Revisión general de los test de sensibilidad pulpar: Parte 1: información

general y test térmico

Antes de comenzar cualquier tratamiento primero se debe indagar sobre y recoger

información sobre los síntomas y antecedentes de la enfermedad. Estos deben
combinarse con los resultados obtenidos del examen clínico (signos) y el resultado
relevante de las pruebas diagnósticas. Una vez recogido el resultado e
interpretado, el clínico puede generar un diagnóstico diferencial, formado por todas
las entidades patológicas posibles que son consistentes con la historia, el examen
y el resultado de la prueba. Para ello el clínico debe tener un conocimiento sobre
el tema y sus limitaciones.

Una parte esencial del diagnóstico para el proceso de la enfermedad pulpar es la

prueba sensibilidad pulpar. Prubas que identifican el dolor de la pulpa y pueden
reproducir los síntomas manifestados por el paciente.

Para identificar el diente enfermo y el estado de la enfermedad hay varias pruebas

pulpares disponibles y estas se pueden agrupar como las pruebas de sensibilidad
o de vitalidad. Las pruebas de sensibilidad incluyen pruebas termicas (calor y
estimulos frios), pruebas de pulpa eléctrica EPT y una prueba de cavidad. Las
pruebas de vitalidad pulpar incluyen la flujometria doppler laser LDF, la oximetría
de pulso y la temperatura dental. Estas pruebas se pueden utilizar en conjunto con
otras pruebas como el sondaje periodontal, la percusión, palpación, movilidad,
transiluminacion y pruebas anestésicas para ayudar al proceso de diagnostico.

No se debe confiar de ningún tratamiento para referir que se trata de un

diagnostico sin complicaciones . Se debe contar con al menos dos tipos de
resultado de pruebas de diagnostico independientes que se correlacionen para el
proceso de la enfermedad. Las pruebas pulpares solas no son adecuadas para
establecer un diagnostico pero si proporcionan información útil. El propósito de la
revisión es discutir los fundamentos, indicaciones, limitaciones e interpretaciones
de las pruebas de sensibilidad pulpar y los valores de esta prueba.

Terminologia: si no se hace un buen uso de la terminología y no se entiende la

naturaleza de la prueba, los resultados no podrán ser precisos e interpretados, lo
que puede dar una incorrecta decisión sobre la forma de tratamiento.

La sensibilidad se define como la capacidad de responder a un estimulo. Tales

pruebas como las pruebas térmicas y las pruebas pulpares eléctricas son pruebas
de sensibilidad porque evalúan si las fibras nerviosas tienen la capacidad de
responder a un estimulo cuando se aplica al diente. En clínica se asumen un
supuesto sobre los resultados de estas pruebas, ya sea vivo o necrótico, estos
resultados indican el estado de salud o enfermedad de la pulpa, asi las pruebas de
sensibilidad se utilizan para mirar si la pulpa esta viva (con respuesta) o si esta
necrótica (sin respuesta).

La sensibilidad es una condición para ser muy sensible a un estimulo, asi, para
determinar si un diente tiene pulpitis (una condición que responde a ciertos
estimulos comunicados por el paciente) se utilizan pruebas de sensibilidad para
probar la sensibilidad de la pulpa. Hipersensibilidad es la condición de ser aun
mas receptivo a un estímulo que un diente sensible, todo esto es muy subjetivo y
difícil de definir y comparar entre pacientes. El termino de hipersensibilidad no se
debe usar porque sensibilidad indica el estado de la pulpa y no se requiere del
prefijo hiper.

La vitalidad indica que un suministro de sangre este presente entre los tejidos,
solo se puede llamar prueba de vitalidad a una prueba que evalue el flujo
sanguíneo en la pulpa, actualmente se cuentan con las pruebas de flujometria
doppler laser y la prueba de oximetría de pulso, las cuales no se usan
comúnmente en la practica dental, por los costos, tiempo y procedimientos clínicos
y sus resultados inciertos.

