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Fecha de la primera entrevista:

CUESTIONARIO INICIAL PARA PADRES


DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre y Apellidos:
_________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ____________________ Nª de hermanos: Edad:

Curso:____________________________

Nombre del tutor/a: ______________________________

Nombre del colegio: __________________________________________________

Domicilio familiar: ________________________________________________

Teléfonos: __________________/_____________________/______________________/

Nombre y apellidos del padre:________________________________________

Ocupación: _________________________ Formación: ___________________________

Nombre y apellidos de la madre:_____________________________________________

Ocupación: ___________________________ Formación:_________________________

Estado-relación:

Pareja Casados Separados Viudo/a

Nombre y apellidos del tutor/a legal del menor (si procede):_____________________

________________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA:

Quién deriva: _______________________________________________

Por qué deriva: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Desde cuándo preocupa: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Desencadenantes del problema (si procede): __________________________________

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Fecha de la primera entrevista:

Antecedentes:
_________________________________________________________________________

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DATOS DEL DESARROLLO EVOLUTIVO:

1. Embarazo:

Deseado No deseado

Transcurso del embarazo:

Normal Con molestias Complicado

(Motivo:_________________)

Consumo de sustancias: Tabaco Alcohol Medicamentos prescritos

Otras sustancias

2. Parto:

A término (9 meses) Prematuro (___ semanas)

Espontáneo Inducido

Cefálico Podálico

Gemelar Cesárea (indicar causa)

Parto con anestesia antes de la expulsión (epidural)

Transcurso del parto: Normal Rápido Lento Complicaciones

Circunstancias destacables durante el parto (cumplimentar en caso de complicaciones)

- Necesitó oxígeno el niño/a: SÍ NO

- Necesitó oxígeno la madre: SÍ NO

- Utilizaron fórceps: SÍ NO

- Utilizaron ventosa: SÍ NO

- Presentaba placenta previa: SÍ NO

- Peso normal: ________ kg. SÍ NO

- Test Apgar _______________________

Otras circunstancias destacables del parto:

Nacido con síntomas de asfixia (anoxia de parto)

Presento ictericia al nacer (coloración amarilla de la piel)


Fecha de la primera entrevista:

Nacido con vueltas de cordón

Nacido con síntomas de deshidratación

Nacido con traumatismo o deformación de cabeza

Estuvo en incubadora (indicar días y motivo): _______________________

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Estuvo separado/a de la madre (indicar el motivo y la duración):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Dificultad para tomar alimento los primeros días:____________________

_______________________________________________________________

3. Desarrollo durante el primer año:

- Alimentación y lactancia: ____________________________________________

Biberón Pecho

Empezó a tomar alimento sólido (edad): ________________________

¿Dificultad con el inicio del alimento sólido?

Sí No ¿Cuál?:__________________________________

________________________________________________________

- Desarrollo motor:

Comenzó a caminar:

Antes del año Entre los 12 y 15 meses Entre los 16 y los 18 meses

Entre los 19 y 24 meses A los 3 años o más

Edad: _____________________

- Desarrollo del lenguaje:

Comenzó a decir las primeras palabras:

Al año Entre los 12 y los 18 meses Entre los 19 y 24 meses

Después de los 2 años (especificar edad) _ ___________________

- Patrones de sueño (dormía bien, dormía poco….):___________________

______________________________
Fecha de la primera entrevista:

- Datos médicos durante este periodo (enfermedades, hospitalizaciones,

cirugías...). Si procede: ___________________________________________

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- Figuras de apego durante el primer año (con quién estuvo la mayor parte del

tiempo, padres, abuelos, cuidador/a….): ______________________________

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CARACTERÍSTICAS Y CIRCUNSTANCIAS

• Problemas de salud y tratamientos en la actualidad (si procede):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

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• Problemas sensoriales (visuales y/o auditivos). Si procede:

_______________________________________________________________________

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• Desarrollo actual:

Alimentación:

- El niño normalmente come:

En el colegio/Escuela infantil (guardería) En casa Con los abuelos

Otros Indicar: _______________________________________

- Tiene apetito:

Si No Depende ¿De qué? ___________________________

- ¿Come sólo?:

Si No Depende ¿De qué? ___________________________

- Tipo de alimentos que consume:

Triturados Semitriturados Sólidos

¿Acepta todo tipo de alimentos (come de todo)? Sí No


Fecha de la primera entrevista:

Uso del biberón y/o chupete: Sí No ¿Actualmente? Sí No

¿Hasta cuándo? ____________________________________________________

Hábitos de sueño:

- ¿Cuántas horas duerme habitualmente? _______________________________

- ¿A qué hora se acuesta y se levanta? _______________________________

- ¿Se despierta con frecuencia? No Si ¿Por qué? ________________

Pesadillas Tiene miedo Es inquieto

- ¿Duerme con la boca abierta? Sí No

- ¿Ronca cuando duerme? Sí No

- Normalmente duerme:

