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Sanitaria 2019
[Año]
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Son muchas las teorías que intentan explicar las causas del trastorno
obsesivo compulsivo (TOC), por lo que se cree que podría ser una
combinación de varias de ellas. Los estudios observacionales en
gemelos, que muestran una gran concordancia para la enfermedad
en hermanos gemelos monocigóticos (80-87%, frente al 47-50% en el
caso de gemelos dicigóticos), apunta a la existencia de fuertes
factores genéticos implicados en su desarrollo, aunque el modo de
transmisión es todavía desconocido. Por otro lado, se cree que la
educación recibida en la infancia juega un papel importante en su
aparición, sobre todo si se trata de formas de educar demasiado
rígidas.
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para darle la capacidad a la persona de enfrentarse de manera
independiente con experiencias emocionales, de tal manera que
cuando no tenga a nadie que le ayude con sus emociones florecerán
rituales obsesivos como único medio de hacer su mundo seguro.
En edad adulta esto tendrá un efecto muy negativo sobre la
interacción del toquiano con una potencial pareja. En edades
tempranas típicamente los toquianos reaccionan a esta ansiedad a
través de actos agresivos (dependiendo de su edad la ansiedad
puede no ser articulada efectivamente ni incluso reconocida) hacia
los miembros de su propia familia.
Tal y como apunta Miguel Martínez, médico psicoanalista
especialista en TOC, se ha constatado una relación directa entre una
ambivalencia afectiva hacia los padres y el origen de los rituales
obsesivos del TOC.
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este modo estar en su celda de castigo, llevar a cabo sus rituales y
tranquilizarse.
A pesar de rechazar su "celda", al mismo tiempo también la acepta ya
que teme a la libertad y la confunde con la falta de límites.
Se ha detectado una tendencia de los toquianos a necesitar en
demasía la figura de la madre —incluso a elevadas edades —con el
objeto de satisfacer un deseo inconsciente de protección, lo cual
acarrea problemas de madurez personal y sexual y a la postre supone
un canje de esta "defensa" por una vida satisfactoria.
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efecto en la sexualidad, porque provoca inhibición y dificultad para
alcanzar el orgasmo.
De hecho, los ISRS se encuentran entre los fármacos que más pueden
interferir en las relaciones sexuales, ya que funcionan aumentando
los niveles de serotonina y, en consecuencia, reduciendo la
impulsividad, la ansiedad y, también, el deseo. Estudios demuestran
que un 80 % de aquellos jóvenes sanos que toman paroxetina (un
serotoninérgico) padecen disfunción sexual.
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compulsivas encaminadas a reducir la ansiedad motivada por la
obsesión.
Compulsiones: son conductas repetitivas, generalmente
«caprichosas», y aparentemente finalistas que se realizan según
determinadas reglas de forma estereotipada y cuya principal función
es reducir la ansiedad provocada por la obsesión. La conducta no es
un fin en sí misma, sino que está diseñada para producir o evitar
algún acontecimiento o situación futura, relacionados con la
obsesión en cuestión, por lo que su realización reduce la ansiedad
provocada por la última. Sin embargo, o bien la actividad no se halla
conectada de forma realista con lo que se pretende impedir o
provocar, o bien puede ser claramente excesiva. El acto se realiza con
una sensación de compulsión subjetiva junto con un deseo de
resistirse a la compulsión, por lo menos inicialmente.
Por lo general, el individuo reconoce la falta de sentido de la conducta
(algo que no siempre ocurre en niños pequeños) y no obtiene placer
en realizar esta actividad, aunque ésta disminuye la ansiedad
provocada por su obsesión. El enfermo enseguida nota que una sola
compulsión o «ritual» no basta para reducir su ansiedad, con lo que
se ve obligado a repetir o aumentar el ritual (círculo vicioso).
Ejemplos típicos son verificar varias veces las mismas cosas una y
otra vez, ya que en la repetición de patrones el enfermo obtiene una
reducción inmediata del malestar, aunque claramente
contraproducente ya que con ellos está reforzando la dinámica del
trastorno.
