SMA BRONQUIAL: CRISIS

CIE 10: J.45.9

I. DEFINICION:
Las exacerbaciones de asma (crisis aguda), son episodios que se caracterizan por dificultad
respiratoria, tos, sibilancias y retracción del tórax, usualmente reversible pero a veces graves y
ocasionalmente fatales.
Las exacerbaciones se identifican por disminución del flujo espiratorio, que puede ser cuantificado
por la medición de la función pulmonar como el Flujo espiratorio pico (PEF), guía importante para
evaluar la severidad de la obstrucción.
II. DIAGNOSTICO:

A. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
Se presenta en forma aislada o simultánea: tos, dificultad respiratoria, sibilancias, opresión
torácica y broncorrea, de presentación episódica, con exacerbaciones nocturnas generalmente
desencadenadas por infecciones respiratorias virales, alérgenos, irritantes ambientales, ejercicio,
emociones, alimentos, ingesta de AINES, entre otros.
Documentar: tiempo de la crisis, tratamiento recibido, ingreso al servicio de emergencias y
hospitalizaciones en los últimos meses.
Suelen haber antecedentes personales y/o familiares de atopia, rinitis alérgica, asma,
tabaquismo pasivo, ambiente contaminado.
B. EXAMEN FISICO :
Evaluar la severidad de la crisis según el Score de Bierman y Pierson modificado por Tal
(B.P.). Tabla N° 1.
Es importante reconocer precozmente la presencia de cianosis, tórax silente y agotamiento
ventilatorio, ya que son signos de severidad.
Identificar probables complicaciones (neumonía, atelectasia, neumotórax).
La valoración funcional para objetivar la gravedad de la crisis y evaluar la respuesta al
tratamiento, incluye:
 Score Clínico: tener en cuenta que en las crisis asmáticas graves, el aspecto
clínico del niño es la mejor guía para evaluar severidad.
 Flujometría: determinar el PEF, generalmente en niños mayores de 5 años de
edad. Útil para evaluar la gravedad y respuesta al tratamiento de las crisis. Pocas veces se
cuenta con el valor del mejor registro personal del niño, por ello se usan escalas que nos dan
un valor teórico en relación a la talla y sexo del paciente (Tabla Nº 2)
 Oximetría De Pulso: el oxímetro utilizado además de dar saturación de oxigeno
(Sat. O.) y frecuencia cardiaca debe de tener un dispositivo que muestre la señal de onda
pulsátil; es preciso esperar para una correcta lectura, unos cuantos minutos hasta que se
obtenga una adecuada onda, ello puede tomar varios minutos en niños pocos colaboradores.
Una Sat. O inicial menor del 90 % indica que el paciente deberá permanecer en observación
de emergencia, al menos unas horas independiente de la respuesta al tratamiento.

C. EXAMENES AUXILIARES: opcionales:

- Radiografía de tórax AP y / o lateral: ante sospecha de neumonía, atelectasia o
sospecha de aire extrapulmonar (neumotórax, neumomediastino o enfisema
subcutáneo), o crisis con evolución tórpida a pesar de tratamiento adecuado.
 - Gases arteriales: en casos de crisis asmáticas severas en los cuales no hay una
mejoría tras iniciar la primera fase del tratamiento.
- Hemograma.
- P.P.D.

III. FACTORES DE RIESGO DE CRISIS ASMÁTICA GRAVE:

 Visitas a emergencias, por asma bronquial en el mes previo
 Uso reciente de corticoides sistémicos
 Antecedentes de ingreso en cuidados intensivos, de crisis graves o de inicio brusco
 ≥ de 2 hospitalizaciones o ≥ a 3 visitas al servicio de emergencias en el año previo.
 Dependientes de Beta 2 agonistas de acción rápida (uso de un inhalador mensual)
 Inadecuado seguimiento, incumplimiento del tratamiento
 Problemas psicosociales o psiquiátricos

IV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION :

1. Permanencia en observación > 12 horas.
2. Crisis severa; una vez estabilizada.
3. Crisis de asma asociado a complicaciones.
4. Crisis leve o moderada que después de manejo inicial empeora o presenta puntaje clínico
mayor a 9.