Sólo en su habitación Con los padres Con sus hermanos

Con los abuelos

- ¿Cuándo va a dormir solicita alguna ayuda especial? No Sí

Acompañarle y quedarse con el/ella hasta que se duerme Necesita

tener la luz encendida Contarle un cuento Dormir con muñecos

Pide agua Otros (especificar) _ _________________________________

Control de esfínteres:
Diurno Nocturno

Vesical Anal Vesical Anal

Antes de los 2 años

Entre 2 y 3 años

Entre 3 y 4 años

Entre 4 y 5 años

Entre 5 y 6 años

Todavía ensucia la cama

Aseo y vestido:

- Elige su ropa Sí No

- Se viste y desviste sólo

Ropa Sólo algunas prendas ¿Cuáles? _____________


Fecha de la primera entrevista:

No sabe

- Abrocha y desabrocha botones y otros Sí No

- Se lava sólo (señalar todo lo que haga sólo)

La cara Los dientes Las manos Se ducha y se baña

- Se peina sólo Si No

- Sabe sonarse la nariz Sí No

- Qué actitud mantiene en el baño

Se niega Le gusta

Juego y socialización:

- Con quién juega:

Sólo Con sus hermanos Con sus amigos Con hermanos y amigos

Con adultos

- ¿Dónde juega? ____________________________________________________

- ¿A qué juega?

Juegos que implican atención (puzles, construcciones…)

Siempre Normalmente A veces Raramente

Juegos que requieren poca acción/juego simbólico (muñecos, cocinitas,


disfraces…)

Siempre Normalmente A veces Raramente

Juegos que implican movimiento (pelota, bicicleta, patines….)

Siempre Normalmente A veces Raramente

Actividades relacionadas con el colegio (pintar, leer, recortar…)

Siempre Normalmente A veces Raramente

Juegos tecnológicos (ordenador, Tablet, TV, videojuegos…..)

Siempre Normalmente A veces Raramente

- En juegos de grupo, ¿cómo actúa?

Se aísla Colabora Es sociable Participa

Es agresivo

- ¿Va a jugar a casa de otros niños? Sí No

- ¿Vienen otros niños a jugar a casa? Sí No


Fecha de la primera entrevista:

- ¿Le invitan a cumpleaños? Si, a muchos Si, a algunos No

- ¿Con quién suele estar habitualmente? _________________________________

- ¿Quién se hace cargo de él cuando no están sus padres? ___________________

- ¿Cómo reacciona cuando sus padres se van? _____________________________

- ¿Cómo se lleva con sus hermanos? ______________________________________

- ¿Hacia quiénes demuestra un mayor apego? _____________________________

- ¿Cómo reacciona ante la presencia de personas desconocidas? ______________

Lenguaje y comunicación:

- ¿Muestra intención e interés por comunicarse? Sí No

- ¿Con quién/quiénes se comunica? ___________________________________

- ¿Reacciona al escuchar su nombre? Sí No

- ¿Mantiene contacto ocular? Sí No

- ¿Expresa deseos, necesidades, sentimientos…? Sí No

- ¿Cómo pide lo que necesita?

Llora Tira de la ropa Señala Hace algún gesto Emite algún sonido

Verbalmente

- ¿Identifica sentimientos en los demás y actúa en consecuencia? Sí No

- ¿Comprende órdenes sencillas (ven, toma, dame, pon…)? Sí No

- ¿Comprende órdenes complejas: “coge el lápiz y mételo en el bote”? Sí No

- ¿Se entiende gran parte de lo que dice? Sí No

- ¿Se expresa bien? Sí No

- ¿Tartamudea? Sí No

- ¿Mantiene una conversación? Sí No

- ¿Hace preguntas? Sí No

Hábitos, conducta, rutinas y adaptación:

- Personas que conviven habitualmente en el domicilio familiar/composición

familiar (mascotas incluidas): ________________________________________

_________________________________________________________________

- ¿Quién se ocupa del niño cuando no están sus padres? __________________


Fecha de la primera entrevista:

___________________________________________________________________

¿Con qué frecuencia? _______________________________

¿Qué actividades realiza con el niño? ___________________________________

¿Cómo se llevan? _________________________________________________

- ¿Se ha cambiado muchas veces a la persona encargada de cuidar al niño?

Sí No

- ¿Ha habido algún acontecimiento especialmente significativo en la vida del

niño?

Muerte de un familiar Enfermedad Divorcio

Cambios de residencia Otros (indicar): _________________

¿Qué edad tenía al niño? ____________________ ¿Cómo reaccionó ante dicha

circunstancia?
___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

- ¿Acepta bien los cambios? Sí No

- ¿En casa hay establecidas unas rutinas y horarios para el baño, la comida, el

- sueño…?__________________________________________________________

- ¿Colabora o participa en las tareas domésticas en función de la edad (poner la


mesa, recoger…), se asignan responsabilidades?
__________________________________________________________________

- ¿Cómo se comporta en casa?. Marcar varios, si procede.