Las obsesiones y las compulsiones son una fuente significativa de
malestar para el individuo o interfieren en el funcionamiento social,
laboral y en su actividad diaria, ocupando gran parte del tiempo del
individuo. Generalmente el afectado es consciente de la
irracionalidad de su trastorno, y puede sentir culpa y vergüenza por
ello, o tener «miedo de volverse loco». Cada ritual, o patrón de rituales,
está ligado a una misma obsesión, y el enfermo «tiene» que realizar
varios a lo largo del día, acarreando todo esto una gran pérdida de
tiempo y malestar en su vida diaria.
No debe confundirse con los desórdenes fóbicos.
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No debe confundirse con las «manías» o rituales que podemos tener
todos respecto a algunas cuestiones. Las obsesiones en el TOC
invaden la mente de la persona, y ésta no puede sentirse tranquila
hasta que no realiza la compulsión que la calma. A diferencia de las
«manías» las obsesiones crean angustia, no son controlables, son
persistentes y disfuncionales, y afectan, en mayor o menor medida,
el funcionamiento normal del sujeto en su vida cotidiana. Así mismo
preocupaciones o pensamientos puntuales repetitivos e intrusivos, o
conductas de rutina de tipo compulsivo son normales en la población
general, y no limitan la vida del individuo. En el TOC la intensidad,
frecuencia y duración de tales pensamientos y conductas son
exagerados.
El trastorno obsesivo-compulsivo estadísticamente es igual de
frecuente en varones que en mujeres.
Tipos de TOC y obsesiones recurrentes
Tipos de TOC
Dentro del TOC se pueden diferenciar los tipos más comunes:
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asegurarse de que están cerrados, con seguro o apagados; viven con
temor excesivo e irracional de causar daños a sí mismos o a los
demás a causa de una falta de control y verifican constantemente las
cosas; visualizan terribles catástrofes en las cuales se culpan de una
falta de responsabilidad; desarrollan elaborados rituales de control
que hace que sea difícil para ellos completar las tareas diarias.
Tienen una gran necesidad de doble o triple verificación por duda o
responsabilidad patológica; a menudo, esta obligación viene del
temor de no poder confiar en su memoria; nunca pueden estar
seguros de si han realizado la tarea adecuadamente; se preguntarán
repetidas veces si se ha realizado una acción, por ejemplo, «¿cerré la
puerta?», «¿apagué la luz?», «¿cerré la llave de gas?», etc.
Verificadores somáticos e hipocondríacos: intrusiones obsesivas
persistentes en relación a su salud; temor a desarrollar una
enfermedad amenazante para la vida (ej. cáncer) (entran en pánico
ante síntomas somáticos extraños y lo relacionan con una
enfermedad grave que pueda acabar con su vida); verifican diversas
funciones corporales, como la frecuencia cardíaca, ritmo de la
respiración, temperatura corporal o diversos aspectos de su imagen
corporal o anatómica.
Repetidores: son aquellos individuos que se empeñan en la ejecución
de acciones repetitivas.
Ordenadores: son personas que exigen que las cosas que les rodean
estén dispuestas de acuerdo con determinadas pautas rígidas,
incluyendo distribuciones simétricas.
Acumuladores: coleccionan objetos insignificantes, de los que no
pueden desprenderse.
Ritualizadores mentales: acostumbran a apelar a pensamientos o
imágenes repetitivos, llamados compulsiones mentales, con el
objeto de contrarrestar su ansiedad provocadora de ideas o
imágenes, que constituyen las obsesiones.
Numerales: buscan sentido a los números que les rodean;
sumándolos, restándolos, cambiándolos hasta que les da un número
significativo para ellos.
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Filosofales: con tendencias algo inciertas. Viven en un proceso
metafísico del que no pueden desprenderse.
