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cardiovascular 2.6 a 3 mais elevada que na população la obesidad y la pérdida de peso, aún en grado mode-
geral. As pessoas que padecem síndrome metabólica rado, puede asociarse con mejoría de la sensibilidad a
em geral desenvolvem Diabetes Mellitus num prazo la insulina (1,2) y se señala que el 40% de los individuos
médio de 5 anos, apontando-se então que 80% das con intolerancia a la glucosa desarrollan diabetes en la
pessoas com esta doença morrem de doença vascular siguiente década y es un hecho demostrado también
prematura e do 40% das que apresentam infarto do que en presencia de tolerancia normal a la glucosa la
miocárdio 40% são diabéticas, agregando-se nos últi- resistencia a la insulina se asocia a hiperinsulinemia
mos anos o conhecimento do papel etiopatogênico de compensatoria y la obesidad por si sola, en individuos
la inflamação associada. con más del 150 % del peso ideal produce hasta doce
veces aumento de la mortalidad (1). Con el paso de los
años, la vida sedentaria o la exposición a dietas altas
Introducción en calorías, la grasa visceral aumenta y la sensibilidad
a la insulina disminuye, alterando la función de las
Actualmente se reconoce que el grado de actividad de células beta pancreáticas, haciendo más manifiesta la
la insulina en los tejidos es un factor determinante en alteración en la secreción de insulina y disminuyendo
el desarrollo de la obesidad, la diabetes tipo 2 y las las señales de regulación del apetito en el Sistema
enfermedades cardiovasculares, cuyo conocimiento Nervioso Central, lo que predispone a la ganancia de
es fundamental para comprender la compleja interre- peso, particularmente de la grasa abdominal, acom-
lación etiopatogénica y metabólica de la fisiopatología pañándose de resistencia a la insulina hasta llegar a
de estas dolencias y sus consecuencias orgánicas. Su la Diabetes Mellitus, como uno de los hechos más
importancia epidemiológica y el impacto sobre la salud prominentes de la obesidad. Es importante entonces
de las personas afectadas están fehacientemente identificar en los obesos, el subgrupo con insulino
corroborados en todo el mundo. Por lo tanto el médico resistencia, demostrándose que su presencia por infu-
que se aboca a su prevención o curación, debe cono- sión de glucosa correlaciona con el índice de masa
cer a fondo los detalles clínicos que las caracterizan. corporal con r = 0.58, y existen estudios en los cuales
se demuestra un alto grado de resistencia a la insulina.
Definición El 10% tienen IMC menor de 25, el 40% 25-29.9 y el
50% más de 30, lo que demuestra la relación entre
La sensibilidad a la insulina es la respuesta normal estos dos factores, señalando que la obesidad empeo-
de los tejidos a su acción en tanto que la resistencia ra la resistencia a la insulina, así como el descenso de
a la Insulina es la respuesta biológica disminuida en peso la mejora, aunque no en todos los obesos; inclu-
los tejidos blancos, principalmente músculo, hígado so es posible ser un obeso metabólicamente sano. A
y grasa a los efectos biológicos de esta hormona. su vez, una cuarta parte de las personas no obesas
Esta última condición es prácticamente sinónima de ni diabéticas tienen el mismo grado de resistencia a
intolerancia a la glucosa y los tres conceptos se rela- la insulina, lo que sugiere que su causa es en gran
cionan entre sí, en un complejo mapa metabólico y parte desconocida (4). Los estudios de la investigación
clínico cuya denominación más amplia es Síndrome “Progresión de intolerantes a la glucemia de ayuno a
Metabólico (1,2,3), que se relaciona prácticamente con Diabetes tipo 2”, en poblaciones o grupos controles
todas las especialidades de la medicina interna. sin intervención, demostraron diferentes porcenta-
jes de conversión: a los 6 años de evolución, 58%,
Etiopatogenia 43% y 68% indicando también la importancia de la
intolerancia en ayunas (5). Así, la hiperinsulinemia y la
Se señala que en individuos predispuestos genética- resistencia a la insulina son hechos dominantes de la
mente la Resistencia a la Insulina está presente desde obesidad, las que aumentan con el aumento de peso
edades tempranas, cuando todavía no es posible iden- y disminuyen con su pérdida. Los factores principales
tificar enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus. en investigación son la insulina por si misma, inducien-
Precede a los defectos de secreción de insulina, los do “down regulation” en sus receptores, los ácidos
cuales en la mayor parte de los casos se asocian a grasos libres que dificultan la actividad de la insulina,
disfunción de los receptores tisulares de la insulina, la acumulación intracelular de lípidos, la presencia de
dando como consecuencia la Diabetes Mellitus Tipo péptidos circulantes producidos por los adipositos,
2, la cual se define como “grupo heterogéneo de incluyendo las citoquinas TNF Alfa, la interleuquina,
desórdenes caracterizados por grados variables de las adipoquinas, adiponectina y resistina producidas
resistencia a la insulina, alteración en la secreción de por los adipositos que tienen alterada su expresión en
insulina y aumento en su producción por las células los obesos y son capaces de modificar la acción de
beta insulares del páncreas” (3). Se ha encontrado que la insulina. Alrededor del 80% de los diabéticos tipo 2
la resistencia a la insulina es un hecho prominente en son obesos y “a pesar de la casi universal resistencia
70 Consideraciones clínicas sobre la importancia de la sensibilidad a la insulina, su resistencia y la intolerancia a la glucosa.