Pruebas de sensibilidad pulpar

Los métodos comunes para las pruebas de sensibilidad pulpar son las pruebas
térmicas (calor y frio), estimulación eléctrica, estimulación directa de la dentina
(pruebas de cavidad) estas pruebas indican si hay una respuesta neural de la
pulpa. Una deficiencia de estas pruebas es que no indican el estado de salud de la
pulpa y las respuestas pueden ser no confiables como cuando los dientes
temporales o permanentes han perdido su capacidad sensorial (ej dientes
traumatizados, dientes inmaduros o dientes que se encuentran muy procimos a las
estructuras mandibulares) pero que aun tienen vasculatura intacta. Tambien
porque el tejido nervioso al ser altamente resistente a la inflamación puede
permanecer reactivo mucho tiempo después de que el entorno se ha degenerado.
Las pruebas de sensibilidad no indican el estado vital de la pulpa, es decir si existe
una adecuada circulación vascular.

Se han encontrado inconsistencia en cuanto a los síntomas y los resultados de la

px pulpar en comparación con los hallazgos histológicos. Se dice que dichas
pruebas deberían se usadas para evaluar si una pulpa esta viva o necrótica
porque no cuantifican enfermedad o salud y que no solo debe utilizarse para
evaluar el grado de la enfermedad pulpar. Sin embargo se utilizan adecuadamente
por ejemplo las pruebas de sensibilidad térmica en pacientes que reportan
síntomas de pulpitis se usan para identificar el diente enfermo reproduciendo esos
síntomas.

Las pruebas de la pulpa debe realizarse primero en dientes sin dolor, que se
encuentren alejado del diente queja. Se comienza por el diente contra lateral,
segundo el diente opuesto, tercero un diente del cuadrante y por ultimo el diente
de mas sospecha. Asi se permite al clínico apreciar las respuestas en rangos
normales de dientes asintomáticos y permite al paciente aprender que esperar con
la prueba. Se destaca que la realización repetitiva de la prueba reduce la
capacidad de obtener una falsa rta en la px, entre cada prueba repetida debe
existir un lapso minimo de 1 minuto.

Las pruebas térmicas son totalmente subjetivas ya que son altamente

dependientes de la respuesta del paciente al estimulo y no se pueden comparar
con resultados anteriores, en cambio los EPT (estimulación pulpar eléctrica)
cuentan con una tabla numérica que permite hacer comparación con lecturas
previas. (no hay seguridad de ello).

La prueba de sensibilidad pulpar debe ser no invasiva, indolora, establecida,

estandarizada, reproducible, confiable, fácil y no costosa. Sin embargo
actualmente las pruebas de sensibilidad tienden a generar una sensación
desagradable y eso juega en contra de la interpretación subjetiva al estimulo.

Justificación de las pruebas

Una respuestas exagerada a la prueba puede indicar un umbral bajo de dolor, se

da estimulación a las fibras Ad (dolor agudo) y las fibras C (dolor crónico) y las Ad
solo requieren de un 25% para activar las C, por lo tanto la mayoría de las pruebas
clínicas solo activan las fibras Ad.

Pruebas térmicas

Las reacciones a los estimulos térmicos ocurre en la unión dentinopulpar, donde

se encuentran las terminaciones nerviosas y donde comienza a manifestarse un
movimiento del fluido dental dentro de los tubulos (teoría hidrodinámica) y aca son
activadas las fibras Ad, las fibras C no son activadas a no ser que existan daños
en pulpa. Otra razón para explicar la respuesta por estimulos térmicos según la
teoría hidrodinámica es que no existen termosensores en las terminaciones del
tejido de la pulpa. Asi la sensación de dolor requiere algo de tejido pulpar
incluyendo los odontoblastos. Estos odontoblastos deben estar intactos para
función del mecanismo hidrodinámico.

El frio estimula las fibras Ad de conducción rápida relacionadas con el dolor agudo
localizado, y el calor estimulas las fibras C de conducción lenta que se encuentran
en la profundidad de la pulpa y se relacionan con un dolor sordo y prolongado con
mayor duración. Se producirán respuestas mayores a cambios extremos de
temperatura que estimularan las fibras Ad y a cambio graduales no se producen
respuestas rapidas pero se estimularan las fibras C.

