, pero se
debe realizar biopsias endometriales de control cada 6- 12 meses indefinidamente.