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Le tronc cérébral

I. ANATOMIE

Le tronc cérébral appartient au système nerveux central, et plus particulièrement


à l’encéphale. Il est situé dans la fosse crânienne postérieur, sous le cerveau et en
avant du cervelet. Il est structurement continu avec la moelle épinière, qui
commence à la 1ère racine spinale. Le tronc cérébral est relié au cerveau, via les
pédoncules cérébraux du mésencéphale, et au cervelet, via les pédoncules
cérébelleux supérieurs (mésencéphale), moyens (pont) et inférieurs (moelle
allongée). C’est également le lieu d’émergence de 10 des 12 paires de nerfs crâniens
(de la 3ème paire à la 7ème). C’est une portion dilatée du névraxe.

Le tronc cérébral est oblique en haut et en avant, et se compose de haut en bas :

− le mésencéphale (pédoncules cérébraux)


− le pont aussi appelé protubérance annulaire
− la moelle allongée ou bulbe rachidien

Le névraxe est le terme désignant l’ensemble du système nerveux central qui


comprend l’encéphale (partie du système nerveux compris à l’intérieur de la boite
crânienne), et la moelle épinière (partie du système nerveux central comprise à
l’intérieur de la colonne vertébrale)

Une partie des faces postérieures du bulbe et du pont constitue le plancher du 4ème
ventricule

A. MESENCEPHALE

Le mésencéphale forme la région supérieure du tronc cérébral. Il est limité en


bas par le sillon ponto-pédonculaire et en haut par le tractus optique. Il est constitué
de trois parties : le pied (ou crus cerebri), le tegmentum et le tectum mesencephali.

La face ventrale présente deux pédoncules cérébraux (formés par le crus cerebri
et le tegmentum) obliques en haut en dehors et en avant. Ces pédoncules sont
séparés médialement par la fosse inter-pédonculaire (ou substance perforée
postérieure), qui contient les corps mamillaires et le pédoncule hypophysaire
(cependant, ces deux éléments appartiennent au diencéphale et non au tronc
cérébral). Cette fosse est également le lieu d’émergence du nerf oculomoteur
(nerf III).

Sur la face dorsale, on retrouve la lame tectale (ou lame quadrijumelle ou


tectum) formée de quatre colliculi (ou tubercules quadrijumeaux), deux supérieurs et
deux inférieurs.

Réalisé par Alexis Raynaud (K3), IFMK de Vichy, année 2016-2017. 1  


On retrouve, au niveau du mésencéphale, plusieurs amas de substance grise dont :

− les locus niger (ou substancia nigra), riches en neurones dopaminergiques, à


la base des crus cerebri,
− les noyaux rouges, dans le tegmentum,
− les noyaux des nerfs oculomoteur (III) et trochléaire (IV), au plancher de
l’aqueduc de Sylvius.

B. PONT

Le pont constitue la portion moyenne du tronc cérébral. Il est limité en bas par le
sillon ponto-médullaire et en haut par le sillon ponto-pédonculaire.

La face ventrale du pont est creusée médialement par la gouttière médiane ventrale
(ou sillon basilaire) dans laquelle circule l’artère basilaire. Elle est également
constituée de nombreux noyaux de substance grise, appelés noyaux du pont.

Entre les faces ventrale et latérale, on distingue le lieu d’émergence du nerf


trijumeau (Ve paire) par deux racines, une sensitive (la plus grosse) et une
motrice.

Au niveau de la face latérale, on retrouve le pédoncule cérébelleux moyen reliant le


pont au cervelet.

La face dorsale du pont constitue le triangle supérieur du plancher du quatrième


ventricule et contient les noyaux des nerfs crâniens VI, V et VIIbis.

C. MOELLE ALLONGEE

C’est la partie inférieure du tronc cérébral. Elle est limitée en bas par la moelle
épinière (au niveau de la 1ère racine spinale) et en haut par le sillon ponto-médullaire
(ou bulbo-protuberantiel).