V. CRITERIOS DE ALTA:
a. Puntaje de B.P. : Menor o igual a 3.
b. Saturación oxígeno > 94% ( aire ambiental)
c. PEF > 80%

VI. TRATAMIENTO:

Objetivos:
 Conseguir una broncodilatación y oxigenación adecuada
 Disminuir el máximo el número de recaídas

Los tres pilares fundamentales son: oxígeno, broncodilatadores y los corticoides sistémicos.
La administración del oxígeno suele ser el aspecto más descuidado en el tratamiento de la crisis
asmática. Mantener una buena oxigenación mejora la eficacia de la terapia broncodilatadora y
aporta alivio al enfermo. Se recomienda administrar en aquellas crisis que cursen con una
saturación menor del 93% tras la administración de una primera fase de broncodilatadores.
I. CRISIS LEVE:

Score B. P.: 3 – 5; Sat. O 2: > 94%; PEF: > 80% del ideal.

  2 agonistas: Inhalados vía MDI :

Esquema A: Salbutamol 2 puff c/ 10 minutos por 6 veces (1 hora)
Esquema B: Salbutamol 6 puff (menores de 6 años) y 12 puff en (mayores de 6 años)
Evaluar respuesta a los 15 o 20 minutos

 Corticoide sistémico: Prednisona o Prednisolona (considerar su uso si con dosis inicial de

Beta2 adrenérgicos no se consigue mejoría mantenida.

Reevaluar en 1 hora:

BUENA RESPUESTA RESPUESTA INCOMPLETA MALA RESPUESTA

SCORE B.P. <0=3 4-9 10 - 12

SAT. O 2 > 94% 91 – 94% < 90 %
PEF > 80% 50 – 80% < 50%

MANEJO COMO MANEJO

ALTA CRISIS COMO CRISIS
MODERADA DE SEVERA
RESPUESTA
INCOMPLETA
2 agonistas vía MDI C/ 3 – 6 horas
Hasta por 2 semanas.
Prednisona: 3 – 10 días
Informar a la madre o tutor:
 Uso de medicamentos
 Uso correcto de inhalocámara
 Control médico en 48- 72 horas
II. CRISIS MODERADA:
Score B. P.: 6 – 9; Sat. O 2: 91- 94% ; PEF: 50 - 80% del ideal.

  2 agonistas: inhalados vía MDI :

Esquema A: Salbutamol 2 puff c/ 10 minutos por 6 veces (1 hora)
Esquema B: Salbutamol 6 puff (menores de 6 años) y 12 puff en (mayores de 6 años)
Evaluar respuesta a los 15 o 20 minutos ó
  2 agonistas: nebulizado c/ 20 min x 3 veces ( 1 hora), con O2 a 8 L / min.
 Corticoide sistémico: prednisona o Hidrocortisona VP
 Oxígeno húmedo para lograr Sat O2 > 95%
 Hidratación adecuada : vía oral o vía parenteral : 110 – 150 ml / kg / d (hasta un año de
edad)
1200 – 2000 ml / m2sc / d ( > de 1 año de edad)
Reevaluar en 1 hora:
BUENA RESPUESTA RESPUESTA INCOMPLETA MALA
RESPUESTA

SCORE B.P. ≤=3 4-9 10 - 12

SAT. O 2 > 94% 91 – 94% < 90 %
PEF > 80% 50 – 80% < 50%

ALTA  2 agonista inhalado vía MDI MANEJO COMO

Esquema A: Salbutamol 2 puff c/ 20 minutos por 2 CRISIS SEVERA
(Ver crisis leve) horas DE RESPUESTA
Esquema B: Salbutamol 6 puff (< de 6 años) y 12 INCOMPLETA
puff (> de 6 años). Cada 20 minutos por 2 veces
más.
Evaluar respuesta a los 15 o 20 minutos
o Beta 2 agonista nebulizado c/ 30 min x 2 horas
 Corticoides sistémicos
 Oxigenoterapia
 Monitorear c/ 30 - 60 min.

Reevaluar en 2 horas o antes:

BUENA RESPUESTA CONTINUA RESPUESTA INCOMPLETA MALA

RESPUESTA
(Evolución estacionaria)

ALTA  Continuar 2 agonistas inhalados c / 1- 2 horas.