a la insulina, la mayoría de los obesos no desarrollan una serie de procesos aterobrombóticos, infiltración
diabetes, sugiriendo que su establecimiento requiere de macrófagos, ateromas ricos en lípidos, alteración
de una interacción entre la obesidad inducida por la de la estructura de la fibrina, de la coagulación y de
resistencia y otros factores como la secreción alterada las plaquetas. Se sabe también que en la hipertensión
de insulina” (2). La interrelación de los factores enuncia- arterial, la diabetes, la hipercolesterolemia, el fumado
dos hace que la hiperinsulinemia y la alteración de la y la enfermedad renal existe una disminución del vaso
glucemia precedan al diagnóstico clínico de Diabetes dilatación mediada por el óxido nítrico, aumentando
Mellitus tipo 2 por períodos tan prolongados como 8 a el conjunto de factores implicados. Se afirma que la
10 años. Agravan lo anterior el tabaquismo, la inactivi- inflamación puede estar subyacente en ellos en dos
dad física y la edad cronológica. (6) formas, como inflamación crónica asociada a progre-
sión lenta y procesos inflamatorios agudos, con un 4%
Implicaciones clínicas de pacientes con bacteriemia que hicieron infarto del
miocardio en el mes siguiente y un 10% precediendo
Las descripciones clínicas de la importancia de lo a los accidentes vasculares cerebrales (8). Se señala
descrito se analizan con precisión, elegancia, exac- también que el síndrome de ovarios poliquísticos es
titud y correlación epidemiológica en el Síndrome muy prevalente en mujeres en edad reproductiva con
Metabólico (7,8,9) que reúne cinco factores de riesgo alto riesgo de padecer diabetes gestacional y diabetes
de origen metabólico: dislipidemia aterogénica, hiper- tipo 2, dada la alta frecuencia de su asociación con la
tensión arterial, hiperglucemia, estado protrombótico y resistencia a la insulina. Sin embargo esta no estaría
proinflamatorio, los cuales comúnmente están juntos. presente en el 30 a 40% de las pacientes, las cuales no
La literatura médica contiene decenas de publicacio- deben ser sometidas a tratamiento con medicamentos
nes sobre esta entidad, con seguridad una de las más insulino sensibilizadores, los que sí son útiles cuando
estudiadas y controversiales en la medicina actual presentan este fenómeno. (13)
(10,11). Los nuevos criterios de la IDF para este síndro-
nalina, cortisol, generalmente con el telón de fondo de Índice HOMA RI. (17). Actualmente es un método valida-
estrés psicosomático acentuado, se vuelve insuficiente do para evaluar la insulino resistencia. Se correlaciona
la producción de insulina y el humano, casi siempre el con el clamp euglucémico en individuos con diferentes
varón, inicia la cascada fisiopatológica de la diabetes grados de tolerancia a la glucosa y sensibilidad insulíni-
sin obesidad. Menos frecuentemente todavía, este ca. La fórmula para calcular este índice es la siguiente:
proceso puede ser secundario a la producción tumoral
de estas hormonas. Por el contrario, cuando existe Insulina sérica uU/ml x Glucosa plasmática en ayunas mmol/l
herencia de Diabetes Mellitus con o sin herencia de 22.5
Síndrome Metabólico, el proceso de enfermedad se
desarrolla en edades más tempranas con respuesta Interpretación: entre mayor es el índice, menor la
a la secreción de insulina subnormal. En la mujer en sensibilidad a la insulina y más severa la resistencia
edad reproductiva puede aparecer la diabetes ges- a la insulina. Según Javier y colaboradores (18), en su
tacional con sus consecuencias maternales y fetales excelente artículo de revisión que hace necesaria su
si no tiene la oportunidad de un tratamiento oportuno lectura “El índice HOMA es de bajo costo, fisiológico
y efectivo. Conocido es el hecho de que la Diabetes y de precisión relativamente importante para evaluar
tipo 1, tiene una secuencia de hechos diferente que la secreción de insulina y la insulinosensibilidad. Estas
se inicia por la disminución brusca de insulina ante la ventajas lo erigen en el mejor método de fenotipificar
destrucción de las células beta por anticuerpos, cuya a gran escala poblaciones de individuos con obesidad,
producción es casi siempre desencadenada por proce- en test corto de tolerancia a la insulina o diabetes
sos virales, sintomáticos o silenciosos. En este caso, no insulino dependiente”. Aunque el índice HOMA es
las manifestaciones microvasculares y neuropáticas considerado el mejor test para valorar la secreción y la
comienzan en la juventud, con daño manifiesto en los sensibilidad a la insulina en estudios de población para
ojos con retinopatía diabética; riñones con insuficien- conocer el grado de resistencia a esta hormona y dedu-
cia renal; neuropatía periférica y visceral, miocardiopa- cir conclusiones clínicas aplicables en Salud Pública,
tía microvascular a las que suman con el avance en la su uso en la evaluación individual no ha sido validado,
edad, las complicaciones macrovasculares conforme teniendo elevados coeficientes de variación, en particu-
se desarrolla el trastorno completo de la diabetes. lar por las diferentes técnicas y métodos de laboratorio
(1,2,3,4,6,14,15) para determinar la cantidad de insulina y de glucosa.
