Tema 3 – Miedos y Fobias Infantiles 2017

Ü ¿Miedo o Fobia?
Los problemas para los que padres, maestros y otros responsables solicitan con mayor frecuencia tratamiento
psicológico son: 1) Trastornos del Aprendizaje y la problemática relacionada con el Fracaso Escolar. 2) Trastornos
Exteriorizados como el oposicionista desafiante. 3) Trastornos Interiorizados corno la fobia específica.
El miedo es un fenómeno propio de la infancia. Si un adulto no puede dormir ni quedarse solo a oscuras, su
pareja calificaría el miedo de patológico, sin embargo, esa misma persona no consideraría problema que su hijo de 4
años le pidiera que le dejara la luz encendida.
La significación clínica del miedo en la infancia se ha subestimado sobre la base de 3 argumentos:
1. Carácter Transitorio: Los miedos infantiles son pasajeros y remiten espontáneamente con la edad. El miedo a
los seres fantásticos, como brujas o zombis, se extingue fruto del desarrollo cognitivo.
2. Intensidad Leve: Los miedos infantiles son de menor magnitud. Las respuestas cognitivas, por ejemplo
preocuparse por perder el control y gritar o anticipar que se va a quedar atrapado en el ascensor, son menos
frecuentes.
3. Naturaleza Evolutiva: Los miedos infantiles aparecen, alcanzan la cima y desaparecen siguiendo un patrón
característico. El miedo a la oscuridad surge hacia los 2-3, es muy común a los 4-6 y declina a los 7-9 años.
Teniendo en cuenta que la edad media de comienzo de la fobia específica es 7-11 años y que en la mayoría de
los casos se inicia antes de los 10 años, es importante distinguir entre:
• Miedo Evolutivo: Remite con el paso del tiempo sin necesidad de intervención.
• Miedo Patológico: Perdura en la adultez y requiere tratamiento psicológico

Ü Descripción de las Fobias Específicas en la Infancia.

Los términos “ansiedad”, “miedo”, “fobia”, se usan como sinónimos en la bibliografía psicológica. Aunque estos
conceptos se solapan, existen diferencias que permiten distinguirlos.
1. Caracterización Clínica.
El triple sistema de respuesta postulado por la TC pone de relieve que las respuestas englobadas en los conceptos
de ansiedad, miedo y fobia, son similares:
1. Respuestas Psicofisiológicas. La actividad de la rama simpática del SNA produce un importante incremento de
la activación vegetativa, que se traduce en cambios corporales molestos o desagradables.
o Aumento de la Conductancia de la Piel: la activación de las glándulas sudoríparas o sudoración, incluso
con temperatura ambiental baja, origina sensaciones como palmas de las manos sudorosas, húmedas o
pegajosas, sudor frío en la espalda.
o Aumento de la Actividad Cardiovascular: el incremento de la respuesta cardíaca eleva la presión arterial y
la tasa del pulso. La taquicardia, las palpitaciones, etc., originan dolor en el pecho o sensación de que el
corazón va a salirse por la boca. Las alteraciones del flujo sanguíneo varían el color de la piel, rubor o
palidez, y la temperatura corporal, sofocaciones o escalofríos.
o Aumento de la Tensión Muscular: la elevación del tono muscular, produce movimientos espasmódicos y se
percibe como entumecimiento o tensión en diversas zonas del cuerpo, por ejemplo en la nuca.
o Aumento de la Tasa Respiratoria: la alteración del ritmo respiratorio genera sensaciones de ahogo
acompañadas de suspiros.
o Alteraciones Digestivas: náuseas, estreñimiento o diarrea posiblemente dependiendo del tipo de radicales
libres de la actividad cerebral.
2. Respuestas Cognitivas. Aumento de la actividad cognitiva en forma de pensamientos y/o imágenes mentales
negativas sobre la situación temida.
o Evaluación de la estimulación como una amenaza: “ese ruido es sospechoso», etc.
o Evaluación del repertorio conductual como un déficit: “soy cobarde”, “no aguanto”.
o Preocupación por las respuestas psicofisiológicas: “¿y si se me revuelve el estómago?”.
o Rumiación de respuestas de evitación/ escape: “voy a dormir con la luz encendida”.
o Expectativas de daño: “el perro me va a morder”, “la inyección me va a doler”.
3. Respuestas Motoras. El niño intenta impedir, retrasar o interrumpir la relación con los estímulos que provocan la
respuesta emocional negativa. Si no lo consigue, se producen alteraciones motoras.
o Evitación Activa: realiza acciones para prevenir la relación con los estímulos temidos, por ejemplo da un
extenso rodeo para no pasar cerca del perro del vecino.

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o Evitación Pasiva: deja de efectuar acciones para eludir la situación temida, por ejemplo no acude a la cita
médica para la extracción de sangre.
o Escape: corta la relación con los estímulos temidos, por ejemplo se baja del autobús varias paradas antes del
destino al experimentar malestar.
o Alteración Comportamental: muestra inhibición conductual, por ejemplo se queda paralizado, y
comportamiento perturbador, por ejemplo rabietas, cuando la situación es inevitable e inescapable, por
ejemplo los padres le llevan a la fuerza a la consulta del practicante para vacunarlo contra la meningitis.
Las respuestas psicofisiológicas, cognitivas y motoras están en función de la clase de estimulación:
1. Exteroceptiva: animales, tormentas, alturas, agua, sangre, inyecciones, daño, ascensores, oscuridad, etc.
2. Interoceptiva: temblores, sensación de atragantarse, opresión torácica, hiperventilación, mareo, etc.
La diferencia entre ansiedad y miedo es doble.

