INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN

DE SALUD BUCAL
FUNDACIÓN UNIVERSITARIA AUTONÓMA DE LAS AMERICAS
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
Fecha: _______________
Nombre del encuestador (estudiante): _______________________________________________Código del Grupo Proyecto: ________________
I. INFORMACIÓN GENERAL INSTITUCIÓN
N° encuesta:

1. Lugar de la sede (barrio): 2. Comuna (#):

3. Nombre la Sede :

4. Tipo de institución: 5. Estrato socioeconómico de la sede:

1. Institución educativa 1. Uno
2. Centro de adultos mayores 2. Dos
3. Fundación 3. Tres
4. ONG 4. Cuatro
5. Centro empresarial/empresa/grupo de trabajadores 5. Cinco
6. Centro infantil 6. Seis
7. Otro Especifique____________________ 9. Sin información
9. No aplica
II. INFORMACIÓN GENERAL ENCUESTADO
Nombre completo del encuestado

8. Documento de Identificación: 9. Grado escolaridad: 10. Edad ( en años cumplidos)

1. R.C 1. Sin estudios
2. T.I 2. Primaria
3. CC 3. Secundaria
4. Cedula extranjería 4. Técnicos
9. Sin información 5. Tecnológicos
6. Universitario
Número:___________________________ 7. Otros
8. No Registrado
11. Sexo: 12. Estrato socioeconómico: 13. Afiliación a seguridad social en
1. Mujer 1. Uno Salud:
2. Hombre 2. Dos 1. Subsidiado
3. Tres 2. Contributivo
4. Cuatro 3. Régimen Especial
5. Cinco 9. Sin información
6. Seis
9. Sin información

14. Grupo Racial

1. Indígena
2. Negro(a), mulato, afrocolombiano, afrodescendiente
3. Mestizo
4. Blanco
5. Raizal (San Andrés y providencia)
9. Sin información
III. GRUPO FAMILIAR

15. Número de hermanos: 16. Con quien vive: 17. Nombre de acudiente:
1. Nuclear (Padre-Madre-Hijos)
2. Monoparental materna (Madre-Hijos)
3. Monoparental paterna (Padre-Hijos) 18. Ocupación del acudiente:
4. Padrastral (Madre-Hijos-Padrastro)
5. Madrastral (Padre-Hijos-Madrastra)
6. Extensa (Padre y/o madre–hijos abuelos) 19. Escolaridad del acudiente:
7. Extendida (Padre y/o madre-hijos otros familiares) 1. Sin estudios
8. Simultanea (Tus hijos-mis hijos-nuestros hijos) 2. Primaria
9. Grupo fraterno (Hermanos solos) 3. Secundaria
10. Otra ¿Cual? 4. Técnicos
________________________________ 5. Tecnológicos
6. Universitario
7. Otros
9. No Registrado

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IV. AUTOPERCEPCIÓN (No preguntar en niños menores de 5 años)

20. ¿Te gustan tus dientes? 21. Motivo de descontento:

1. Si ( si contesta si pasar a pregunta 22) 1. No están bien alineados
2. No (Si contesta No pasar a pregunta 21) 2. No me gusta el color
3. No me gusta el tamaño
4. No me gusta la forma
5. Otro ___________________________

23. ¿Crees que necesitas algún tratamiento odontológico?

22. ¿En qué estado crees que se encuentra tú boca? 1. Si (si contesta si pasar a pregunta 24)
1. Bueno 2. No (Si contesta No pasar a pregunta 25)
2. Regular 24. ¿Qué tipo de tratamiento crees que necesitas?
3. Malo 1. Quitar el dolor
2. Reconstruir dientes
3. Sacar dientes
4. Ortodoncia
5.Otra
9. Sin información
V. HÁBITOS HIGIENE BUCAL (No preguntar en niños menores de 5 años)