 Bromuro de Iprotropio vía MDI, 2 puff (< de 6 años o
4 puff en el > de 6 años c/ 1 o 2 horas
 Corticoides sistémicos
 Oxigenoterapia
 Hidratación adecuada
 Ex. Auxiliares , según el caso
 Continuar tratamiento por 1- 6 horas
 Considerar hospitalización

Reevaluar en 2 – 6 horas o antes :

CONTINÚA RESPUESTA
BUENA INCOMPLETA (Evolución MALA RESPUESTA

ALTA  Continuar indicaciones previas; 2 Agon.. MANEJO COMO

inhalados c/ 2 -4 hras CRISIS SEVERA DE
 Identificar y tratar complicaciones RPTA. INCOMPLETA
agregadas.
 Alta u hospitalización según respuesta.
HOSPITALIZACION
III. CRISIS SEVERA :
Score B. P.: 10 – 12; Sat. O 2: < 90% ; PEF: < 50% del ideal.

  2 agonistas: nebulizados c / 20 min. por 3 veces (1 hora) con oxigeno o continuamente

por 1 hora.
 Bromuro de ipratropio: nebulizado c / 20 min. por 3 veces o nebulización continua x 1hora,
puede mezclarse con 2 agonistas; o vía MDI c / 20 min x 3 veces
 Corticoide sistémico: Metilprednisona – Hidrocortisona – Prednisona.
 Oxígeno terapia para lograr Sat O2 > 95%
 Hidratación : vía parenteral u oral

Reevaluar en 1 hora:

RESPUESTA INCOMPLETA O
BUENA RESPUESTA

SCORE B.P. <0= 9 -Sin mejoría

después del Tto. Inicial
SAT. O2 91- 95%
PEF 50 - 80%
 Oxigeno
 Continuar con 2 agonista + Bromuro de
Manejo como CRISIS Iprotropio; c / hora o continuamente.
 Corticoides sistémicos
MODERADA DE  Hidratación
RESPUESTA  Considerar : sulfato de magnesio endovenoso
INCOMPLETA o salbutamol endovenoso
 Observación por lo  Solicitar gasas arteriales si saturación de oxígeno
no mejora a más del 90 % usando oxígeno
menos 24 hrs.
suplementario.
 Considerar
Hospitalización.

Reevaluar en 1- 2 horas:

BUENA RESPUESTA CONTINUA RESPUESTA INCOMPLETA O MALA

Síntomas severos
PO2< 60 mmHg ;
PCO2 > 45mm Hg.

 Ingreso a UCI Pediátrica

Manejo como CRISIS
 2 agonista + Br Ipratropio :
MODERADA DE
nebulización con oxígeno
RESPUESTA
 Oxígeno
INCOMPLETA
 Corticoides sistémicos
 Considerar:
Aminofilina EV
 Intubación y ventilación
mecánica.
VII RECOMENDACIONES:

 En niños mayores de 2 años con crisis leve moderada el uso de MDI más cámara espaciadora
es tan eficaz como la nebulización para dar Beta 2 adrenérgicos de corta duración.
Esto no es aplicable a lactantes o niños con crisis graves de asma.
 El uso precoz (durante la primera hora) de los corticoides sistémicos reduce la tasa de ingresos.
 En niños con crisis asmática moderada o grave, añadir bromuro de ipratropio (múltiples dosis)
reduce las frecuencias de hospitalizaciones, siendo su beneficio mayor en las crisis graves.
 En las crisis severas que no responden al tratamiento inicial, el sulfato de magnesio a
demostrado ser tan seguro en niños no encontrándose alteraciones neurológicas o
hemodinámicas clínicamente significativas.
 El momento de la consulta por una crisis de asma en el servicio de emergencias es una
oportunidad para reforzar o instaurar algunos aspectos educativos, como:
a) Identificar y evitar desencadenantes
b) Reconocer signos o síntomas de empeoramiento del asma
c) Reforzar conocimientos sobre la diferenciación entre fármacos controladores y
aliviadores
d) Revisar la técnica de la inhalación.
 TABLA 1

PUNTUACION CLINICA PARA EL MANEJO DE LA CRISIS ASMA BRONQUIAL

(BIERMAN Y PEARSON modificado por Tal )

PUNTAJE 0 1 2 3
VARIABLE

Frecuencia respiratoria por

minuto
 < 6 meses < 41 41 - 55 56 - 70 > 70
 > 6 meses < 31 31 - 45 46 - 60 > 60
 > 6 años < 21 21 - 35 36 - 50 > 50

SEVERO
LEVE MODERADO
Más de dos paquetes
Uso de músculos accesorios NO Un paquete muscular Dos paquetes musculares
musculares
( Tirajes )

Sibilancias audibles (jadeo) o

Presencia de sibilancias Espiratorias Espiratorias e Inspiratorias
NO disminución del M.V.