Análisis Topográfico Análisis Funcional

Ansiedad Miedo Ansiedad Miedo
+ relevante el sistema de + relevante el sistema de Estimulación Interoceptiva Estimulación Exteroceptiva
respuesta Cognitivo respuesta Motor Si es excesiva -> Trastorno Si es excesivo -> Fobia

El niño y los padres reconocen más fácilmente los estímulos desencadenantes del miedo que los de la ansiedad.
La “Fobia Específica” presenta 2 características que la diferencia del miedo y justifican la aplicación del tratamiento:
1. Respuesta Desproporcionada:
⇒ A pesar de que los estímulos fóbicos sean inofensivos, no supongan una amenaza objetiva, el niño reacciona del
mismo modo que en situaciones de peligro real. Ej.: el miedo a los leones es apropiado mientras que el miedo a
las palomas carece de sentido y se conceptualiza como fobia animal.
⇒ En otras ocasiones el estímulo fóbico no es completamente inocuo y encierra cierto riesgo. Ej.: posibilidad de
experimentar dolor en una intervención odontológica, es normal cierto grado de miedo y solo se considera fobia
dental cuando la intensa reacción impide el tratamiento médico y afecta negativamente a su salud buco-dental.
2. Respuesta Desadaptada:
⇒ El malestar, la preocupación y el comportamiento temeroso interfieren en la vida del niño y repercuten
negativamente en su desarrollo personal, ambiente familiar, rendimiento académico y/o las relaciones sociales.
Por tanto, la Fobia Específica se define: como un patrón “complejo” de respuestas emocionales negativas, de
los sistemas psicofisiológico, cognitivo y motor, que son desproporcionadas y desadaptadas, provocadas
por la presentación o anticipación de estímulos externos: perros, ratas, serpientes, arañas, tormentas, alturas,
agua, sangre, heridas, inyecciones, médicos, ladrones, autobuses, túneles, puentes, ascensores, aviones, etc.
è Un criterio exigido para diagnosticar fobia específica es la persistencia de la alteración emocional como
mínimo durante medio año. Este requisito, muy útil para no reclutar falsos positivos y mejorar la calidad de la
investigación. Es menos importante en la clínica, donde el tratamiento psicológico se debe proporcionar siempre
que la respuesta emocional negativa sea desproporcionada y desadaptada.
2. Clasificación.
El DSM-5 clasifica las fobias específicas en 5 grupos:
1) Fobia Animal: animales como serpientes, insectos o perros.
A su vez es posible establecer subgrupos: animales depredadores (tigre, lobo, tiburón, etc.), animales
repugnantes (rata, cucaracha, serpiente, etc.), animales domésticos (perro, gato, paloma, etc.), animales
invertebrados de pequeño tamaño (araña, avispa, escarabajo, etc.).
2) Fobia Natural: fenómenos como precipicios, tormentas o agua.
Es distinta la fobia a la oscuridad relacionada con el daño físico, de la asociada a la ansiedad por separación.
o Relacionada con el daño físico: un ligero ruido por la noche funciona como estímulo fóbico y aumenta el
temor del niño, porque cree que un criminal avanza sigilosamente para agredirle.
o Asociada con la ansiedad por separación: el sonido de pasos es una señal de seguridad que tranquiliza al
niño, porque piensa que es su madre quien se mueve por la casa y no se siente abandonado.
Esta diferencia hay que tenerla en cuenta al elaborar la jerarquía para el tratamiento.
3) Fobia Sangre-Inyección-Daño: relacionada con dolor, agujas, heridas y procedimientos médicos invasivos.

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Presenta una particularidad en el patrón de respuesta psicofisiológico: 1) Se produce la aceleración de la tasa
cardíaca y la elevación de la presión arterial como en el resto de fobias específicas. 2) Inmediatamente después
estos parámetros se invierten, el pulso se enlentece y la presión arterial cae, con lo que llega menos sangre al
cerebro provocando en muchos casos el desmayo.
4) Fobia Situacional: situaciones claustrofóbicas como aviones, ascensores o lugares cerrados.
5) Otras Fobias: categoría residual donde se incluye el temor infantil a los ruidos fuertes o a personas disfrazadas.
3. Epidemiología
La mayoría de los estudios encuentran que más del 40% de la población menor de edad experimenta miedo
intenso. Los niños presentan más miedos que los adolescentes.
La pauta evolutiva de los miedos infantiles es: debilitamiento de los miedos físicos y el acrecentamiento de los
miedos sociales con la edad:
1) En los primeros años de vida los miedos se relacionan con la estimulación intensa y novedosa, como ruidos
fuertes, pérdida brusca de la base de sustentación y personas desconocidas.
2) Durante la etapa de educación infantil aparecen y/o se recrudecen los miedos a animales, oscuridad,
heridas, separación de los padres, personas disfrazadas y catástrofes naturales como terremotos.
3) En los primeros años de enseñanza primaria surgen y/o se intensifican los miedos a seres fantásticos como
brujas u ogros, a las tormentas, a la soledad.
4) En la pre-adolescencia los miedos infantiles alcanzan su cenit iniciando su disminución a partir de la
pubertad; destacan: miedo a las enfermedades, accidentes, desavenencias de los padres y al ridículo.
5) Finalmente los miedos característicos de los adolescentes se refieren a los cambios en la apariencia física, a
la dificultad en las relaciones interpersonales y a la pérdida de autoestima como fracaso escolar.
6) El miedo a la muerte es muy prepotente en la especie humana y se mantiene a lo largo del desarrollo y en la
edad adulta.
En comparación con la elevada frecuencia del miedo intenso en la infancia, la prevalencia de la fobia específica es
mucho menor estimándose alrededor del 5%.
En un estudio realizado en nuestro país 2.522 niños y adolescentes, de 8 a 17 años, cumplimentaron la Escala de
ansiedad infantil de Spence, “la fobia específica” se definió operacionalmente como una puntuación superior a la
media más 2 veces la Sd. La prevalencia fue 5,1%, la más alta de los TA excepto el de ansiedad por separación.
Méndez, Inglés, Hidalgo, García-Fernández y Quiles: la fobia más común en la infancia es la animal (6,1%).
Las fobias específicas son el doble de prevalentes en las chicas, aunque depende de la clase de fobia,
o Las fobias animal, natural y situacional son más frecuentes en las chicas.
o No existe diferencia de género en la fobia sangre-inyección-daño.
3 de cada 4 casos presentan múltiples fobias específicas, una media de 3 objetos o situaciones.