Prueba pulpar eléctrica (EPT)

Esta prueba entrega una corriente que supera la resistencia del esmalte y la
dentina y estimula las fibras Ad. Para las fibras C que son no mielinizadas se
necesita de muchas más energía para estimularlos. Una respuesta positiva en la
EPT es el resultado del cambio iónico en el fluido dental dentro de los tubulos que
causa despolarización local y el potencial de acción de los nervios intactos.

Las EPT evalúan la integridad de las fibras Ad por medio de un estímulo eléctrico
en la superficie externa del diente. Si las fibras Ad se estimular el paciente
responderá con un breve hormigueo, pero si no hay flujo de sangre en el tejido
pulpar, se volverá anoxico y las fibras Ad dejaran de funcionar.

Indicaciones para pruebas de sensibilidad pulpar

1. Antes de considerar un tratamiento importante evaluar el diagnostico de

dolor trigeminal
2. Vigilancia periódica del estado de la pulpa en dientes sometidos a trauma
(el tratamiento endodontico debe ser retrasado en dientes con trauma por
tener un valor predictivo en las pruebas del estado de la pulpa) ya que por
el choque el suministro de la sangre puede que no llegue a pulpa y asi no
obtener una respuesta. La respuesta puede ser provocada en un periodo de
1 a 8 semanas. El paso en una prueba pulpar de no tener respuesta a luego
si tener es indicio de una pulpa que se esta recuperando de un trauma, y el
hallazgo repetitivo de una respuesta indica una pulpa saludable, en
contraste el paso de tener una respuesta a no tener indica que la pulpa se
encuentra en proceso de degeneración y la persistencia de la no respuesta
indica que la pulpa esta necrótica. Las EPT han sido mostrados como
confiables para diferenciar aquellas pulpas que se encuentran vivas de
aquellas que están necróticas tras traumatismos.
3. Realizar las pruebas para determinar si la pulpa es sana para procesos
dentales restaurativos y para procesos pilares protésicos.
4. Probar periódicamente las pulpas que han sido ya sometidos a procesos
conservadores como pulpotomias parciales y restauraciones extensas.
5. Prueba valiosa para predicción de problemas anestésicos para restauración
(falta de respuesta indica una anestesia profunda). Tambien se han
 utilizado las pruebas de pulpa para evaluar drogas analgésicas (se comparo
meperidina, naproxeno sódico, paracetamol y placebo).
6. Evaluacion del estado de la pulpa en dientes transplantados
7. Dientes después de fractura/ osteotomías (recuperación de 7-11 meses
después de cirugia)

Limitaciones de la prueba de sensibilidad pulpar

1. Las pruebas son subjetivas y miden solo el nervio pulpar y no el flujo

2. Poco probable en ancianos al tener los tubulos cerrados y poco volumen de
la cámara pulpar (prueba de sensibilidad térmica)
3. Las pruebas eléctricas poco confiables en dientes con ápices inmaduros y
poco confiables en dientes con antecedentes de trauma
4. Falta de correlacion en el resultado histológico
5. Dificil administración y no concluyentes cuando se usan en niños (muy
frecuentes las respuestas falsas)
6. Pulpas envejecidas por haber menos ramas nerviosas
7. Restauraciones extensas, resecion pulpar y calcificaciones excesivas
8. Carencia de reproductibilidad por responder diferentes en distintas horas
del dia

Interpretación de los resultados de la prueba cuando se esta haciendo un

diagnostico

El clínico debe evaluar al realizar la prueba: inmediatez, intensidad y duración.

Donde la inmediatez e intensidad puede variar dependiendo del paciente
debido al estimulo , la profundidad de la caries, colocación de nueva
restauración y cirugía periodontal reciente. Para la duración sirven de ayuda
los demás dientes (sanos).

