Reflujo vesicoureteral (RVU):

Paso retrógado no fisiológico de la orina desde la vejiga a uréter.

- Es la anomalía urológica más frecuente en la infancia (niños con ITU).
- Mayor riesgo de ITUs de repetición y daño renal crónico.
- Base genética: componente familiar
- La prevalencia va disminuyendo con la edad: tasa de resolución espontánea del 10-15% por año, a lo largo del crecimiento.

Primario:
Anomalía de la unión ureterovesical
 El túnel submucoso del uréter en la vejiga es más corto y su mecanismo valvular incompetente.
 Resolución espontánea en la mayoría de los casos con el crecimiento (por elongación del trayecto submucoso).
Duplicidad vía urinaria. Cuando hay duplicidad de la vía urinaria, uno de los uréteres, sobre todo el de abajo, va a tener siempre
reflujo.
Secundario:
Alteraciones que produzcan aumento de la presión intravesical (válvulas de uretra posterior, ureterocele, vejiga neurógena,
etc.).

Grados de reflujo
I. El reflujo solo alcanza el uréter, sin dilatarlo
II. El reflujo alcanza el uréter, la pelvis y los cálices renales, sin dilatarlos
III. El reflujo produce una ligera dilatación del uréter, la pelvis y los cálices renales, con preservación de los fórnix
IV. Moderada dilatación ureteropielocalicial con cierto grado de tortuosidad manteniendo la visualización de las impresiones
papilares
V. Gran dilatación ureteropielocalicial con tortuosidad grave, con pérdida de la morfología calicial normal y de la visualización de
las impresiones papilares
Causa del RVU: anomalía madurativa del mecanismo valvular de la unión ureterovesical. Si el origen de la yema ocurre muy
cerca de lo que será la futura vejiga, el orificio ureteral estará desplazado lateralmente, dando lugar a que el túnel submucoso
del uréter en la vejiga sea más corto. Se cree que el lugar de origen de la yema en el conducto mesonéfrico está determinado
genéticamente familiar.

Clínica:
- Asintomático
Los niños por lo general se presentan con una historia de hidronefrosis fetal o con una infección del tracto urinario o como parte
de un estudio en hermanos. En raras ocasiones, los niños se presentan con hipertensión, que es más comúnmente una
consecuencia a largo plazo de cicatrices renales. Los niños con infección de vías urinarias pueden tener fiebre, dolor abdominal o
dolor en el flanco, disuria, frecuencia, urgencia, pérdida accidental de orina, o rara vez hematuria.
Daño renal: nefropatía por reflujo: Riesgo de alteraciones funcionales renales, desarrollo de HTA y enfermedad renal crónica.

DIAGNÓSTICO:
 Ecografía: Todo paciente con IU
 Cistouretrografía miccional (CUGM) <1 a con 1-2 a con alteraciones ecografía o DMSA
 En ocasiones, gammagrafía

Se realiza análisis de orina y cultivo para detectar infección. En los lactantes y niños de corta edad, suele ser necesaria una
muestra obtenida por sonda vesical.

La evaluación incluye ecografía de los riñones, los uréteres y la vejiga antes y después de la micción, y luego CUGM
fluoroscópica.
La ecografía renal se utiliza para evaluar el tamaño de los riñones, la presencia de hidronefrosis, y de cicatrización.
La CUGM se utiliza para diagnosticar RVU y evaluar otras anomalías de la vejiga. Puede usarse cistografía isotópica (cistografía
con radionúclidos) para controlar el reflujo.
El compromiso de la corteza renal por infección aguda o cicatrización se diagnostica mejor mediante gammagrafía con
succímero (ácido dimercaptosuccínico) cuando está indicada.
Los estudios urodinámicos, cuando son apropiados, pueden mostrar la presión intravesical elevada.
Los hallazgos de reflujo en la CUGM se clasifican en una escala de I a V. El grado de reflujo puede estar influenciado por la
capacidad vesical y la dinámica vesical.
Leve: grados I y II
Moderado: grado III
Grave: grados IV y V
En niños 0-2 años un DMSA normal sin CUGM posterior puede no detectar reflujo en un 5- 27% de los casos siendo
habitualmente reflujos de bajo grado
Un DMSA normal sin CUGM posterior evitará CUGM innecesarias en más del 50% de los individuos estudiados

Inconvenientes:
- Somete las gónadas a alta radiación.
- Riesgo de ITU por el sondaje.
Otras sólo para seguimiento (determina si persiste o si se ha resuelto el RVU):
- Cistografía isotópica.
- Ecocistografía (ecosonocistografía).

Técnicas de imagen:
- DMSA: gold standard. Al menos 6 meses después de la ITU.
- Ecografía renal: menos sensible para detectar cicatrices.
- Urorresonancia: precisa sedación, y tiene un alto coste.

Valoración funcional:
- Presión arterial.
- Albuminuria y proteinuria bajo peso molecular.
- Prueba de concentración urinaria.
- Filtrado glomerular.

Tratamiento:
Objetivo:
- Disminuir el número de infecciones urinarias.
- Minimizar el daño renal.

Dos vertientes:
a. Tratamiento conservador:
 medidas higienico-dietéticas.
 Profilaxis antibiótica.
b. Tratamiento quirúrgico.

Tratamiento conservador:
El objetivo es disminuir el número de infecciones y el daño renal.
- Medidas generales: higiene de genitales, micciones completas y frecuentes, ingesta abundante de líquidos, evitar
estreñimiento, control de la fimosis, vigilancia y tratamiento precoz de ITUs.

QMP
Menor de 1 año : TODOS los grados de reflujo
Mayor de 1 año : reflujo III/IV/V •A los pacientes que poseen escaras pielonefríticas se recomienda QPX independientemente
del grado de RVU que posean.
La QPX está recomendada para niños con disfunción vesical e intestinal y RVU mientras está siendo tratada

Agentes utilizados DIARIAMENTE

0-2 meses: cefalexina 30 mg/kg/dosis ( gérmenes prod de β lactamasa o multiresistentes diferentes a E coli)
>2 meses :TMS 2 mg/kg/día ( puede usarse a partir del mes) o nitrofurantoina 1- 2 mg/kg/día

Tratamiento quirúrgico:
Individualizado (ITUs recurrentes con RVU persistente). 2 tipos:
- Endoscópico: inyección macrosustancia bajo orificio ureteral (deflux). De elección. Alta tasa de éxito.
- Reimplantación ureteral mediante técnica de Cohen. De elección si fracaso de tratamiento endoscópico o si patología
asociada.

Recomendaciones para screening de pacientes con RVU

Se debe informar a los padres de pacientes con RVU que hay una alta prevalencia en hermanos y en la descendencia
Si se realiza una pesquisa a los hermanos debe realizarse con ecografia renal y vesical
Se recomienda CUGM si hay evidencia de escaras en la ecografía o historia de IU
En niños mayores con control de esfínteres no tiene valor pesquisar reflujo .

Seguimiento clínico

Anual :
  Control de Peso y talla
 Control TA
 Proteinuria
 Ecografía renal y vesical
 Función renal en especial si el compromiso es bilateral

Opcional : CUGM cada 1 a 2 años o mas espaciado si el reflujo tiene bajas posibilidades de resolución( Grados III-V , SME , mayor
edad)

DMSA si tiene ecografía patológica/si hay IU en pacientes reflujo severo/ aumento de creatinina Alimentacion normoproteica y
normosódica en pacientes con daño renal