Ü Modelo Integrado de las Fobias Específicas en la Infancia.

La génesis y el mantenimiento de las fobias específicas se explica por la acción de los siguientes mecanismos:
1. Preparatoriedad de la especie humana:
El ser humano está biológicamente preparado para adquirir respuestas fóbicas, caracterizadas por la facilidad de
condicionamiento y la resistencia a la extinción, a estímulos que filogenéticamente han constituido una amenaza para
la supervivencia de la especie.
2. Predisposición del niño:
o La vulnerabilidad, biológica, como la labilidad electrodermal, y psicosocial, como la sobreprotección de los
padres, explica las diferencias individuales en la susceptibilidad al condicionamiento de respuestas fóbicas. La
elevada frecuencia de casos con múltiples fobias específicas podría ser resultado de la predisposición individual.
o Por otro lado, los estudios preliminares apoyan la existencia de cierta incidencia familiar, especialmente en el tipo
de fobia sangre-inyección-daño, caracterizada por una intensa respuesta vasovagal.
3. Procesos de Condicionamiento:
La preparatoriedad explica que se teman unos objetos y otros no. La predisposición aclara que unos niños
desarrollen fobia específica y otros no. Sin embargo, la aparición y persistencia de las fobias específicas depende en
última instancia de las experiencias, directas e indirectas, con el estímulo fóbico.
a) Condicionamiento Clásico:
• La asociación de un EN con un EI origina una respuesta emocional condicionada de naturaleza fóbica.
• Una fobia específica surge por experiencias traumáticas que confieren al estímulo carácter fóbico
(mordedura).
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b) Condicionamiento Operante:
• Las respuestas fóbicas se generan por moldeamiento, manteniéndose por reforzamiento positivo como la
atención a las quejas fóbicas y por reforzamiento negativo de la evitación/escape de la situación temida.
• La advertencia materna, “¡cuidado!, no te acerques al perro” (estímulo discriminativo), da lugar a que el niño
se aleje del animal (respuesta fóbica), conducta a la que sigue el abrazo de la madre (reforzador positivo).
c) Aprendizaje Social: La observación de experiencias negativas, por ejemplo el niño ve la película “Los pájaros”, o
de respuestas fóbicas de otras personas (su madre que se asusta ante un animal), condiciona vicariamente
fobias específicas.
d) Aprendizaje Cognitivo: la transmisión de información atemorizante, como relatos de experiencias negativas de
otras personas o historias de miedo, condiciona encubiertamente fobias específicas.
¿Cuál de los procesos de
condicionamiento es el principal
responsable del origen de las fobias
específicas en la infancia?. La
investigación arroja resultados
contradictorios.
Con respecto a la fobia animal,
según algunos estudios es el
condicionamiento directo, mientras
que para otros es el aprendizaje
indirecto. Las corrientes teóricas de
TC destacan vías de adquisición,
sistemas de respuesta y técnicas
de tratamiento diferentes.
Es muy probable que en la mayoría
de los casos intervengan varios
mecanismos.
La fobia a la oscuridad, una de las
más características de la infancia, se explica por la intervención de múltiples procesos de aprendizaje.
1) Inicialmente el bebé no teme la oscuridad. Sin embargo, a los 3 años tiene sueños terroríficos que le despiertan.
2) El recuerdo vívido de la pesadilla le asusta.
3) Los padres acuden inmediatamente al oír el llanto, enciende la luz de la habitación y calman al niño.
4) Contribuye la visión de películas de miedo en
las que los crímenes se comenten de noche
o los cuentos infantiles donde las princesas
viven en palacios luminosos y radiantes y los
ogros en cuevas húmedas y oscuras.

Ü Evaluación de las Fobias Específicas en la Infancia.

La evaluación debe ser: Multimétodo (entrevistas, observación, inventarios), Multifuente (niño, padres, otras
personas) y Multifase (antes, durante, después del tratamiento).
A partir de los 9 años se centra en el niño por varias razones:
o El niño puede aportar datos valiosos sobre la experiencia subjetiva informando sobre su grado de malestar,
su valoración de la amenaza, sus expectativas de daño, etc.
o El niño ha desarrollado habilidades requeridas para la evaluación: lectoescritura, autoobservación,
comunicación verbal, etc.
o Los adultos tienden a subestimar la gravedad de las fobias infantiles.
Conviene que los padres y otras personas próximas, como hermanos, compañeros y maestros, contribuyan a la
recogida de información para obtener una evaluación lo más completa posible del trastorno. Su papel es
especialmente relevante con niños < de 9 años.
Las entrevistas y los inventarios se suelen administrar en 2 momentos:
1. Antes de iniciar la terapia con el objetivo de analizar el problema y planificar el tratamiento,
2. Después de concluir la terapia con el objetivo de valorar los resultados y programar el seguimiento.
La observación constituye una medida del proceso terapéutico y se lleva a cabo también “durante” el tratamiento.
1. Entrevistas.