Presencia de cianosis Perioral al Llanto Perioral en reposo Generalizada en reposo

NO

GRADOS: 3 a 5 = LEVE 6 a 9 = MODERADO 10 a 12 = SEVERO

 TABLA 2

VALORES DE PEF EN NIÑOS

(Litros / min)

NIÑOS NIÑAS Х D.E

TALLA

110 150.6 171.6 129.6 21

120 204 217.8 190.2 13.8

130 255.6 264 247.2 8.4

140 307.8 317.4 298.2 9.6

150 360.6 375 346.2 14.4

160 412.8 429 396.6 16.8

170 465.6 495 436.2 29.4

Muñoz López. Alergia respiratoria en la infancia y adolescencia. 1989: 209

 TABLA 3
MEDICAMENTOS USADOS EN LA CRISIS DE ASMA BRONQUIAL

MEDICAMENTO DOSIS PRESENTACION

1. 2 agonistas de acción corta
- Salbutamol
0.10 - 0.15 mg/ kg/ dosis o Solución para nebulizar 5mg/ ml ( 0.5% )
0.4 - 0.6 gotas/ kg /dosis
D.mín. : 1.25 mg. (5gotas)
D.máx. : 5 mg.( 20 gotas)
Dosis continua: 0.3 - 0.5mg / Kg / hora diluido
en 15ml de solución salina. Hasta 4 horas.
Vía endovenosa: dosis de ataque 10- 15
mcg lentamente en 10 minutos, luego un Ampollas por 1ml=0,5 mg.
mcg/kg/min. (dosis máxima 4 mcg/kg/min)

0.02 - 0.05 ml/ kg/ dosis o

- Fenoterol 1 gota por c/ 5 kg. de peso. Solución para nebulizar: 5g/ ml
D. Mín.: 2 gotas. (0.5% )
D. Máx.: 10 gotas.
Usar 3 ml de solución salina (0.9%) para
nebulizaciones.
Tiempo c/ nebulización: 10 minutos

- MDI (microdosificador inhalatorio) 2 puff, separados de 1 minuto, según

protocolo. 100 microgr/ inh.. Usar con aero cámara.

2. Corticoides
- Prednisona D. Inicial: 1-2 mg / kg/ dosis , vía oral Tabletas: 5, 20, 50 mg.
D.Manten. 1mg/ kg/ día. Jarabe: 5ml = 5 mg. y 10 mg.
(Dosis única matutina o 3pm): 3 a 10 días.
D. Máxima: 40 - 60 mg.
- Prednisolona D. Inicial: 1-2 mg / kg/ dosis , vía oral Tabletas de 16 mg
D.Manten. 1mg/ kg/ día. Jarabes de 5 ml = 5 mg y 15 mg.
(Dosis única matutina o 3pm): 3 a 10 días.
D. Máxima: 40 - 60 mg.
- Hidrocortisona D.Inicial: 5-10 mg/ kg/ dosis, vía endov. Ampollas: 100, 250 mg.
D. Manten.: 5 - 10 mg/ kg / día ; c/ 6 hs, vía
parenteral
Dosis Máxima inicial: 250 mg/ dosis
- Metilprednisolona D.Inicial: 1-2 mg/ kg /dosis Ampollas de : 40 , 125, 500 mg.
D. Manten: 4-8 mg/ kg / d.
Dosis Máxima incial.: 125 mg/ dosis
3.- Sulfato de Magnesio Dosis inicial 0,1 ml/kg. (50 mg/kg) endovenosa Ampolla de 20% (x 10 ml: 1 ml=200mg)
en 20 min. (Diluido en solución SSFF) dosis
máxima 2 g.
Dosis de mantenimiento 1,1 mg/k/hora (< de 9 Ampolla de 50% (x 2 ml: 1 ml=500 mg)
años) o 0,7 mg/k/hora (> de 9 años)
4.- Metilxantinas Dosis de ataque : 3-5mg / kg I.V. lento
- Amiinofilina Luego : Velocidad de infusión Ampollas de 10 ml = 250 mg.
2-6 meses : 0.4 mg/kg/hora
6-11 meses : 0.7 mg/kg/hora
1- 9 años : 1 mg /kg/hora
9-12 años : 0.8 mg/kg/hora
12-16 años : 0.7 mg/kg/hora
- Se puede administrar por bolos c/6h,
E.V.LENTO (en 30 minutos)
5.- Anticolinérgicos