Al aplicar la prueba de frio en una pulpa sana se experimenta una sensación

aguda localizada y duración de unos segundos después de aplicado y retirado
el estimulo. Una respuesta pulpar que perdura por tiempo una vez retirado el
estimulo se toma como una pulpa irreversiblemente inflamada. Si no hay
respuesta del diente a la estimulación se toma como una necrosis pulpar.

Pulpa clínicamente normal

Esta condición es asintomática y presenta una leve respuesta transitoria

moderada a estímulos fríos y eléctricos. Cuando el estimulo es eliminado, la
respuesta disminuye en unos pocos segundos, estas pulpas clínicamente
normales no suele responder a las pruebas de calor.
Pulpitis reversible (inflamación localizada)

Estímulos térmicos (frio) causa un dolor agudo que disminuye tan pronto el
estímulo se elimina o pocos segundos después.

Pulpitis irreversible (inflamación avanzada)

En este caso se encuentra la pulpa aguda inflamada que se asocia con

síntomas graves, y la pulpa crónica inflamada que es asintomática o responde
de vez en cuando. La extensión apical clínicamente no se puede detectar hasta
que el ligamento periodontal se encuentre afectado y el diente presente
limitación de masticación y percusión. Los cambios de temperatura
(generalmente los frios) generan un dolor agudo, seguido de un dolor sordo
prolongado que puede durar horas, los EPT no son recomendados en estas
condiciones por la capacidad de respuesta. Si la enfermedad se limita a la
pulpa es recomendado la prueba de EPT seguido de la térmica.

Necrosis de la pulpa

Se ha seleccionado las pruebas de EPT como las ideales para determinar esta
condición, mientras otros estudios también han indicado las pruebas de frio con
nieves de dióxido de carbonos ya que estas son útiles y confiables. Como no
se logra determinar algo histopatológico, se hace una correlacion entre la falta
de respuesta y la necrosis pulpar. De igual forma se indica que la pulpa
necrótica puede seguir respondiendo después de haberse degenerado. Sin
embargo no se obtendrán respuestas con EPT y térmica, donde se deben
combinar con otros tipos de examen como el RX para completar el diagnostico.

Necrobiosis pulpar

Conocida como pulpa parcial necrótica, pero el termino necrobiosis es mas

adecuado ya que indica que parte de la pulpa se ha necrosado, mientras la
otra parte permanece inflamada (pulpitis presumiblemente irreversible). Son
difíciles de diagnosticar debido a que los síntomas del paciente indican que el
tiene pulpitis, pero las pruebas dicen que se encuentra necrótica.

Periodontitis apical aguda

Secuela de una raíz infectada y sistema de canales, por lo tanto las pruebas de
sensibilidad son esenciales para el diagnostico. En algunos casos puede ir
asociada a una pulpitis y por tanto las pruebas de pulpa puede presentar
diferentes resultados.
Absceso apical agudo y periodontal lateral agudo

Los síntomas de un absceso periodontal lateral agudo pueden imitar los de un

peri radicular agudo. Sin embargo estas pueden ser identificadas
diferencialmente mediante pruebas de sensibilidad y Rx. En un absceso
periodontal lateral se espera respuestas a pruebas de sensibilidad (no hay
enfermedad de la pulpar) por lo tanto la pulpa puede ser diagnosticada como
clínicamente normal. Mientras en un absceso apical agudo no se espera que la
pulpa responda a px de sensibilidad ya que es secuela de pulpa necrótica o
infectada, conducto radicular sin pulpa infectado o diente con raíz infectado.

Periodontitis apical crónica

Secuela de raíz infectada y el sistema de canales, en donde será indispensable

el uso de pruebas de sensibilidad y radiografías para el diagnostico.

Respuestas falsas

Falsos negativos (dientes con pulpas normales que no responden a las

pruebas) mas comunes en las pruebas térmicas y los EPT (se presentan mas
los FN que los FP).

Poco probable respuesta en pruebas térmicas frias, pero se puede obtener

respuesta con EPT si el espacio de la pulpa esta bien calcificado, por lo tanto
se debe aumentar la corriente eléctrica ya que hay mucha capa de dentina,
poco espacio de la cámara o una pulpa fibrotica.