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Los objetivos principales de la entrevista con el niño son recoger información sobre la(s) fobia(s) específica(s) motivo
de la consulta y establecer una relación terapéutica reforzante. Además de indagar sobre aspectos generales (salud,
ambiente familiar, rendimiento académico y relaciones), se interroga sobre la fobia específica. Preguntas relevantes:
1. Respuesta fóbica: ¿qué hace, qué dice, qué siente, qué piensa, qué se imagina, etc., en la situación temida?,
¿cuál es la intensidad, frecuencia y duración de esas reacciones?.
2. Estímulo fóbico: ¿qué objetos, animales, situaciones, etc., le causan miedo?, ¿cuándo, dónde, etc., se presenta
las reacciones fóbicas? ¿qué señales de seguridad amortiguan la respuesta fóbica?.
3. Reacción de los padres y de otras personas: ¿cómo responden a la respuesta fóbica, sobreprotección,
persuasión, etc.?, ¿qué ventajas obtiene el niño?.
4. Repertorios conductuales infantiles: ¿cómo afronta las situaciones?, ¿sabe relajarse?.
5. Historial fóbico: ¿cuándo apareció la fobia?, ¿qué acontecimientos la originaron, experiencia directa,
aprendizaje social, transmisión de información?, ¿cuál ha sido su evolución?, ¿ha recibido tratamiento?.
6. Repercusiones negativas de la fobia: ¿cómo afecta al niño?, ¿a la familia?, ¿motivación para el tratamiento?.
2. Observación.
La observación natural resulta costosa por la presentación imprevisible o poco frecuente del estímulo fóbico y por
la evitación fóbica del niño. Siempre que sea posible se recomienda a los padres que la realicen. Una alternativa es
la observación artificial, en la que el evaluador manipula el estímulo fóbico y observa la conducta del niño.
è Las Pruebas de Aproximación Conductual. Son la modalidad más extendida: los estímulos fóbicos se
presentan de menos a más intensidad.
o Las tareas graduales de relación con los estímulos fóbicos facilitan la colaboración del niño y son útiles
posteriormente para el tratamiento (jerarquías, aproximaciones sucesivas, etc.).
o Es común preguntar al niño cuánto miedo experimenta durante su actuación y solicitarle que valore la intensidad
con ayuda de algún termómetro de miedo o escala de estimación, que permite llevar a cabo una autoevaluación
“en caliente” (auto-observación). Semáforo del Miedo: Rojo (Mucho), Naranja (Algo) y Verde (Nada).
è Las Pruebas de Tolerancia. los estímulos fóbicos se presentan “Sin Gradación” (intensos desde el principio).
La instrucción de actuación máxima, por ejemplo “entra en la habitación oscura y sal cuando no aguantes
más”, puede producir sensibilización o incubación del miedo. Es preferible la instrucción de actuación
típica, “entra en la habitación oscura y sal cuando sientas miedo”.
3. Inventarios.
Son pruebas de papel y lápiz que consisten en un extenso listado representativo de los estímulos fóbicos,
aproximadamente entre 70 y 80 elementos (rango 50-100), para evaluar el grado de miedo mediante una escala
graduada en 3 o 5 puntos, de “nada” a “mucho” miedo.
Se obtienen 3 puntuaciones directas:
1) Puntuación total en el inventario: a mayor puntuación en el test, más miedo del niño.
2) Puntuación parcial en cada una de las escalas del inventario: los ítems se agrupan en escalas obtenidas
mediante análisis factorial, que corresponden a diferentes tipos de fobia específica (animales, sangre, etc.).
3) Puntuación individual en cada uno de los ítems del inventario: evaluación de cada ítem por separado.
Los inventarios de miedos suelen proporcionar estadísticos para facilitar la interpretación de los resultados, como
puntuación media y desviación estándar o puntuaciones centiles por grupos de edad y género (baremos).
Existen varios inventarios o cuestionarios en castellano. El decano es el de Pelechano. También se ha elaborado
inventarios específicos más breves para áreas relevantes como los miedos escolares y los médicos. Son útiles:
1) En la clínica: para corroborar la información de las entrevistas y de las pruebas de aproximación conductual y
para detectar miedos diferentes al que ha motivado la consulta.
2) En la escuela: para identificar, de forma rápida y económica, casos clínicos para derivarlos al profesional y niños
vulnerables o miedos infantiles frecuentes para llevar a cabo actuaciones en el ámbito educativo (asesoramiento
y consejo, escuela de padres, etc.)
3) En investigación: para valorar el cambio terapéutico de grupos tratados, ventaja de la administración colectiva.
Orgilés, Espada y Méndez revisan los instrumentos de evaluación de la fobia a la oscuridad, y proporcionan un
extenso protocolo con 5 instrumentos: 1. Escala de miedo a la oscuridad, 2. Prueba de actuación en la oscuridad, 3.
Prueba de aproximación conductual, 4. Registro a la hora de dormir y 5. Inventario de miedo a la oscuridad, que
ilustra la evaluación de las fobias específicas.
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Ü Tratamiento de las Fobias Específicas en la Infancia
1. Tratamientos Eficaces.
1.1. Valoración Cualitativa.
Southam-Gerow y Prinstein (2014) clasifican los tratamientos psicológicos para niños y adolescentes en 5 niveles:
1º Bien establecidos: funcionan bien.
2º Probablemente eficaces: funcionan.
3º Posiblemente eficaces: podrían funcionar.
4º Experimentales: funcionamiento no contrastado o desconocido.
5º Eficacia cuestionable: funcionamiento contrastado negativo.
De acuerdo con los criterios de la
tabla “la Exposición Gradual en
Vivo” es un tratamiento bien
establecido para la fobia
específica, puesto que existen 2
ensayos clínicos aleatorizados con
grupo control, realizados con rigor
metodológico por 2 equipos de
investigación independientes, en
los que se ha mostrado superior a
otro tratamiento psicológico.
Muris, Merckelbach, Holdrinet y
Sijsenaar (1998) asignaron al azar
a niños y adolescentes, de 8 a 17
años, con fobia a las arañas, a 3
condiciones experimentales:
o exposición en vivo (n = 9),
o desensibilización y
reprocesamiento por
movimientos oculares (n = 9)
o exposición mediante ordenador
(n = 8).
1) Tras aclarar que no se les
forzaría a hacer nada en contra
de su voluntad, recibieron 4
horas de exposición: 2 y 1/2 de
la respectiva modalidad de
exposición y 1 hora y 1/2 de
exposición en vivo igual para
todos los participantes.
2) Para la jerarquía utilizaron 20 arañas de distintos tipos y tamaños.
3) Al concluir la 1ª fase: la exposición en vivo se mostró más eficaz que la desensibilización y reprocesamiento por
movimientos oculares, en cambio, la exposición mediante ordenador no operó ningún cambio.
4) Tras la 2ª fase los 3 grupos mejoraron corroborando la eficacia de la exposición en vivo.
En el estudio de Silverman et al. (1999) participaron niños y adolescentes, de 6 a 16 años, con trastornos fóbicos, la
mayoría fobias específicas de diferente tipo, distribuidos aleatoriamente en 3 grupos.
Los tratamientos duraron 10 semanas con sesiones de 80’: 40’ con el niño, 25’ con los padres y 15’ con ambos.
o El tratamiento de Exposición con Auto-Control (n = 41) incluyó:
⇒ 3 sesiones para enseñar al niño estrategias de auto-observación, auto-declaración, autovaloración y auto-
refuerzo, y elaborar la jerarquía. 7 para exposición en imaginación y en vivo, dentro y fuera de las sesiones.
o El tratamiento de Exposición con Manejo de Contingencias (n = 40) comprendió:
⇒ 3 sesiones para enseñar a los padres reforzamiento positivo, moldeado, extinción, contrato conductual y
consistencia, y para crear la jerarquía. 7 igual que en la condición de anterior.