Sur sa face médiale, elle se compose de deux cordons ventraux (ou pyramide),
séparés par une fissure médiane ventrale (ou sillon médian). Les pyramides
contiennent les fibres axonales du tractus cortico-spinal (ou tractus pyramidal),
moteur.

Au niveau de la face latérale du bulbe, on retrouve, de plus en plus latéralement :

− le sillon latéral ventral (ou sillon pré-olivaire), d’où émerge la XIIe paire de
nerfs crâniens,
− l’olive, une expansion de la moelle allongée contenant de nombreux noyaux
(substance grise),
− le cordon latéral dorsal,
− le sillon latéral dorsal, d’où émergent les nerfs crâniens IX (nerf
glossopharyngien), X (nerf vague) et XI (nerf accessoire).

Réalisé par Alexis Raynaud (K3), IFMK de Vichy, année 2016-2017. 2  


La face dorsale présente deux cordons dorsaux, séparés par le sillon dorsal médian.
Ces cordons s’écartent en haut pour border le plancher du quatrième ventricule. Ce
plancher contient, au niveau de la moelle allongée, les noyaux des nerfs crâniens X,
XI et XII.

Le sillon ponto-médullaire est le lieu d’émergence de certains nerfs crâniens :

− Le VI (nerf abducens), au-dessus des pyramides,


− Les nerfs VII (nerf facial), VIIbis (nerf intermédiaire) et VIII (nerf
vestibulocochléaire), au niveau des fossettes latérales.

II. LES NERFS CRANIENS :

Les nerfs sont au nombre de 12 paires et sont numérotés dans le sens cranio-caudal.
Ils sortent du crâne par des foramens.

• 1er nerf crânien = nerf olfactif. Il s’agit d’un nerf sensoriel uniquement, et
sort directement du cerveau

• 2ème nerf crânien =nerf optique. Tout comme le nerf olfactif, c’est un
nerf sensoriel uniquement qui sort directement du cerveau

Les 10 autres paires de nerfs crâniens naissent du tronc cérébral.

A. NAISSANCE AU NIVEAU DU MESENCEPHALE

• 3ème nerf crânien = nerf oculomoteur. Il est uniquement moteur, et n’a


pas de fonction sensitive ou sensorielle. Il a pour origine la partie
antérieure/médiale du mésencéphale pour l’oculomotricité. Il permet de
regarder en haut, en bas, et en dedans.

Si atteinte du III :
! Paralysie du muscle droit latéral, alors le regard est emmené vers l’extérieur :
c’est un strabisme divergent entrainant une diplopie (on voit double).
! De plus le IIIe nerf crânien commande l’accommodation c’est pourquoi
lorsqu’il est paralysé l’iris ne se contracte pas la pupille reste dilatée, on parle
de mydriase (pour l’œil qui part sur le coté). Il commande également le
releveur de la paupière, ainsi lorsqu’il est paralysé la paupière chute sur
l’œil, on parle de ptôsis (=paralysie du releveur de la paupière supérieure)

• 4ème nerf crânien = nerf trochléaire, c’est le seul nerf crânien qui nait en
arrière au niveau du tronc cérébral, dans la région mésencéphalique (= partie
postérieur). Il est strictement moteur. Il innerve le muscle oblique supérieur
de l’œil qui emmène le regard en bas et en dedans. C’est le nerf qui permet
de monter les marches. Si il y a une atteinte de ce nerf, l’équilibre
oculomoteur est rompu, le muscle oblique supérieur est paralysé, et le
patient regarde vers le ciel (en haut et en dedans) : on dit que le regard est
pathétique.