No existen respuestas cuando el paciente ha sido medicado con sedantes,

analgésico, calmante, anti inflamatorios o alcohol, diente con antecedente de
trauma o diente con apice inmaduro. Los dientes tratados endodonticamente
se espera que no respondan a pruebas de sensibilidad aunque ocasionalmente
puede que respondar a pruebas de calor, por conducto perdido que puede
tener tejido inflamado o infectado y asi responder a las pruebas.

Otras cosas que pueden afectar la respuesta pulpar es cuando se han

colocado restauraciones extensas y protectores pulpares, pacientes con
umbral de dolor alto tras ortodoncia fija (después de 2 meses resultados
confiables) y pacientes con transtornos psicóticos.

Estudios demuestran alta incidencia de falsos positivos (dientes con pulpas

necróticas que responden a las pruebas) particularmente con pruebas de EPT,
las razones son :
1. Respuesta causada por conducción por parte de los tejidos gingivales
2. Presencia de inflamación en tejido pulpar en pulpa parcialmente necrótica
3. Estructura dental calcificada
4. Dientes adyacentes con restauraciones metálicas (para evitar esto poner
tira de celuloide)
5. Multirradiculares
6. Pacientes jóvenes o ansiosos (que producen sustancias fuertes que ocupan
los receptores)

Es mucho mas raro tener respuestas FP en pruebas térmicas con frio que con
pruebas de EPT (eléctricas) la cual sigue la teoría de ruptura progresiva y
necrosis, una respuesta a pruebas de frio requiere de mucho mas tejido vivo
que una EPT por lo que la estimulación al frio no ocurre a través de fluidos o
pulpar necrótica.

Valor de las pruebas diagnosticas

Una respuesta da presencia de enfermedad y no respuesta ausencia de

enfermedad, sin embargo se producen falsos positivos y falsos negativos. Para
determinar el valor de la prueba se tiene en cuenta la variabilidad y precisión.
Donde presicion es la tendencia a la repetición, la variabilidad depende de la
interpretación de los clínico, mal funcionamiento de los equipos o respuestas
subjetivas del paciente.

Para caracterizar la presicion de la prueba se tiene la especificidad, valores

predictivos positivos y negativos y la sensibilidad , que es importante para
estas pruebas en evaluación del estado de la pulpa.

a.La precisión frente a la precisión de una prueba. un alto precisión frente a baja precisión; b: alta
precisión versus bajaexactitud.

La sensibilidad es la capacidad de identificar la enfermedad en pacientes que

realmente están enfermos y la especificidad denota la ausencia de la
enfermedad. En estos casos especificidad disminuye y sensibilidad aumenta.
Valor predictivo positivo se refiere de que un resultado positivo en realidad
denote un diente con enfermedad y el valor predictivo negativo de que un
resultado negativo en realidad denote un diente sano.

La prueba térmica con calor y los EPT tienen una alta sensibilidad pero no es
tan confiable por su baja especificidad, mientras las pruebas con frio son mas
precisas. Se indica que si la pulpa no responde ni a un EPT ni a frio se
encuentra con una pulpa necrótica.

Pruebas térmicas

Es uno de los métodos mas comunes y antiguos para evaluar la respuesta y

asi el estado de la pulpa. Existen dos tipos de pruebas térmicas: frio y calor,
no siendo tan sofisticadas como los EPT, pero son mas confiables. La ventaja
es que son baratos y fáciles de usar.

La sensibilidad térmica es un estado de inflamación de la pulpa. El inicio

aparente conduce sensibilidad al frio, pero la degeneración permanente
conduce sensibilidad al calor y a su vez a los estimulos eléctricos. Por lo que
una prueba diagnostica completa deberá usa tanto estimulos térmicos como
eléctricos.

La selección de frio o calor debe basarse en la queja principal de el paciente,

pero si el paciente, no lo reporta para facilidad y fiabilidad se selecciona una
prueba térmica de frio. Siendo la interpretación de esta prueba, muy subjetiva.