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o El tratamiento Placebo consistió en Psicoeducación (n = 23).
Los 3 grupos mejoraron, resultando superior la exposición con autocontrol (88% y 56% de recuperación).
La Exposición Gradual en Vivo en una sesión es un tratamiento “probablemente eficaz” porque existen 2 buenos
experimentos que prueban que es superior a la psicoeducación y a la lista de espera.
Ollendick y cols. asignaron al azar a niños y adolescentes, 7 a 16 años, la mayoría con fobia animal pero también
con otras clases de fobia específica excepto sangre-inyección-daño, a 3 grupos:
o tratamiento activo (n = 85): sesión de 3 horas dedicadas a la exposición gradual en vivo,
o placebo psicológico (n = 70): información sobre la fobia específica, y
o lista de espera (n = 41).
La exposición fue > al placebo que, fue > a la lista de espera. Los resultados se mantenían 6 meses después.
Las Imágenes Emotivas son un tratamiento “posiblemente eficaz” porque superó al grupo control en un único
experimento.
Cornwall, Spence y Schotte (1996) dividieron aleatoriamente en 2 mitades una muestra de niños de 7 a 10 años
con fobia a la oscuridad: imágenes emotivas (n = 12) y lista de espera (n = 12).
El tratamiento se aplicó en 6 sesiones semanales e incluyó:
• Entrenamiento en imaginación.
• Elección de 3 héroes ordenados por preferencia.
• Elaboración de una jerarquía de 9 ítems.
• Imágenes emotivas propiamente dichas.
• Tareas para casa.
El procedimiento consistió en solicitar al niño que cerrara los ojos y se imaginara como si fuera verdad la historia
que relataba el terapeuta. Una vez que las imágenes mentales del héroe suscitaban emociones positivas se
introducía el primer ítem de la jerarquía.
• Si el niño informaba que la escena le infundía demasiado miedo, el terapeuta detenía la narración y pedía
que atendiera a los aspectos positivos, por ejemplo la ropa del héroe.
Después repetía la presentación y continuaba como en el procedimiento estándar de la DS.
• Con los 3 primeros ítems de la jerarquía (menos miedo), se empleó el héroe elegido en último lugar.
• Con los 3 intermedios: el siguiente héroe.
• Con los 3 finales: el héroe mejor valorado.
1.2. Valoración Cuantitativa.
El estadístico “d” es un indicador de la eficacia
terapéutica. Smith, Glass y Miller ilustran su significado
con el siguiente ejemplo: la enseñanza de la lectura a
alumnos de 1º de primaria durante un curso académico
logra un aprendizaje de mediana magnitud (d=0,67).
1. Valores > que 0: tratamiento es beneficioso
2. Valores > que 0: es perjudicial
3. Valores próximos a 0: que es ineficaz.
De acuerdo con la revisión meta-analítica de Orgilés et al. (2002), realizada con 14 ensayos controlados con fobias
específicas de casi 4 años de duración:
1. La eficacia global del tratamiento psicológico es elevada (d+ =0,97)
2. La mejoría aumenta en el seguimiento (d+ = 1,21).
Los meta-análisis sobre fobia animal:
1. Muestran que el tratamiento psicológico es muy eficaz con serpientes y arañas (d + = 1,77) .
2. Si se incluye además perros, gatos, ranas y lombrices, la eficacia es mucho mayor (d+ = 2,80).
En la fobia a la oscuridad: la magnitud del cambio es muy elevada, (d+ > 2,00)
En el estudio de Cornwall et al. (1996) las imágenes emotivas consiguieron una notable mejoría al finalizar el
tratamiento (d += 1,20) que aumentó a los tres meses, d+ = 2,01.
El meta-análisis de Silverman, Pina y Viswesvaran no se limita a la fobia específica sino que abarca otros
trastornos de ansiedad en la infancia.
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El examen de los 37 estudios incluidos revela que la TCC logra en conjunto una mejoría cercana al nivel medio (d+ =
0,44). En 4 estudios el tratamiento fue valorado también por los padres, que se mostraron más optimistas sobre el
resultado (d+ = 0,91)
2. Tratamiento de Elección.
Actualmente la Exposición Gradual en Vivo es el único tratamiento bien establecido para la fobia específica en
la infancia y adolescencia, por lo que es la terapia a aplicar. Si surgen dificultades para su implementación, entonces
el terapeuta se plantea una intervención alternativa: imágenes emotivas.
2.1. Exposición.
Presentar repetidas veces los estímulos fóbicos en condiciones seguras con el objetivo de extinguir las
reacciones fóbicas. Existen numerosos ejemplos en los que el niño se expone por iniciativa propia y/o animado por
los demás en el ambiente natural: montar en bici, patinar o esquiar (miedo a caerse y al daño); aprender a nadar para
vencer el miedo a ahogarse; subir a la montaña rusa para superar el temor a los cambios repentinos de posición y a
la altura; cuando se presenta a los demás, lee en voz alta en clase...
El principio activo del tratamiento es la relación con los estímulos fóbicos. Las corrientes de terapia de
conducta designan de diferente modo la conducta de enfrentamiento de la situación temida, aunque ha prevalecido el
término exposición, asociado al neoconductismo mediacional por su interés en los trastornos de ansiedad.
Símil farmacológico -> la conducta de relación con los estímulos fóbicos sería el genérico que:
• Wolpe comercializa como desensibilización. • Bandura como modelado.
• Skinner como práctica. • Meichenbaum como auto-instrucciones.
2.2. Graduación.
En la fobia específica se recomienda que la exposición se realice gradualmente. Hay 2 excepciones:
1. La fobia sangre-inyección-daño: El tratamiento psicológico, que requiere tiempo, es inviable en las urgencias
médicas. En estos casos los profesionales sanitarios valoran la opción de administrar tranquilizantes.
2. La fobia o rechazo escolar con inasistencia prolongada a clase: Si el niño ha faltado muchos días, se
programa la reincorporación inmediata tras el alta con el objetivo de recuperar cuanto antes el retraso.
La exposición gradual requiere elaborar una jerarquía para cada fobia específica. El método depende de la edad:
1) Las jerarquías las crea el terapeuta basándose en la evaluación y en la experiencia clínica. Suelen
contener más ítems que las empleadas con niños mayores y adolescentes.
2) Para la ordenación resulta muy útil la estrategia de combinar distintos estímulos fóbicos con
< 9 años variables físicas, como la distancia al animal temido o al suelo desde una altura, el tiempo de
permanencia a oscuras en la habitación o en el ascensor o la intensidad de la luz o del ruido.
3) Ej.: en la fobia a los ruidos fuertes el terapeuta explota globos, petardos y cohetes de distinta
potencia mientras el niño se sitúa cada vez más cerca hasta situarse junto al terapeuta.
Se entregan fichas en blanco para escribir hasta 10 situaciones fáciles, 10 intermedias y 10 difíciles.
El hijo de un criador de perros que sufrió el ataque del pastor alemán agrupó los ítems:
• el perro encerrado en su caseta vallada y él acercándose progresivamente: por ejemplo se sitúa al
otro lado de la valla (dificultad baja).
≧ 9 años
• el perro fuera de la caseta con correa y bozal y él llevando a cabo contactos con el animal cada vez
más estrechos: por ejemplo le rasca la barriga (dificultad media).
• el perro, sin medidas de sujeción, y el niño dentro del recinto vallado realizando acciones cada vez
más comprometidas: por ejemplo le da de comer galletas con la mano (dificultad alta).