25. ¿Te cepillas los dientes?: 26. ¿Cuántas veces al día te cepillas?:
1. Si 1. Una vez
2. No 2. Dos veces
9. Sin información 3 Tres veces o mas
9. Sin información
27. ¿Cada cuánto cambias tu cepillo dental?: (Solo preguntar a adultos) 28. ¿Cuántas veces al día usas la seda dental?:
1. Cada tres meses 1. Una sola vez
2. Cada seis meses 2. Dos veces
3. Cada año 3. Tres veces o más
9. Sin información 4. Ninguna vez
9. Sin información
29. ¿Usas enjugue bucal? 30. ¿Compartes el cepillo dental con 31. Usas crema dental
1. Si alguna otra persona? 1. Si
2. No 1. Si 2. No
9. Sin información 2. No 9. Sin información
9. Sin información
32. ¿Tienes tu propia crema dental para niños?: (solo preguntar a 33. ¿Te cepillas la lengua?
menores de 8 años) 1. Si
1. Si 2. No
2 No 9. Sin información
9. Sin información
VI. ACCESO ATENCIÓN ODONTOLOGICA (No preguntar en niños menores de 8 años)

34. ¿Cuántas veces al año visitas al 35. ¿Por que consulto la ultima vez al 36. ¿Percepción de la visita al
odontólogo?: odontologo? odontólogo?
1. Una vez 1. Revision 1. Agradable
2. Dos veces 2. Dolor, caries 2. Desagradable
3. Tres o más veces 3. Ortodoncia/aparatologia 3. Indiferente
4. Ninguna vez 4. Otro:________________ 4. No sabe
9. Sin información 9. Sin información 9. Sin información

VII. HÁBITOS ALIMENTICIOS (No preguntar en niños menores de 5 años)

37. Cuantas veces comes dulces en el día:

1. Una sola vez
2. Dos veces
3. Tres o más veces
4. No come dulces
9. Sin información

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VIII. HÁBITOS ORALES

38. ¿Te chupas algún dedo? Responda: 1.SI 2. NO 41. ¿Muerdes algún objeto? Responda: 1. SI 2.NO
39. ¿Te chupas el labio? 42. ¿Te muerdes los cachetes?
40. ¿Te comes las uñas?

43. Examen extraoral

0. Aspecto extraoral normal
1. Ulceras, inflamaciones, erosiones, fisuras (cabeza, cuello,
extremidades) 5. Cancer oral
2. Ulceras, inflamaciones, erosiones, fisuras (nariz,mejilla,barbilla) 6. Anormalias de los labios superior o inferior
3. Ulceras, inflamaciones, erosiones, fisuras (comisuras) 7. Ganglios linfaticos abultados (cabeza y cuello)
4. Ulceras, inflamaciones, erosiones, fisuras (borde bermellon) 8. Otras____________________________________________
9. Sin información
44. Mucosa oral - Trastorno 45. Localización 46. Labio leporino
0. Ninguna 0. No
1. Ulcera (traumática, herpetica, 0. Borde bermellón 1. Si. sin corregir
aftosa) 1. Comisuras 2. Si, corregido
2. Candidiasis 2. Labios
3. Abceso 3. Surcos
4. benigna(Lengua geografica) 4. Mucosa bucal
47. Fisura del paladar
5. Glositis migrotoria 5. Piso de boca
0. No
6. Otro trastorno 6. Lengua
1. Si, sin corregir
cual__________________ 7. Paladardur duro y blando
2. Si, corregido
9. Sin información 8. Borde alveolares/Encias
9. No aplica si no tiene trastorno

ESTADO DE LA DENTICiÓN Y NECESIDADES DE TRATAMIENTO

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
NECESIDAD

ESTADO

ESTADO

NECESIDAD

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Dientes Estado de la corona Dientes NECESIDAD DE TRATAMIENTO para deciduos y

deciduos permanente permanentes
49 COP:
A Sano ------------------------------------------ 0 NO necesita tratamiento--------------------------------- 0
B Cariado --------------------------------------- 1 Necesita Preventivo (Flúor, profilaxis, educación)- P
C Obturado con caries ---------------------- 2 Necesita Sellante-------------------------------------------- S 50 ceo:
D Obturado sin caries ----------------------- 3 Obturación de una superficie --------------------------- 1
E Perdido pro caries ------------------------- 4 Obturación de más de dos superficies --------------- 2
- Perdido por cualquier otro motivo---- 5 Corona -------------------------------------------------------- 3
51 INT:
S Con sellante --------------------------------- 6 Revestimiento o carilla ---------------------------------- 4
G Con corona ----------------------------------- 7 Endodoncia/cuidados de la pulpa y restauración-- 5
- sin erupcionar ------------------------------- 8 Extracción----------------------------------------------------- 6
T Con fractura por trauma ------------------ T Necesidad de otra asistencia(ortopedia ------------- 8
ortodoncia, cirugía)
- No registrado 9 No registrado ----------------------------------------------- 9

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X. INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO, ESTADO PERIODONTAL Y DE FLUOROSIS.