Atormentados y obsesivos puros: experimentan pensamientos
negativos reiterados, que resultan incontrolables y bastante
perturbadores. No obstante, a diferencia de quienes sufren los demás
tipos de TOC, no se entregan a comportamientos reiterativos de tipo
físico (sin compulsiones), sino a procesos reiterativos únicamente
mentales.
Perfeccionistas: autoexigentes, se preocupan por detalles menores e
irrelevantes; necesidad imperiosa de hacer las tareas perfectas;
necesidad extrema por saber o recordar cosas que pueden ser muy
triviales; mantener en un perfecto orden las cosas.
Supersticiosos (pensamiento mágico): las personas que sufren de
TOC presentan altos niveles de paranoia, disturbios de percepción y
pensamiento mágico, en particular «fusión de pensamiento y acción»,
la creencia que los pensamientos negativos o determinados actos
pueden originar daños. Estas personas sienten el fuerte impulso de
realizar tareas repetitivas (rituales) sin sentido aparente, para
contrarrestar sus pensamientos intrusivos como si dejar las puertas
abiertas pudiera perjudicar a las personas amadas.
Tienen la sensación de que si no hacen el ritual algo malo les puede
suceder. Pueden creer dogmáticamente en diversas supersticiones
populares (o albergar una duda obsesiva), y realizan ritos
compulsivos. Miedo a hechos o seres sobrenaturales (ej. magia
negra, buena suerte, mal de ojo, hombres lobo, vampiros, fantasmas,
etc.), por ejemplo pensar que los muertos no pueden descansar en
paz si no se hace un determinado ritual (escrúpulo de conciencia).
Preguntadores compulsivos: tienen la necesidad de estar
continuamente preguntándose a sí mismos o a los demás sobre
cualquier cosa por nimia, trivial o absurda que sea.
Dubitativos e indecisos (intolerancia a la incertidumbre): los
pacientes con TOC suelen tener dificultades con las situaciones
ambiguas e inciertas, y con la toma de decisiones. Suelen
preocuparse por los errores y dudar sobre sus acciones. Necesitan la
certeza necesaria para maximizar la predecibilidad y el control, y
reducir así la amenaza y por tanto paliar su ansiedad.
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Obsesiones y compulsiones recurrentes
Algunas de las obsesiones y compulsiones que se describen a
continuación no suelen divulgarse en la literatura científica
oficialmente reconocida. Sin embargo, los psicólogos clínicos en su
práctica descubren una serie de obsesiones «no clásicas» que se
repiten con relativa frecuencia:
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accidentes o catástrofes; por su mente se cruzan imágenes horribles
y violentas.
Obsesiones filosófico-religiosas: necesidad de confesar pecados
inexistentes o ínfimos que se supone han cometido y estar
preocupado por la culpa consiguiente; escrúpulos de conciencia:
excesivamente preocupado por la posibilidad de cometer algún acto
pecaminoso en lo que se refiere a su religión o creencias (como por
ejemplo pensar o decir algo blasfemo, proferir obscenidades o
insultos, preocupación por si se ha realizado determinado ritual
religioso adecuadamente, miedo a ser condenado al infierno, o
acumular karma); actos compulsivos como arrepentirse, confesarse
o rezar; pensamientos intrusivos e inmorales sobre el sexo o herir a
alguien; preguntas existenciales reiterativas del tipo: «¿qué habrá
después de la muerte?», «¿existe Dios?», «¿cuál es la finalidad de la
existencia?».
Obsesión con la inteligencia: se someten a continuas y diversas
pruebas de inteligencia para verificar su inteligencia, temor a perder
puntos en el cociente intelectual.
Info-obsesivos (acumuladores): obsesión por acumular, acaparar,
controlar y ordenar la mayor cantidad de información posible; estar
siempre enterado de las últimas tendencias y avances; en todos los
campos del conocimiento o en alguno en particular, volviéndose muy
compulsivos y ansiosos por su necesidad de control; comprar,
almacenar y clasificar de manera compulsiva revistas, periódicos,
libros, enciclopedias, estar subscrito a boletines, bibliómanos,
coleccionistas, adictos a internet (acumulación de archivos
digitales); normalmente no tienen tiempo suficiente ni ningún método
para organizar y asimilar la información, por lo que muchas veces
tienden a la procrastinación.