2.3. En Vivo.
Es común empezar en la clínica bajo la supervisión del terapeuta, continuar en casa con la colaboración de los
padres (entrenados), y opcionalmente acabar en diferentes contextos naturales bajo la supervisión de otras personas
para promover la generalización. Se inicia con el primer ítem de la jerarquía.
La actuación del terapeuta se ajusta al comportamiento del niño:
1. El niño empieza y termina la exposición: Mientras se expone el terapeuta le anima con palabras y gestos,
proporcionándole ayuda si fuera necesario. Al concluir le felicita efusivamente. El ítem se repite las veces que
haga falta hasta que desaparezcan por completo las señales de miedo. Una vez superado el ítem se pasa al
siguiente y así sucesivamente hasta el último de la jerarquía.

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2. El niño empieza pero no termina la exposición: El terapeuta resalta que lo ha intentado y le instiga a que
pruebe de nuevo. Durante la exposición instruye, guía físicamente, modela y ofrece todo tipo de ayuda hasta
conseguir que culmine la tarea. A continuación procede como en el supuesto anterior.
3. El niño se niega a realizar la exposición: El terapeuta introduce un ítem nuevo en la jerarquía que sea más
fácil. Si persiste en su negativa, cambia a una actividad reforzante y vuele a probar unos minutos después. Si a
pesar de todo continúa negándose, dialoga con él (y con los padres) para aclarar el motivo de la tenaz oposición.
También utiliza estrategias motivadoras como el juego o la economía de fichas. Finalmente plantea la sustitución
de la exposición en vivo por otras formas menos aversivas: imaginación, narración, grabación, realidad virtual.
En algunos casos la exposición en vivo se complica por:
o Dificultades prácticas. A veces el control de los estímulos fóbicos es imposible, costoso o complejo.
o Carácter aversivo. La exposición en vivo resulta aversiva, más en la infancia donde el repertorio de habilidades
de autocontrol emocional es menor. El niño
puede oponerse y si se le obliga se altera.
El rechazo y el malestar infantiles puede
impulsar a interrumpir el tratamiento. El
terapeuta dispone de una amplia gama de
recursos para evitarlo. Los más utilizados en la
fobia específica son: la representación de los
estímulos, el apoyo y la guía, el modelado, la
ambientación, el juego, las auto-instrucciones y
la gestión de las consecuencias.
Procedimientos como la relajación o la
reestructuración cognitiva se emplean menos que
en otros trastornos de ansiedad, como el de TAG, el
de ansiedad por separación o el de pánico.
3. Procedimiento Terapéuticos.
La TC han desarrollado numerosos procedimientos para facilitar la exposición fundamentándose en diferentes
principios y mecanismos explicativos:
3.1. Desensibilización. (Neoconductista Mediacional
La DS en imaginación es una alternativa a la exposición en vivo indicada para las fobias de niños de 9 o más años.
Esta técnica es cómoda y económica. Se aplica en la 1ª fase de la terapia con niños que se niegan a realizar la
exposición en vivo o con fobias con características específicas: la fobia a los seres fantásticos (brujas, zombis, etc.).
En el ensayo clínico de Muris et al. la desensibilización mediante movimientos oculares fue ligeramente superior
a la efectuada con ordenador. Se desensibilizó 3 experiencias con arañas: la más aversiva, la más reciente y una
futura confrontación. Se empleó el protocolo de Shapiro para fobias específicas:
1) Descripción de la experiencia e identificación de la imagen más perturbadora.
2) Formulación de una cognición positiva y otra negativa sobre la experiencia.
3) Valoración, de 1 a 7, de la credibilidad de la cognición positiva.
4) Descripción de la ansiedad física y valoración, de 1 a 10, del malestar.
5) Reproducción de la imagen más perturbadora para generar la cognición negativa y la ansiedad física.
6) Realización del primer conjunto de 24 movimientos horizontales de OJOS.
7) Instrucción de borrar la imagen y respirar profundamente.
8) Descripción de imágenes, sentimientos, y pensamientos: Si son negativos, repetición de los movimientos