52. Indice de Placa Blanda

55 51 65
16(17) 11(21) 26(27)
IPB (IHO-S)
0. No presenta restos o manchas
1. Menos del 1/3 gingival
46(47) 31(41) 36(37) 2. Del 1/3 gingival al 1/3 medio
3. Más del 1/3 medio
85 71 75
9. No aplicable

53. Índice placa dura

55 51 65
16(17) 11(21) 26(27) Calculo (ICD)
0. No presenta cálculos
1. Cálculos supragingivales cubren
menos de 1/3 ICD
2. Cálculos supragingivales cubren
46(47) 31(41) 36(37)
más de 1/3
85 71 75 3. Cálculos que cubren más de 2/3
9. No aplicable
54. IHO-S

55. Fluorosis dental (No Hacer en menores de 5 años)

0. Normal
1. Dudoso
2. Muy leve
3. Leve
4. Moderada
5. Severa
9. No aplicable
XI. OCLUSION DENTAL
56. Perfil facial 57. Relación Canina 58. Relación molar 59. Relación Canina Decidua
0. Recto Permanente Permanente 1. Clase I 59.1 Derecha
1. Convejo 1. Clase I 57.1 Derecha 1. Clase I 58.1 Derecha 2. Clase II
2. Cóncavo 2. Clase II 2. Clase II 3. Clase III 59.2 Izquierda
3. Clase III 57.2 Izquierda 3. Clase III 58.2 Izquierda 9. No aplica
9. No aplica 9. No aplica
60. Relación molar 61. Mordida cruzada 62. Mordida cruzada posterior 63. Mordida abierta anterior
decidua anterior (almenos (almenos un diente) 0. No existe
1. Escalon Mesial 60.1 Derecha un diente) 0. No 1. Hasta 3 mm
2. Escalon Distal 0. No existe 1. Si derecha 2. Mayor de 3 hasta 6 mm
3. plano T. recto 60.2 Izquierda 1. Hasta 3 mm 2. Si izquierda 3. Mayor de 6 mm
9. No aplica 2. Mayor de 3 hasta 6 mm 3. Bilateral 9. No aplicable
3. Mayor de 6 mm 9. No aplicable
9. No aplicable
64. Mordida abierta 65. Mordida borde a 66. Mordida en tijera 67. Sobremordida horizontal
posterior borde 1. Si 0. No existe
1. Si 1. Si 2. No 1.Entre 1 y 3 mm

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2. No 2. No 9. No aplicable 2. entre 4 y 5 mm
9. No aplicable 9. No aplicable 3. Mayor de 6 mm
9. No aplicable

68. Sobremordida vertical

0. No existe
1. 1/3
2. 213
3. 3/3
4. + 3/3 o traumática

XII. EVALUACION DE ATM (No Hacer en menores de 5 años)

69. Sintomas 70. Signos

1. 1. Si
57.12.Chasquido
1. Si
2. No 2. aNo
57.2 Dolor la palpación
9. No aplica 9. No aplica
57.3 Movilidad reducida (menor de 30mm)
XIII. ESTADO PROTESICO (Solo hacer en adultos)

71. Presencia de protesis Superior RESPONDA 73. Necesidad de elaboración de P SUP

1. Si
72. Presencia de protesis inferior 2. No
9. No aplica 74. Necesidad de elaboración P. INF

75. Satisfacción con la protesis SUP. 77. Remoción de la protesis en la 78. Limpieza de la mucosa
noche.

76. Satisfacción de prótesis INF

XIV. NECESIDAD INMEDIATA DE ASISTENCIA

79. Trastorno que amenaza la vida 82. Requiere consulta

80. Dolor o infección 1. Si 1. Si
81. Otro. Especifique 2. No 2. No
_________________________________ 9. No aplica 9. No registrado

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