Réalisé par Alexis Raynaud (K3), IFMK de Vichy, année 2016-2017. 3  


B. NAISSANCE AU NIVEAU DU PONT

" Vème nerf crânien = nerf trijumeau, prend son origine au niveau du pont
(c’est le seul). Il est le plus épais/volumineux des nerfs crâniens, c’est
l’architecte des nerfs crâniens

Il est mixte :
− Moteur : commande les muscles de la mastication = muscle masséters
− Sensitif => sensibilité de la face (dont la cornée). Il assure l’innervation de la
moitié du visage (1 nerf pour chaque moitié de visage) et de la cornée de
l’œil. Innerve aussi les deux tiers antérieurs de la langue.
Provoque des paralysies et des douleurs (névralgie du trijumeau)

C. NAISSANCE AU NIVEAU DU SILLON MEDULO-PONTIQUE

" 6ème nerf crânien : nerf abducens, nait du sillon médullo-pontique entre le
pont et la moelle allongée : nerf moteur pur. C’est le nerf crânien le plus
fragile, le plus long trajet, et ne permet donc pas de localiser une lésion. C’est
le nerf de l’abduction qui permet d’amener le regard en dehors.

En résumé : on retrouve 3 nerfs moteurs pour l’oculomotricité (oculo-girie). Si il y a


une paralysie de la motricité de l’œil droit, l’oeil gauche est normal, et l’œil droit est
paralysé

- Paralysie du VI : innerve le droit latéral qui emmène l’œil vers le dehors


L’équilibre oculomoteur est rompu.
" Droit latéral paralysé. Strabisme convergent (emmène le regard en
dedans), on voit une perte de la vision binoculaire et une diplopie.
" Signe de la paralysie du VI : il à un très long trajet à l’intérieur du crâne,
c’est le plus fragile. Il se trouve gêné par le traumatisme crânien, c’est un
témoin des lésions.

- Paralysie du IV : il sert à regarder vers le bas (oblique supérieur)


" Paralysie : les autres muscles prennent le dessus et emmènent le regard
vers le ciel de façon anormal : regard pathétique (nerf pathétique : permet
de lasser ses chaussures et de monter l’escalier)

- Paralysie du III : s’occupe de toutes les autres fonctions


Œil part en dehors : strabisme divergent et diplopie
Œil droit reste en mydriase sous une lampe
Paupière tombe sur l’œil droit : ptosis (le releveur de la paupière supérieure
est innervé par le IIIème nerf crânien).

• 7ème nerf crânien = nerf facial, nerf mixte et sensoriel (langue) vient du
sillon médullo-pontique
− Sensoriel pour la gustation (grâce VII bis = nerf de la gustation)

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− Sensitif : assure la sensibilité de la conque au fond de l’oreille, conduit
acoustique externe (VII bis)
− Moteur (prédomine) : innervation des muscles peauciers du visage (ex :
orbiculaire des paupières, muscles des lèvres : nous permet de faire des
grimace, de cligner de l’œil et de fermer les paupières) par opposition aux
muscles squelettiques, ils s’insèrent sur la peau : c’est le miroir des
sentiments, nerf de la grimace, de la motricité de la face, de la mimique.

Paralysie : pas d’expression des sentiments sur le visage (paralysie très mal vécue
par les patients : cela rend dépressif, car on a une impossibilité d’exprimer ses
émotions sur le visage) : le VII est le miroir des sentiments

• 8ème nerf crânien = nerf vestibulo-cochléaire, nerf sensitif, propriété


proprioceptive (équilibre : composante vestibulaire) et sensoriel (audition :
composante cochléaire). La cochlée et le vestibule sont deux structures de
l’oreille interne.