sacádicos. Si son neutrales, imaginación de la experiencia negativa y repetición de los movimientos hasta reducir
el malestar el máximo posible.
9) Imaginación de la experiencia negativa al mismo tiempo que se genera la cognición positiva y se inician los
movimientos sacádicos.
10) Repetición hasta alcanzar la máxima credibilidad posible de la cognición positiva.
3.2. Práctica. (Análisis Conductual Aplicado)
Los componentes de la práctica reforzada son:
1. Instrucciones verbales dirigidas a facilitar la conducta de aproximación al estímulo fóbico.
2. Práctica en vivo, gradual y reiterada, de la conducta de aproximación al estímulo fóbico.
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3. Reforzamiento social, y opcionalmente material, de la conducta de aproximación al estímulo fóbico.
4. Retroalimentación o información precisa sobre la conducta de aproximación al estímulo fóbico.
En la fobia a la oscuridad:
o El terapeuta insta al niño a que se quede solo en una pequeña cámara oscura, sentado en una silla, y la
abandone cuando sienta miedo.
o El tiempo de permanencia constituye la línea base. Se le informa que puede ganar golosinas u otros premios en
cada ensayo de tratamiento si supera el tiempo del ensayo anterior.
o Después de cada ensayo de práctica se registra el aumento con un lápiz en un termómetro graduado con
unidades de 10’’, se le elogia por su logro y se le permite elegir premio.
o Por el contrario, si no supera el tiempo de permanencia anterior se borra los segundos de menos en el
termómetro y se le dice que esta vez no lo ha hecho tan bien.
3.3. Modelado. (Teoría del Aprendizaje Social)
En el modelado participante el niño observa atentamente al modelo llevando a cabo una secuencia de conductas
de relación con el estímulo fóbico progresivamente más difíciles. A continuación imita y reproduce. Ej.: para tratar la
fobia a los perros el modelo saluda, acaricia, pasea, , etc., a un perro amaestrado y luego el niño repite las acciones.
Ollendick (1979) examina la eficacia de las variantes del modelo revisando 12 investigaciones realizadas con más de
400 participantes, mayoritariamente niños y adolescentes. Obtiene los siguientes porcentajes de realización de la
conducta más difícil o atemorizante: 25-50% para el modelado filmado, 50-67% para el modelado gradual, 80-92%
para el modelado participante.
Si además de instruir verbalmente el modelo guía físicamente el procedimiento se llama desensibilización por
contacto. Ritter (1977) trató a 44, niños, de 5 a 11 años, con fobia a las serpientes. Después de la demostración del
modelo, el niño se enguantaba la mano y la ponía sobre la del modelo que le enseñaba a acariciar con suavidad el
cuerpo de una serpiente gopher de más de un metro de longitud. Luego desvanecía la ayuda física.
3.4. Auto-instrucciones. (Orientación Cognitivo Conductual)
Las auto-instrucciones se usan cuando la actividad cognitiva es especialmente relevante. En la fobia a la
oscuridad, algunos niños se quejan que unos ojos les miran fijamente, que se les aparecen seres terroríficos como
momias, que ven moverse sombras, etc.
Kanfer, Karoly y Newman hallan que las auto-instrucciones focalizadas en la competencia infantil, “soy un niño
valiente, puedo cuidar de mí mismo”, son más eficaces que: las focalizadas en el estímulo fóbico o las neutras.
3.5. Cuentos, juegos y guías para padres.
Los cuentos sobre miedos infantiles son una modalidad de exposición en la que intervienen múltiples estrategias
terapéuticas: relato emocionante que contrapone escenas agradables con situaciones temidas, historia divertida
donde se recompensa a los valientes y se castiga a los cobardes, modelado del protagonista, frases de coraje e
información para afrontar las situaciones temidas.
Existen gran cantidad de cuentos provechosos para los miedos infantiles, como: “Áscar y el León”, “El cocodrilo de
Breitmeier”. Una colección muy útil a partir de los 3 años es PsicoCuentos. Otro recurso terapéutico basado en la
biblioterapia es la colección de guías para niños “Qué puede hacer cuando...” editada por TEA en España.

