IDENTIFICAÇÃO: aqui os dados são colocados na mesma linha, em

sequência, como podemos ver abaixo:

 Somente as iniciais do nome completo do paciente, uma vez que, por
extenso, constará o mesmo do seu prontuário ou ficha de triagem (ex.: J.P.S.);
 Idade em anos redondos (ex.: “28 anos”);
 Sexo;
 Cor: branca, negra, parda, amarela;
 Nacionalidade;
 Grau de instrução: analfabeto, alfabetizado, primeiro, segundo ou terceiro
grau completo ou incompleto;
 Profissão;
 Estado civil – não necessariamente a situação legal, mas se o paciente se
considera ou não casado, por exemplo, numa situação de coabitação;
 Religião;
 Número do prontuário.

QUEIXA PRINCIPAL (QP): neste item, explicita-se o motivo pelo qual o

paciente recorre ao serviço em busca de atendimento. Caso o paciente traga várias
queixas, registra-se aquela que mais o incomoda e, preferencialmente, em não mais
de duas linhas, bem sintetizadas e da forma que foi dita pelo paciente.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): esse item já foi muito bem

detalhado anteriormente, então só sintetizando, podemos dizer que ele busca
informações sobre a doença psíquica, “como” ela se manifesta, com que frequência
e intensidade e quais os tratamentos tentados.

HISTÓRIA PESSOAL (HP): coloca-se, de forma sucinta, separando-se cada

tópico em parágrafos, dados sobre a infância, educação, escolaridade,
relacionamento com os pais, relacionamento social, aprendizado sobre sexo, tudo
que falamos anteriormente, enfim, tudo o que se refere à vida pessoal do paciente.

1
Mas que fique claro que não se titulam esses tópicos, apenas relata-se a que se
referem cada um deles. Mais a frente mostraremos como este tópico deve ser feito.

DE NASCIMENTO E DESENVOLVIMENTO:
 Gestação (quadros infecciosos, traumatismos emocionais ou físicos,
prematuridade ou nascimento a termo):
 Parto (normal, uso de fórceps, cesariana);
 Condições ao nascer;
 Se o paciente foi uma criança precoce ou lenta;
 Dentição;
 Deambulação (ato de andar ou caminhar);
 Como foi o desenvolvimento da linguagem e a excreta (urina e fezes).

SINTOMAS NEURÓTICOS DA INFÂNCIA:

 Medos;
 Terror noturno;
 Sonambulismo;
 Sonilóquio (falar dormindo);
 Tartamudez (gagueira);
 Enurese noturna;
 Condutas impulsivas (agressão ou fuga);
 Chupar o dedo ou chupeta (até que idade);
 Ser uma criança modelo;
 Tinha crises de nervosismo, tiques, roer unhas.

ESCOLARIDADE:
 Anotar começo e evolução;
 Rendimento escolar;
 Especiais aptidões;
 Dificuldades de aprendizagem;
 Relações com professores e colegas;
 Jogos mais comuns ou preferidos;
 Divertimentos;

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  Formação de grupos, amizades;
 Popularidade;
 Interesse por esportes;
 Escolha da profissão.

LEMBRANÇA SIGNIFICATIVA:
 Perguntar ao paciente qual sua lembrança antiga mais significativa que
consegue recordar, tendo como objetivo observar a capacidade de estabelecer
vínculos, além do auxílio à compreensão da ligação passado/presente.

PUBERDADE:
 Época de aparição das primeiras mudanças: nas mulheres, a história
menstrual (menarca, cólicas e cefaleias; alterações psíquicas, como nervosismo,
emotividade, irritabilidade, depressão; menopausa, última menstruação).

HISTÓRIA SEXUAL:
 Aqui se registram as primeiras informações que o paciente obteve e de
quem as primeiras experiências masturbatórias; início da atividade sexual; jogos
sexuais; atitude ante o sexo oposto; intimidades, namoros; experiências sexuais
extraconjugais; homossexualismo; separações; desvios sexuais.

TRABALHO:
 Registrar quando o paciente começou a trabalhar diferentes empregos e
funções desempenhadas (sempre em ordem cronológica), regularidade nos
empregos e motivos que levaram o paciente a sair de algum deles, satisfação no
trabalho, ambições e circunstâncias econômicas atuais, aposentadoria.

HISTÓRIA FAMILIAR (HF)

Este item deve abrigar as relações familiares (começa pela filiação do
paciente).

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  Pais: idade; saúde; se mortos; causa e data do falecimento; ocupação;
personalidade; recasamentos se houver, de cada um deles. Verificar se há caso de
doença mental em um deles ou ambos;
 Irmãos: idade; condições maritais; ocupação; personalidade. Indagar se
há caso de doença mental. Apenas referir-se por iniciais;
 Cônjuge: idade, ocupação e personalidade; compatibilidade; vida sexual;
frigidez ou impotência; medidas anticoncepcionais;
 Filhos: número; idades; saúde; personalidade. Também referir-se apenas
pelas iniciais;
 Lar: neste quesito, descrevem-se, em poucas palavras, a atmosfera
familiar, os acontecimentos mais importantes durante os primeiros anos e aqueles
que, no momento, estão mobilizando toda a família; as relações dos parentes entre
si e destes com o paciente.