D. NAISSANCE AU NIVEAU DE LA REGION LATEREALE DE LA MOELLE


ALLONGEE

• 9ème nerf crânien : nerf glossopharyngien, vient de la moelle allongée,


nerf mixte (sensitif et moteur : pharynx et langue) et sensoriel (racine de la
langue pour la gustation, au 1/3 post pour la langue)

• 10ème nerf crânien : nerf vague (fonction vague au niveau du corps


humain) : c’est plus long des nerfs crâniens, c’est un nerf mixte (motrice :
péristaltisme, cordes vocales et sensitif : tube digestif). Innerve de nombreux
viscère : pharynx, larynx, poumon, une plus grande partie du tube digestif. Il
assure la sensitivité (douleur). Ce nerf va commander les cordes vocales

• 11ème nerf crânien : nerf accessoire, nerf mixte : sensitif et moteur (pour
le larynx), il va aider le Xème nerf. Et moteur pour les muscles permettant de
tourner la tête (innerve le trapèze et sterno-cléido-mastoïdien), permettant la
céphalo-girie # permet la rotation de la tête. Ainsi il communique avec les
nerfs de l’oculomotricité : en effet la rotation de la tête s’accompagne de
l’oculomotricité.

Le XIème nerf crânien est en communication avec le III, le IV et le VI : oculo-céphalo-


girie. Ils sont en relation entre eux par des faisceaux de neurones dans le tronc
cérébral. Ils permettent la vision binoculaire.

• 12ème nerf crânien = nerf hypoglosse = nerf spinal, nerf moteur pour la
langue (16 muscles) et actionne la salivation

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Tous les nerfs crâniens ne sont pas mixtes :

− Nerf seulement moteur : 3, 4, 6, 12


− Nerf mixte : 5, 7, 9, 10 et 11
− Nerf sensoriel : 1, 2, 7, 8 et 9

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III. Manifestations cliniques d’atteinte du tronc cérébral

La corrélation entre la localisation anatomique d’une lésion et les signes cliniques en


résultant est bien connue en ce qui concerne le tronc cérébral.

A chacun de ces étages sont répertoriés les signes cliniques selon les structures atteintes
ainsi que leur localisation. Certains signes sont pathognomoniques, d’autres sont moins
spécifiques, mais quoiqu’il en soit, il est plus évident de les regrouper en syndrome. Voici
ceux qui sont retrouvés le plus couramment.

A. AU NIVEAU BULBAIRES

LE SYNDROME DE WALLENBERG : ce dernier est la forme complète d’une atteinte


latérale. Il est caractérisé par une hypoesthésie faciale, une dysphagie (paralysie du
voile), une dysarthrie, un syndrome cérébelleux cinétique, un syndrome de Claude
Bernard Horner homolatéraux, et d’une hypoesthésie thermoalgique res-pectant la
face controlatérale.

Rééducation :

− l’hypoesthésie faciale va être récupérée en amenant des éléments de


stimulations au patient. L’hypoesthésie thermo-algique va être travaillé en
amenant des tubes chauds et froids (-60° d’écart normalement)
− la dysarthrie va être travaillé avec les kinésithérapeutes, les ergothérapeutes
et les orthophonistes. Le but étant de rendre la parole via des stimulations de

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l’articulation mandibulo-temporale, le travail des mimiques, et la motricité de
la mâchoire et de la langue.
− Syndrome cérébelleux cinétique est souvent caractérisé par une hypermétrie.
Pour la corriger nous allons ajouter des poids au niveau des poignets et des
chevilles, lors de la réalisation de gestes fins, pour limiter le tremblement
intentionnel, et réduire l’hypermétrie

Cette symptomatologie peut être incomplète, une atteinte très latérale peut
expliquer une atteinte sensitive thermo-algique prédominant au niveau du membre
supérieur, une paralysie faciale centrale homolatérale répond au trajet de certaines
fibres corticonucléaires qui descendent dans le bulbe avant de remonter vers le
noyau du facial.

Rééducation : pour lutter contre la paralysie faciale, la thérapie miroir peut être
utilisée en demandant au sujet de fixer le miroir et de reproduire des mimiques qui
sont préalablement réalisées par le thérapeute.