Ü Aplicaciones Prácticas. Escenificaciones Emotivas en un caso clínico de fobia a las arañas.

1. Entrevista con los padres.
Fran, 7 años. Fobia a las arañas por un susto (1 año). Los compañeros le repiten “araña” constantemente, esto ha
llevado a peleas y castigos. Su héroe era Spiderman. No quiere ir al psicólogo.
2. Entrevista con Fran y su amigo.
El niño corrobora la situación. Cuenta que sufre pesadillas. Jaime cuenta su experiencia exitosa con el psicólogo, por
miedo a la oscuridad (pelota mágica). Fran accede al tratamiento pero acompañado por Jaime.
3. Instrumentos de Evaluación.
o Inventario de Miedo Infantiles de Pelechano (100 ítems). Para Fran y sus padres. Incluye los 5 tipos de Fobias
Específicas, más miedo a la muerte y los miedos sociales.
o Prueba de Aproximación Conductual: Asociación con colección de arañas. Ni siquiera entró. Puntuó 0.
o Prueba de Tolerancia a las Arañas: Permanecer 10’ junto a la jaula con una tarántula. No lo hizo. Puntuó 0.
o Termómetro de miedo: Registro de observación natural en casa. Nivel de miedo si veía alguna. Vio 1.

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4. Objetivos Terapéuticos.
La meta fue la eliminación de la fobia a las arañas, plasmada en la ausencia de temor de Fran en las siguientes
situaciones: a) escuchar la palabra «araña» y cualquier otra relacionada, b) ver dibujos o fotografías de arañas en
libros, tebeos, etc., e) ver imágenes de arañas en internet o en el cine, d) tocar arañas de juguete, e) ver arañas
muertas, f) ver arañas vivas, g) acercarse a una araña viva, h) permanecer junto a una araña viva.
Ni los padres ni el niño consideraron pertinente el permitir que una araña inofensiva se paseara por el brazo. También
se establecieron como objetivos la desaparición de las pesadillas, de las disputas con los compañeros de colegio y
de los incidentes en el aula motivados por la fobia a las arañas.
5. El juego de Spiderman.
5.1. En la consulta del Psicólogo.
El terapeuta explicó la lógica y el procedimiento de “Escenificaciones Emotivas”.
1) Jerarquía: el terapeuta elaboró una jerarquía mixta combinando 2 variables (10 x 3 = 30 ítems):
o tipo de araña: 10 ejemplares ordenados según el tamaño y fiereza, desde pequeñas a enormes tarántulas,
o distancia a la araña: lejana (5 metros), cercana (1m y 1/2) y próxima (junto a la jaula de la araña).
2) Juego: misiones de vigilancia de las arañas con ayuda de Spiderman (Jaime) y en contra del Duende Verde.
3) Economía de fichas: refuerzos (golosinas y diversos premios).
5.2. En la Asociación Naturista.
3 sesiones semanales en días alternos (30 o 40’), por la tarde. Jugaban a realizar misiones “verdes”, “amarillas” y
“rojas”. Si superaba cierto tiempo se premiaba a Fran. Cuando superaba las 3 misiones por araña, pasaban a la
siguiente. Podían saltar ítems. Si no conseguía una misión, Jaime (Spiderman), modelaba la conducta.
5.3. En casa de Fran.
En casa tareas con los padres de mayor a menor dificultad: hablar de arañas, ver fotos, jugar con un muñeco, etc.
6. Alta Terapéutica y Seguimiento.
Una vez completada la jerarquía acabó el tratamiento. 12 sesiones. La última junto a una tarántula, durante 10’.
Como Fran se aburría fueron a visitar todas las arañas de la asociación. Mostró curiosidad. Se eliminó el miedo. No
habían pesadillas. A los 12 meses se mantuvieron los resultados.

Ü Conclusiones y Tendencias de Futuro. (A pesar de la falta de datos -> Optimismo)

El conocimiento sobre psicopatología, evaluación y tratamiento de la fobia específica en la infancia se resume en el
siguiente decálogo:
1. La demanda de tratamiento psicológico es menor que en otros problemas y trastornos como el fracaso escolar o
el oposicionismo desafiante, que preocupan más a los padres.
2. Los adultos tienden a subestimar el malestar clínicamente significativo del niño y las repercusiones negativas en
el área personal, familiar, escolar y social.
3. La mayoría de las fobias específicas se inicia en la infancia siendo un trastorno de ansiedad prevalente en
menores de edad.
4. La prevalencia es mayor en el género femenino.
5. Existen numerosos y variados instrumentos de evaluación con propiedades psicométricas satisfactorias.
6. Los instrumentos elaborados expresamente para evaluar la fobia específica son las pruebas de aproximación
conductual, las pruebas de tolerancia, los termómetros de miedo y los inventarios de miedos.
7. El terapeuta de conducta dispone de una amplia gama de procedimientos terapéuticos, que comparten el
principio activo de relacionarse gradualmente en vivo con los estímulos fóbicos
8. La exposición gradual en vivo es el tratamiento de elección y está probada su eficacia en las fobias infantiles.
9. Procedimientos terapéuticos empleados en las fobias infantiles son:
o Modalidades de DS: método estándar en imaginación, reprocesamiento por movimientos oculares,
imágenes emotivas.
o Práctica reforzada.
o Variantes del modelado participante, gradual
o Auto-instrucciones.
o Terapia de juego: Tío Pies Ligeros, escenificaciones emotivas, realidad virtual.
10. Los cuentos, los juegos y las guías para padres son recursos terapéuticos muy útiles.

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