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP)

Nesta etapa, investigam-se os antecedentes mórbidos do paciente. Devem
constar somente as doenças físicas como viroses comuns da infância, desmaios,
convulsões e sua frequência, doenças, operações, acidentes, traumatismos
(sintomas, datas, duração), internações e tratamentos.

EXAME PSÍQUICO (EP)

O exame do estado mental será detalhado no próximo módulo.

Obs.: nunca é demais lembrar que se evite o estilo romanceado e opiniões

pessoais por parte de quem faz a anamnese. Frases curtas e objetivas, contendo
dados essenciais, facilitarão a apreensão do caso. A utilização das palavras do
paciente será produtiva na medida em que se queira explicitar, de maneira objetiva e
clara, alguma situação ou característica relevante.

ANAMNESE
1. IDENTIFICAÇÃO:

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  Nome:
________________________________________________________________
 Idade:
_______________________________________________________________
 Sexo:
_________________________________________________________________
 Cor:
________________________________________________________________
 Nacionalidade:
_______________________________________________________________
 Grau de instrução:
___________________________________________________________________
 Profissão:
______________________________________________________________
 Estado civil:
_________________________________________________________________
 Religião:
______________________________________________________________
 Número do prontuário:
___________________________________________________________________

2. QUEIXA PRINCIPAL:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

Aqui se trata apenas da doença psíquica do paciente:
 Sintomas mais significativos:
___________________________________________________________________
 Época em que começou o distúrbio:
___________________________________________________________________
 Como vem se apresentando:
___________________________________________________________________

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  Sob que condições, você melhora ou piora:
___________________________________________________________________
 Houve instalação súbita ou progressiva?
__________________________________________________________
 Algum fato desencadeou a doença ou episódios semelhantes que
pudessem ser correlacionados aos sintomas atuais?
___________________________________________________________________
 Alguma coisa fazia prever o surgimento da doença?
___________________________________________________________________
 Houve alguma alteração nos interesses, hábitos, comportamento ou
personalidade?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 Quais as providências tomadas?
___________________________________________________________________
 Já esteve em tratamento?
___________________________________________________________________
 Como foi realizado?
___________________________________________________________________
 Quais os resultados obtidos?
___________________________________________________________________
 Houve internações?
_____________________________________________________________
 Quais as causas da internação?
___________________________________________________________________
 Explique, o mais claro e detalhado possível, o que sente atualmente:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 Toma algum medicamento (doses, duração e uso)?
___________________________________________________________________
 Caso não tome remédios, registra-se: “Não faz uso de medicamentos”.

4. HISTÓRIA PESSOAL (HP)

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  De nascimento e desenvolvimento: Ex.: “Paciente declara ter nascido de
gestação bastante complicada, parto cesárea...”.
 Sintomas neuróticos da infância: Ex.: “J.P.S. informa ter urinado na cama
até 10 anos de idade, além de chupar o dedo até sete anos.
 Escolaridade: Ex.: “Afirma que chorava muito para não ir à escola...”
 Lembrança significativa: Ex.: “Quando eu tinha uns cinco anos, uma
pessoa da minha família desapareceu, ficamos desesperados...”
 Puberdade: Ex.: “Paciente relata que os primeiros sinais da puberdade
ocorreram aos 12 anos e que obteve informações sobre menstruação...”
 História sexual: Ex.: “Nunca teve experiência sexual...”
 Trabalho: Ex.: “Conta que aos 18 anos obteve seu primeiro trabalho como
secretária numa empresa transportadora...”
 Hábitos: Ex.: “Não faz uso de álcool, fumo ou quaisquer outras drogas”

5. HISTÓRIA FAMILIAR (HF)

 Pais: Ex: “J.P.S. é a quinta filha de uma prole de seis. Seu pai, J.C.,
falecido, em 1990, aos 60 anos, de infarto...”
 Irmãos: Ex: “Seus irmãos são: A.M., 24 anos, solteiro, desempregado,
descrito como violento, não se dá com ele...”
 Cônjuge: Ex: J.P. coabita maritalmente com M., 35 anos, do lar, descrita
como carinhosa, mas às vezes explosiva.
 Filhos: Ex: “Tem dois filhos: J., de 8 anos, cursando a 2ª série do 1º grau,
apontado como “carinhoso, mas cobra demais de mim e da minha mulher”
 Lar: Ex: “Quanto ao seu lar, diz não uma das filhas, a mais nova, é muito
desobediente, isso tem dificultado a relação entre eles...”

6. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP)

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FONTE: Adaptado de: Disponível em: <http://www.psiquiatriageral.com>. Acesso em: 10

ago. 2011.