- Bromuro de Ipratropio 2 - 4 puff, según protocolo MDI: 20 microg./ puff

0.25 mg en < de 20 k; 0,50 mg en > de 20 0.25 mg/ ml , solución para nebulizar

kg.
6.- Antitérmicos Jarabe: 5 ml = 120 mg. y 160 mg.
- Acetaminofen 40 - 60 mg/kg/día, V. ORAL Tableta pediátrica: 80 mg.
Tableta: 500 mg.
HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO
SERVICIO MEDICINA PEDIATRICA

HOJA DE MONITOREO PARA NIÑOS CON CRISIS DE ASMA BRONQUIAL

NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD: PESO: TALLA: SC: Nº CAMA:

OBSERVACION
FECHA Tº C FC/MIN ASPECTO ESTADO ESPIRAC. PUNTAJE BIERMAN PEARSON PEF SAT. FIRMA
Y GENERAL DE PROLONG. O2
HORA CONCIENCIA FR/ MIN TIRAJES SIBILAN CIANOSIS TOTAL

Escala de Bierman y Pearson: SEVERIDAD: Leve: 3 – 5 ptos Moderado: 6-9 ptos Severo: 10-12 ptos
Grado de broncoespasmo por PEF : Leve: > 80% Moderado: 50-80% Severo: <50%
 LISTA DE COTEJO

MANEJO DEL NIÑO CON CRISIS DE ASMA BRONQUIAL

N° Datos a ser verificados Si No

Registra datos de filiación, enfermedad actual, antecedentes personales
1
y familiares
2 Consta el tiempo de inicio de la crisis
3 Esta registrada la frecuencia respiratoria de ingreso
4 Se consigna : F.C., temperatura, peso
5 Se aplica la escala de puntuación de Bierman y Pierson
6 Se consigna en el diagnóstico el grado de severidad de crisis
7 Si se trata de primera crisis de grado leve, no se da corticoide
Dosis y vía de administración de broncodilatadores está de acuerdo a
8
protocolo
Según el grado de severidad de crisis, se sigue pautas consignadas en
9
el protocolo.
La inhalación o nebulización indicada se realiza dentro de los primeros 15
10
minutos.
11 Se realiza la evolución del niño según se consigna en protocolo
Si la crisis no mejora a las 2 – 6 horas o antes, se solicita exámenes
12
auxiliares según protocolo
13 Si se trata de una crisis severa, que no mejora, se traslada a la UCIP
14 Si el puntaje es de 3 o menor, se indica el alta
15 Se ha consignado el tratamiento a seguir en casa
16 Se verifica uso correcto de inhalocámara durante el tratamiento y al alta.
17 Si consigna la fecha de control
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

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Revised 2006. Disponible en http://www.ginasthma.com
2. Busquets RM, Escribano A, Fernández M, García-Marcos L, Garde J, Ibero M, y co.
Consenso sobre tratamiento del asma en pediatría. And pediatr (Barc) 2006;64:365-78
3. Busquets Monge R. Nuevas guías en asma Infantil. Disponible en
http://www.parcdesalutmar.cat/mar/guias_asma_2010.pdf.
4. National Heart. Lung, and Blood Institute. Expert Panel Report 3: Guidelines for the
Diagnosis and Management of Asthma, 2007.
5. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the
management of asthma. Revised June 2009. Disponible en
www.sign.ac.uk/guidelines/published.
6. Sánchez J; Mintegi S. Crisis Asmáticas, en Protocolos Diagnósticos Terapéuticos de la
Asociación Española de Pediatría 2008 www.aeped.es/protocolos
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tratamiento del asma agua con betaagonistas en: La Biblioteca Cochrane Plus 2006, número
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software.com
8. Cheuk DKL, Chau TCH, Lee SL. A meta-analysis on intravenous magnesium sulphate for
treating acute asthma. Arch Dis Child 2005; 90:74-7
9. Merino Hernandez M. Aranguren Castro J, Callen Blecua My cols. Guía de práctica clínica
sobre asma (1° parte). An Pediatr (Barc) 2006;65:51-66
10. Merino Hernandez M, Aranguren Castro J, Callen Blecua My cols. Guía de práctica clínica
sobre asma (2° parte). An Pediatr (Barc) 2006;65:51-66

MEDICO RESPONSABLE:

1.- Elena Salcedo Espejo