Se porta bien/obedece Tiene rabietas No acepta
las normas/reta al adulto Llamadas de atención
Tiene celos

- Cuándo su hijo/a no se comporta de forma adecuada ¿qué hacen?


Hablar con el/ella Castigo Comparaciones
Lo ignoran No hacen nada

- Normalmente en casa se muestra (Marcar varios, si procede).


Alegre Tranquilo Inquieto Sociable
Sensible Comunicativo Se aísla Impulsivo
Fecha de la primera entrevista:

Indicar la relación familiar del niño con cada uno de los miembros de la
familia (marcar):

Padre Madre Hermano Hermana Otros

Comunicativ
a

Colaborador
a

Participativ
a

Distante

Agresiva

Indiferente

No exite

- Fuera de casa se comporta (Marcar varios, si procede)

Se comporta igual No se comporta igual (especificar)

___________________________________________________________________

- ¿Tiene miedos? Sí No ¿Cuáles? _______________________________

- ¿Tiene manías? Sí No ¿Cuáles? _________________________

- ¿Existe en él/ella alguna conducta, rutina o ritual que llame especialmente la

atención?

Sí No ¿Cuál? ___________________________________________

- ¿Qué información les trasmiten en el colegio en relación al comportamiento

de su hijo/a _____________________________________________________

______________________________________________________________________

Historia escolar y dificultades de aprendizaje:

- ¿Fue a la guardería? Si No (desde cuándo) ______________________

- ¿Se adaptó bien al empezar el colegio? Sí No

- ¿Siempre ha estado escolarizado en el mismo centro educativo? Sí No


Fecha de la primera entrevista:

Indicar centros donde ha estado escolarizado


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

- ¿Le gusta a su hijo/a ir al colegio? Sí No

- ¿Tiene su hijo/a interés por aprender? Sí No

- ¿Está su hijo/a satisfecho con sus profesores? Sí No

- ¿Están satisfechos con el colegio al que asiste su hijo/a? (disciplina, nivel de


exigencia, información que reciben….) Sí No

- ¿Es bilingüe el colegio al que asiste su hijo/a? Sí No


-
- ¿Recibe apoyo en el colegio? No Sí ¿De qué especialistas?

Maestro Pedagogía Terapéutica (PT)

Maestro Audición y Lenguaje (AL) o Logopeda

¿Con qué regularidad recibe apoyo? ____________________________________

¿Desde cuándo recibe apoyo? _________________________________________

- ¿Tiene su hijo adaptación curricular en el colegio?


___________________________________________________________________

- ¿Qué materias le cuestan más a su hijo/a?


____________________________________________________________________

- ¿Qué materias le cuestan menos a su hijo/a?


___________________________________________________________________

- ¿Qué materias le gustan más a su hijo/a?


___________________________________________________________________
Fecha de la primera entrevista:

- ¿Qué materias le gustan menos a su hijo/a?

___________________________________________________________________

- ¿Ha repetido? No Sí ¿Qué curso/s? __________________________

- ¿Falta con frecuencia al colegio? No Sí ¿Por qué motivo?

______________________________________________________________

- ¿A qué atribuyen los éxitos de su hijo/a en la escuela? (Indicar varios, si


procede)
-
A su esfuerzo A su capacidad A las ayudas que recibe

A la suerte

- ¿A qué atribuyen los fracasos de su hijo/a en la escuela? (Indicar varios, si


procede)

A la falta de esfuerzo A su capacidad A las ayudas que recibe

A la mala suerte

- Han observado dificultades en (indicar varios, si procede):

Atención/ concentración Memoria Razonamiento

Organización Lectura y escritura Expresión oral

Comprensión oral Habilidades matemáticas Percepción

Relaciones sociales Autoestima Expresión emocional

- ¿Hace su hijo/a alguna actividad extraescolar?_______________________

- ___________________________________________________________
Fecha de la primera entrevista:

Aspecto personal / emocional:

- Nivel de autoexigencia:

________________________________________________________________

- Nivel de tolerancia a la frustración:

___________________________________________________________________

- ¿Cómo manifiesta su frustración?

___________________________________________________________________

- Nivel de autoconfianza:

___________________________________________________________________

- Nivel autoestima:

___________________________________________________________________

- Nivel de perseverancia:

___________________________________________________________________

- ¿Asume responsabilidades?

___________________________________________________________________

- ¿Cómo es su carácter?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

________________

- ¿Qué aspectos valora más positivamente de su hijo/a?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

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- ¿Qué expectativas tiene con respecto a su hijo?

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Fecha de la primera entrevista:

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- ¿Qué expectativas tiene con respecto al tratamiento?

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- Indique otros aspectos que considere importantes y que no se hayan

preguntado en este cuestionario:


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