LE SYNDROME SOUS-BULBAIRE D’OPALSKI : la lésion est située sous la décussation


pyramidale et associe une hémiplégie homolatérale respectant la face aux autres
symptômes du syndrome de Wallenberg. Il n’y a pas de paralysie des IXe et Xe nerfs
crâniens.

LE SYNDROME DE BABINSKI ET NAGEOTTE dit de « l’hémibulbe » : c’est une


atteinte latérale associée à une lésion du faisceau pyramidale au-dessus de sa
décussation. Il s’exprime par un syndrome de Wallenberg et une hémiplégie
controlatérale respectant la face.

LE SYNDROME PARAMÉDIAN DE FOIX (ou inter-olivaire de Déjerine) : une paralysie


avec atrophie de l’hémilangue homolatérale s’associe à une hémiplégie controlatérale
respectant la face. L’atteinte de la sensibilité lemniscale est inconstante.

Rééducation : pour l’hémiplégie voir ci dessous (cf partie V.)

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B. AU NIVEAU DE LA PROTUBERANCE

LOCKED IN SYNDROME : l’infarctus ventral et bilatéral donne le syndrome de «


déafférentation » ou locked in syndrome. Il se manifeste par une tétraplégie flasque,
une diplégie facio-pharyngo-glosso-masticatrice, une paralysie bilatérale de
l’horizontalité du regard.

Rééducation :

− paralysie bilatérale de l’horizontalité du regard : On va demander au sujet de


venir regarder dans les différentes directions (surtout en adduction, et
abduction, en haut et en bas accessoirement puisque le trouble n’est pas
celui-ci). Pour cela, le thérapeute va se munir d’un stylo qu’il va déplacer
dans les directions souhaitées.

On note la persistance de l’élévation des paupières, de la verticalité du regard et du


rythme éveil/sommeil. Dans les formes partielles, on observe des déficits
asymétriques ou des paralysies incomplètes. Mais l’évolution vers un locked in
syndrome est toujours redoutée.

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Le SYNDROME DE FOVILLE PROTUBÉRANTIEL BAS : il associe une paralysie de la
latéralité du regard homolatéral, une paralysie faciale périphérique homolatérale, un
déficit sensitivomoteur controlatéral sans atteinte de la face.

Le SYNDROME DE FOVILLE PROTUBÉRANTIEL HAUT : il associe une paralysie de la


latéralité du regard homolatéral et un déficit sensitivomoteur controlatéral incluant la
face.

Le SYNDROME DE MILLARD-GUBLER : il associe une paralysie faciale périphérique


homolatérale à une hémiplégie CONTROLATÉRALE.

L’HÉMIPLÉGIE CÉRÉBELLEUSE DE PIERRE MARIE ET FOIX : elle associe un


syndrome cérébelleux homolatéral et un syndrome pyramidal controlatéral.

L’ANESTHÉSIE ALTERNE : elle associe une atteinte sensitive faciale homolatérale et


des membres et du tronc controlatéral.

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C. AU NIVEAU MESENCEPHALIQUE

LE SYNDROME DE WEBER : il associe une paralysie homolatérale du nerf moteur


oculaire commun à une hémiplégie controlatérale incluant la face, et souvent à une
hypoesthésie à tous les modes du côté de l’hémiplégie.

LE SYNDROME DE CLAUDE : c’est un des syndromes inférieurs du noyau rouge,


caractérisé par une paralysie homolatérale du nerf moteur oculaire commun et un
syndrome cérébelleux controlatéral.

LE SYNDROME DE BENEDIKT : le deuxième syndrome inférieur du noyau rouge


associe une paralysie du nerf moteur oculaire commun et des mouvements
anormaux involontaires controlatéraux, de type trémoro-choréo-athétosique.

LE SYNDROME SUPÉRIEUR DU NOYAU ROUGE : ce syndrome se résume à un


syndrome cérébelleux ou choréo-athétosique controlatéral, sans atteinte du III.