Las pruebas térmicas de la pulpa se basan en el flujo del fluido dental dentro
de los tubulos, provocándose irritación que genera estimulación de las fibras
Ad relacionadas con el dolor agudo y si existe mucha inflamación se logran
estimular las fibras C que se encuentran en gran cantidad en la parte central y
están relacionadas con el dolor crónico.

Daño a los tejidos blandos y duros del diente

Las pruebas de frio no dañan la pulpa, mientras que las pruebas de calor son
mas potentes para causar lesiones, sin embargo si estas pruebas se usan
correctamente las lesiones son poco frecuentes.

Sin embargo la prueba de frio puede causar necrosis pulpar si se genera

congelación de la pulpa, esto sucede con son congelada a una temperatura de
10°C por un tiempo de 5 a 20 min.

El mecanismo de esta lesión consiste en la fromacion de cristales de hielo

intracelular junto con la necrosis isquémica. Donde se reporta que una
temperatura de 20 °C junto con la de la pulpa 11°C no causa daños, pero que
en un extremo de 160°C durante 3 min causa extenso daño a la pulpa. A la
aplicación de temperatura bajas 80°C durante 1,2,3 min, la temperatura de la
pulpa vario de 0-30 y se produjeron daños extensos de la pulpa,
encontrándose daño de pulpa coronal pero no radicular.

Al aplicar hielo seco, se produce menos lesión de la pulpa si se realiza en un

diente en el que la pulpa no este comprometido, sin embargo estos se
recuperan de 47 a 63 dias.

Clinicamente los dientes responden entre 5 segundos a las pruebas de frio.

Autores afirman que cuando cae hielo a la boca se puede causar quemaduras,
pero existe la teoria de “película en ebullición” o “ fenómeno de leindenfrost”
que habla que cuando cae CO2 a la boca esta se rodea de capa aislante de
CO2 gaseoso.

Pruebas de frio

Se evidencia que las pruebas térmicas con frio son mas efectivas que las
pruebas térmicas de calor. Las pruebas de frio se usan para diferenciar entre
pulpitis reversibles e irreversibles, se puede presentar un dolor al estimulo
corto y agudo que desaparece enseguida se retira el estimulo o un dolor sordo
que se prolonga. Cuando el dolor desaparece rápidamente esto indica una
pulpitis reversible, pero si el dolor persiste, indica una pulpitis irreversible.

Las fibras Ad son las principales estimuladas en las pruebas de frio, en esta
prueba si se estimulan las neuronas es posible causar anestesia, pero para
causar anestesia las temperatura son menores que para causar dolor. El
estimulo se retira enseguida el paciente refiera la sensación, por lo cual es
poco probable la estimulación neuronal. Varias pruebas de frio como agua,
hielo seco, barra de hielo, spray refrigerante, nieve de CO2 estan disponibles,
la única diferencia, son su temperaturas.
Palos de hielo

El hielo produce una temperatura de 0°C, pero no se considera segura en

dientes adultos , dientes posteriores y dientes en proceso reparativo. Los palos
de hielo se puede realizar en cubetas, agujas hipodermicas o carpules de
anestesia esterilizadas, usadas con gasa para evitar derretir por el calor de los
dedos del operador, colocándolos en cervical o tercio medio coronal, la barra
de hielo debe mantenerse en contacto con el diente durante 5s hasta que el
paciente comience a sentir dolor. Se debe comenzar desde los dientes mas
posteriores a los anteriores, para evitar que algo gotee y toque un diente que
no ha sido examinado y esto arroje una falsa respuesta. Se debe colocar una
bolita de algodón distal al diente, para evitar que este toque el diente no
examinado. La aplicación durante 5s es un método confiable y valido. Una
desventaja de esta prueba con barras de hielo, es que no es lo suficientemente
frio y por lo tanto el hielo seco, CO2 y los spray refrigerantes son mejores
opciones, ya que estimula la pulpa con menos eficacia.