Otros: adictos al trabajo (trabajólico), ludópatas.
Variables cognitivas
Según el Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG),
destinado a consensuar las definiciones de determinados conceptos
cognitivos relacionados con el TOC, las variables cognitivas
(conocidas también como variables O) más importantes en el TOC
son:
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Intolerancia a la incertidumbre: conjunto de creencias referidas a la
importancia del control en todos los aspectos de la vida para lograr
la seguridad y la certidumbre, debido a la dificultad de funcionar
adecuadamente en situaciones ambiguas y al tener pocas
habilidades para afrontar los cambios impredecibles.
Sobreestimación de la amenaza: se magnifican las probabilidades de
que un suceso catastrófico suceda.
Perfeccionismo: creencias basadas en la idea de que encontrar
soluciones perfectas es posible y necesario. Se le suma la
incapacidad para tolerar errores o imperfecciones mínimas.
Responsabilidad excesiva: sobre la base de determinados esquemas
cognitivos, con reglas referentes a la conducta correcta y a la
responsabilidad que se activan a partir de ciertos eventos críticos o
específicos.
Creencias sobre la importancia de los pensamientos: referido a la
importancia dada a los pensamientos y al significado que se les
atribuye. Esta característica es denominada por algunos autores
como «fusión pensamiento-acción».
Creencias sobre la importancia del control de los pensamientos
propios: necesidad de controlar todos los pensamientos en todo
momento. Realizan férreos esfuerzos por intentar «no pensar»
ciertas cosas o en eliminar determinados tipo de pensamientos.
Rigidez de ideas.
Causas de los síntomas del TOC.
Varias teorías sugieren una base biológica para el trastorno, y
actualmente una serie de estudios está explorando esta posibilidad.
La Tomografía de Emisión Transaxial de Positrón (TETP) y otras
técnicas de representación del cerebro han sugerido que pueden
existir algunas anormalidades en el lóbulo frontal y en los ganglios
basales que influyen en los síntomas del TOC. Meta-análisis
recientes de los estudios de voxel-based morphometry que
comparan personas con TOC y controles sanos han encontrado que
las personas con TOC presentan un aumento bilateral del volumen de
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sustancia gris en los núcleos lenticulares, extendiéndose a los
núcleos caudados, mientras que una disminución del volumen de
materia gris en los giros frontal medial dorsal/cingulado anterior
bilaterales.
Esto contrasta con los hallazgos en personas con otros trastornos de
ansiedad, que presentan una disminución (en vez de aumento)
bilateral del volumen de sustancia gris en los núcleos
lenticulares/caudados, mientras que también una disminución del
volumen de materia gris en los giros frontal medial dorsal/cingulado
anterior bilaterales.
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Últimos estudios revelan que, aunque el nivel de serotonina sea
mayor en los varones, no es reflejado en el TOC ya que la incidencia
de este trastorno no se ha analizado correctamente bajo las bases
del IIS.
Diagnóstico:
DSM-5
Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas.
Obsesiones:
Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que
se experimentan, en algún momento del trastorno, como intrusas o
no deseadas.
El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o
imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto
(compulsión).
Compulsiones:
Comportamientos o actos mentales repetitivos que el sujeto realiza
como respuesta a una obsesión o de acuerdo a unas reglas que ha
de aplicar de manera rígida.
El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o
disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación
temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no
están conectados de una manera realista con los destinados a
neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.
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Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo o causan
malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes.
Los síntomas obsesivos compulsivos no se pueden atribuir a los
efectos fisiológicos de una sustancia u a otra afección médica.
La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno
mental.
CIE-10
Pautas para el diagnóstico:
• Neurosis obsesivo-compulsiva.
