CONSULAT GENERAL DU LIBAN

MARSEILLE
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DEMANDE D’UN DOCUMENT DE VOYAGE
POUR LES REFUGIES PALESTINIENS

NOUVEAU □
RENOUVELLEMENT □

Nom et Prénom _____________________________________ ________________________________‫االسن والشهرة‬

Prénom du Père _____________________________________ __________________________________ ‫اســن األب‬

Prénom de la Mère ____________ Nom de jeune fille____________ ______________________________‫اسن االم وشهرتها‬

Date et lieu de Naissance ___________________________________ _____________________________‫تاريخ وهحل الىالدة‬

Sexe M□ F□ □ ‫انثى‬ □‫ذكر‬ :‫الجنس‬
Situation Familiale : Marié □ Célibataire□ Divorcé□ Veuf □ □ ‫ هتأهل □ اعزب □ هطلق □ ارهل‬: ‫الىضع العائلي‬

Nom et Prénom de l’époux) se ( :_______________________ __________________________ )‫اسن وشهرة الزوج (ة‬

Adresse et Numéro Tél. en France) Obligatoire( ___________ _______________) ‫العىىان ورقم الهبحف في فروسب ( الزامي‬
__________________________________________________ _________________________________________

Adresse et Numéro Tél. au Liban) Obligatoire( ____________ _______________) ‫العىىان ورقم الهبحف في لبىبن ( الزامي‬
__________________________________________________ _________________________________________

Numéro du dossier _______ Numéro registre_____________ ____________ ‫رقن الولف________ ورقن البياى االحصائي‬

Numéro du Document de voyage_______________________ ________________________________‫رقن وثيقت السفر‬

Lieu et Date de Délivrance____________________________ ___________________________‫هكاى و تاريخ اإلصدار‬

Profession_________________________________________ ______________________________________‫الوهنت‬

Signature des deux parents pour un enfant mineur, ‫في حبل كبوج وثيقت السفر لقبصر الرجبء امضبء الىالديه‬

A _________________ Le :__________________________ _______________ : ‫ _________________ بتاريخ‬: ‫في‬

Signature :_________________________________________ __________________________________ : ‫اإلهضاء‬

La demande doit être jointe de :
1- Une enveloppe format moyen libellée à votre nom et adresse et dûment timbrée pour frais d’expédition
en recommandé. (A prévoir 6.00 € de timbres postaux par passeport)
2- L’imprimé recommandé délivré par la poste doit être dûment rempli par vos soins, si non votre
courrier ne sera pas considéré par la poste comme un recommandé. La perte des documents envoyés
par la poste reste à votre entière responsabilité

RESERVE AU SERVICE CONSULAIRE UNIQUEMENT ‫خبص السخعمبل البعثت فقط‬

□ ‫ بيبن قيد افرادي □ بطبقت خبصت ببلالجئيه الفلسطيىييه‬: ‫الىثيقت الثبىحيت‬

_________________________________________: ‫ححج الرقم‬
______________________:‫صبدر في بيروث بخبريخ‬

___________________________: ‫ ___________________ حبريخ‬: ‫ _____________________مدة‬: ‫رقم الخجديد او االصدار‬

_______________ : ‫رقم الملف في البعثت‬