LE SYNDROME DE PARINAUD : celui-ci est caractéristique des infarctus


mésencéphaliques avec une paralysie de la verticalité du regard (pouvant atteindre
uniquement la verticalité vers le haut ou le bas et pouvant être uni ou bilatéral).

Rééducation : Pour la paralysie de la verticalité du regarde le thérapeute va


déplacer une cible en direction cranio-caudale et inversement, en demandant au
sujet de suivre la cible. En progression, le thérapeute peut introduire des
déstabilisations extrinsèques, en ajoutant des lumières, des musiques, ou même en
essayant de déstabiliser le patient en le positionnant sur un plan instable.

Toutes ces données cliniques neurologiques sont importantes mais néanmoins


difficiles d’application en pratique, il convient d‘en retenir tout de même les grands
syndromes.

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D. MANIFESTIONS NON SPECIFIQUES

Celles-ci sont aspécifiques du tronc cérébral mais de manifestation courante et


devant le nombre de diagnostics différentiels, il est aisé d’omettre celui d’AVC du
tronc cérébral. Il s’agit essentiellement de troubles respiratoires, d’anomalies de la
conscience ainsi que de mouvements anormaux. Dans les deux premiers cas, la
fonction même des centres neurologiques du tronc cérébral sont une explication,
dans le dernier cas les démonstrations physiopathologiques sont plus difficiles à
mettre en œuvre.

Troubles respiratoires : Ces derniers sont inhérents aux lésions protubérantielles


avec de facon simplifiée :

− lésion haute : hyperventilation neurogène (ample, rapide et régulière)


− lésion basse : respiration apneusique (pause respiratoire en inspiration)

Troubles de la conscience : Les troubles de vigilance à type d’hypersomnie, de


confusion ou de coma par lésion de la formation réticulée sont une donnée classique,
ils peuvent être de profondeur et de durée variables. Il existe aussi des pseudo
comas qui peuvent être de véritables pièges cliniques. C’est le cas du typique locked
in syndrome ou par exemple celui d’une tétraplégie avec un ptosis bilatéral. Et une
défaillance de l’examen clinique initial peut faire porter un diagnostic de coma par
excès.

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Mouvements anormaux : La signification des mouvements anormaux survenant lors des AVC
du tronc cérébral est discutée mais sur un plan pratique la connaissance de ces
manifestations motrices présente plusieurs intérêts. Elle permet d’évoquer d’emblée le
diagnostic d’AVC du tronc cérébral, de n’envisager qu’avec circonspection l’indication d’un
traitement anti comitial, qui risque de rendre délicate l’évaluation neurologique clinique.
Enfin, si cela est possible, la réalisation d’un électroencéphalogramme (EEG) per critique peut
affirmer ou infirmer le caractère comitial ou non des mouvements anormaux.

Conclusion : La connaissance des manifestations les plus évocatrices ainsi que la


réalisation d’un examen neurologique ciblé, rigoureux et certainement renouvelé
permettra d’évoquer le diagnostic et d’initier la prise en charge nécessaire à ce
dernier. Ces signes cliniques évocateurs peuvent être retrouvés à toutes les phases
de la prise en charge avec essentiellement les troubles de l’oculomotricité intrinsèque
ou extrinsèque, les atteintes bilatérales du tractus pyramidal, les troubles de la
vigilance (exemple du coma avec myosis bilatéral sans surdosage morphinique ou les
états de pseudo coma), les mouvements anormaux.

IV. SUITE REEDUCATION :

DIPLOPIE = vision double d’un objet unique. Cela peut donc être très rapidement
inconfortable pour le patient. Pour éviter, et corriger la diplopie nous allons cacher
alternativement un œil, pour enlever la vision en double.