Es indispensable llegar a un acuerdo internacional en
Determinación de la sensibilidad y de la lo anterior para obtener reproductibilidad. En general se
resistencia a la insulina considera que entre mayor sea el valor del índice, menor
es la sensibilidad a la insulina y se ha definido como
En la práctica clínica existen varios análisis de labo- resistencia valores iguales o mayores de 3.99. Bonora
ratorio para medir ambos fenómenos fisiopatológicos, y colaboradores encontraron correlación entre el índice
unos sencillos y otros complicados en su metodología. HOMA y el clamp euglucémico en individuos con dife-
Sin embargo, la Insulinemia basal ofrece una informa- rentes grados de tolerancia a la glucosa y sensibilidad
ción muy valiosa (16). Normalmente en ayunas la insu- insulínica (19). Alan Sinalko, citado por Bloomgarden (5),
lina basal puede alcanzar hasta 12.5 uU/ml; durante la revisó la relación entre la resistencia a la insulina en la
prueba de sobrecarga de glucosa con 75 gramos a los infancia y en la edad adulta y sugiere que es inapropia-
90 minutos, la insulina debe estar por debajo de 100 do relacionarlas. Otros métodos que utilizan glucosa
uU/ml y a los 120 minutos no pasar de 55 uU/ml. Debe marcada con isótopos radioactivos son más específicos
tomarse en cuenta que en pacientes con tolerancia y sensibles, pero de alto costo y destinados a investiga-
normal a la glucosa, los niveles elevados de insulina ciones clínicas muy específicas. La resistencia a la insu-
durante la sobrecarga de glucosa, reflejan imperfecta- lina juega un papel principal en el desarrollo de diabetes
mente la magnitud de la resistencia insulínica. Cuando tipo 2 y también puede estar implicada en el proceso de
existe intolerancia a la glucosa, con glucemia a las 2 aterogenésis y la medición de la sensibilidad a la insuli-
horas entre 140 y 200 mg/dl las insulinemias pierden na se ha hecho una necesidad para los investigadores,
su valor porque hay una moderada falla de las células epidemiólogos y clínicos.
beta y desde luego en Diabetes Mellitus de caracterís-
ticas severas, lo normal es una producción insulínica Categorías de tolerancia a la glucosa.
pobre, en presencia de importante resistencia a la
insulina (1,2). Otros datos prácticos para evaluar la La prueba de tolerancia a la glucosa permite conocer si
resistencia a la insulina es considerar un valor ≥ 16.7 una persona no es diabética, tiene intolerancia a la glu-
uU/ml en mujeres y 15.7 uU en hombres; glucemia en cosa o es francamente diabética. Administrando 75 gra-
ayunas > 110 mg/Dl. Índice de masa corporal > 25 mos de glucosa anhidra disuelta en agua y manteniendo
kg/m2 y triglicéridos ≥ 110 mg/dl. un período de ayuno de 8 horas, según lo recomendado
72 Consideraciones clínicas sobre la importancia de la sensibilidad a la insulina, su resistencia y la intolerancia a la glucosa.
por la Organización Mundial de la Salud, en ayunas la se considera normal con glucemias <140 mg/dl, into-
glucemia plasmática < 100 mg/dl es normal; valores lerancia a la glucosa con valores ≥ 140 y < 200 mg/dl
entre 100 y 125 mg/dl indican intolerancia, ≥ 126 mg/dl y diabetes; valores ≥ de 200 mg/dl. (20). Las categorías
indica diabetes, en tanto que a las 2 horas postcarga anteriores permiten conocer el grado de hiperglucemia,
pero no la sensibilidad o resistencia a la insulina.
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