• Neurosis obsesiva.
• Neurosis anancástica.
Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos:
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Pueden tomar la forma de ideas, imágenes mentales o impulsos a
actuar. Su contenido es muy variable, pero se acompañan casi
siempre de malestar subjetivo. Por ejemplo, a una mujer le puede
atormentar el temor de no poder resistir en algún momento el
impulso de matar al hijo querido, o por la cualidad obscena o
blasfema y ajena a sí mismo de una imagen mental recurrente.
A veces las ideas son simplemente banales en torno a una
interminable y casi filosófica consideración de alternativas
imponderables. Esta consideración indecisa de alternativas es un
elemento importante en muchas otras rumiaciones obsesivas y a
menudo se acompaña de una incapacidad para tomar las decisiones,
aún las más triviales, pero necesarias en la vida cotidiana.
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Los rituales están menos íntimamente relacionados con la depresión
que los pensamientos obsesivos y responden con mayor facilidad a
las terapias de modificación del comportamiento.
Comorbilidad
Depresión
Los pacientes obsesivos tienden a padecer depresiones más graves
que los pacientes con otros trastornos de ansiedad. La incidencia de
depresión en pacientes obsesivos oscila entre el 17 y el 35 %. En la
mayoría de las ocasiones la depresión suele ser secundaria al TOC.
Existe una probabilidad tres veces mayor de que la depresión
secunde al TOC en lugar de precederlo.
Cuando la sintomatología obsesiva remite, la depresión tiende a
desaparecer también. La depresión concomitante no tiene
importancia relevante en el pronóstico del TOC.
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compulsivo, y que en ocasiones son concurrentes al TOC. Se pueden
destacar el trastorno dismórfico corporal, trastornos alimentarios,
hipocondría, trastornos del control de impulsos, síndrome de
Tourette, fobia social, etc.
Psicofármacos.
Diversas pruebas clínicas han demostrado que aquellos
medicamentos que afectan al neurotransmisor serotonina pueden
reducir significativamente los síntomas del TOC. El primer
psicofármaco aprobado para el tratamiento del TOC, fue el
antidepresivo tricíclico clomipramina.
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fluvoxamina y paroxetina. Otro que ha sido estudiado en pruebas
clínicas controladas es sertralina.
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mismo tiempo, el paciente es alentado a evitar sus rituales con apoyo
y medios provistos por el terapeuta, y posiblemente por otros que el
paciente reclute para asistirle.
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La búsqueda continua de causas, junto con investigaciones acerca
del tratamiento, promete producir aún más esperanzas para
personas con TOC y sus familias.
Psicoterapia cognitiva:
Las obsesiones son pensamientos, fantasías o impulsos intrusivos
que tienen que ver con estar en peligro o ser agresivo. Otras veces
son sensaciones de que algo «malo» va a pasar o de que el malestar
no se acabará nunca. En cualquier caso, cuando aparecen en la
mente, el paciente trata de darles una explicación, de evitarlas o de
anularlas siguiendo algún procedimiento que le calme (lo que
llamamos compulsiones).
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una falta de evidencia por parte de la terapia psicodinámica o el
psicoanálisis, lo que la lleva a no considerarla efectiva para tratar el
TOC.
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obsesivos. Sin embargo existen casos de tratamiento exitoso de la
neurosis obsesiva con terapia psicoanalítica.
Prevalencia.
Estudios recientes han estimado una prevalencia global del 2,5 % y
una prevalencia anual del 0,5 al 2,1 %. Sin embargo, la problemática
metodológica existente en el sistema de valoración hace pensar en
la posibilidad de que las verdaderas tasas de prevalencia sean muy
inferiores. Los estudios en la población general realizados en niños y
adolescentes han estimado una prevalencia global del 1 al 2,3 % y
una prevalencia anual del 0,7 %. Las investigaciones muestran que la
prevalencia del TOC es similar en muchas culturas del mundo.
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