Hémiplégie = «perte plus ou moins complète de la motricité volontaire dans une


moitié du corps». Elle est due à une lésion unilatérale de la voie motrice principale
entre le neurone d'origine de la voie pyramidale et sa synapse avec le motoneurone
alpha dans la corne antérieure de la moelle. Une lésion hémisphérique, du tronc
cérébral ou médullaire peut entraîner une hémiplégie controlatérale ou,
exceptionnellement (si la lésion siège en aval de la décussation du faisceau
pyramidal), homolatérale à la lésion. L'hémiplégie est le plus souvent la conséquence
d'un accident vasculaire cérébral (AVC). L'atteinte motrice est fréquemment associée
à des troubles sensitifs, neuropsychologiques, etc ...

1. Améliorer la commande motrice : dans les 1er jours il faut stimuler la


plasticité cérébrale et restaurer le mieux possible la commande déficiente
sans compensation. La plasticité cérébrale qui correspond à la réorganisation
du cerveau sain, est dépendante de l’entrainement, cette dernière étant
possible quelque soit le délai après l’AVC par exemple.
! exercice d’éveil moteur
! exercice de contrôle du tronc si l’hémodynamique permet la station
assise
! exercices passifs de contrôle de la spasticité des postures prolongées
d’étirement
! exercices actifs de renforcement moteur analytique et global de la
motricité (préhension, équilibre, marche sur les muscles les plus
faibles) selon possibilité
! progressivement amélioration de la force si la commande est
suffisamment analytique
! réentrainement progressif à l’effort

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Le déficit moteur sera testé par :
− Manœuvre de Barré : consiste à garder les jambes à la verticale, le patient
étant couché sur le ventre (décubitus ventral) et genoux fléchis à 90°.
− Manœuvre de Mingazzini : consiste à garder pour le patient qui est en DD, les
hanches et les genoux fléchis à 90°

2. Réduire les conséquences des troubles sensitifs : exercice d’éveil


sensitif et de discrimination, de contrôle articulaire des membres et du tronc,
de contrôle de l’équilibre

3. Prévenir certaines complications : via des postures prolongées


d’étirement et des mobilisations articulaires passives douces, activo-passifs et
apprentissage d’auto-exercices
Rétractions musculo-tendineuses secondaires à l’immobilisation de certains
muscles en position courte (qui débute dès les premiers jours et ne font que
s’aggraver ensuite en l’absence de traitement préventif)
! Spasticité
! Ankylose articulaire

4. Douleur d’épaule : dont le syndrome douloureux régional complexe type 1.


Protection du membre supérieur de toute traction lors des AVQ (toilettes,
habillage, retournements).

5. Encombrements bronchiques : exercices de désencombrement


respiratoire (éveil de la toux, augmentation du flux expiratoire …)

6. Si récupération insuffisante : améliorer l’autonomie


! développer les compensations fonctionnelles
! recours éventuel aux appareillages et aides techniques
! entrainement intensif de la marche et de l’équilibre
! compensation des préhensions par le membre supérieur sain
! réentrainement à l’effort

7. Equilibre : à travailler assis puis debout, en introduisant des poussées


déstabilisantes yeux ouvert/fermé

8. Marche : elle peut se faire en suspension grâce à un système de harnais au


départ, puis debout en balnéothérapie, et pour finir entre les barres parallèles
avec un thérapeute qui va complexifier les exercices.

9. Préhension : Il faut pour cela éviter l’exclusion du membre, utiliser la


thérapie par contrainte induite, l’électrostimulation, la thérapie miroir, le
travail bi manuel, le feedback visuel.

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Le travail en double tache, et en tache orienté se révèle très intéressant pour
le travail de l’équilibre et de la marche.
Les séances sont quotidiennes, voir biquotidiennes, courtes et prennent en
compte la fatigabilité et les spécificités de chaque patient. Les techniques de mise
en posture doivent être réalisé par l’ensemble du personnel soignant à savoir les
kinésithérapeutes, mais aussi par le personnel aide-soignant et infirmier.

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