PROCEDIMIENTO DEL SISTEMA GESTION INTEGRADO Código: PG-01

Rev. N⁰: 00

CONTROL DE DOCUMENTOS Fecha: 05/2016

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TIPO: ORIGINAL ( ) / COPIA N°

Rev ELABORADO Fecha REVISADO Fecha APROBADO Fecha

No. Por Por por

00 MSc. Obed Huamanchay 04/2016 Lic. Fanny Gutiérrez 04/2016 Dr. César González 05/2016
(D. Gestión) (Administración) (Gerente)

ASIGNADO A:

DISTRIBUIDO POR:

Observaciones:
- Periodo de actualización: Cada 03 años.
- Registros requeridos: 02 (Solicitud e implementación)
- Otros: ninguno

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1. OBJETIVO
Definir, documentar, mantener, controlar y archivar toda la documentación del Sistema de
Gestión Integrado que incluye la gestión de la Calidad, Medioambiental, de Salud y
Seguridad Laboral y de competencia técnica en la Clínica Cristo Redentor.

2. ALCANCE:
Este procedimiento se aplica a todos los documentos de las unidades de negocios de
Clínica Cristo Redentor, que son:
MANUAL DE LA CALIDAD
MANUAL DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES
MANUAL DE SALUD Y SEGURIDAD
PROCEDIMIENTOS
INSTRUCCIONES
MÉTODOS DE ENSAYOS
PLANES DE CALIDAD
FORMATOS
DOCUMENTOS EXTERNOS

3. DOCUMENTOS DE REFERENCIA:
MC-01: Manual de la Calidad
PG-02: Control de Registro

4. RESPONSABILIDADES
4.1. Los responsables de la elaboración, revisión y aprobación de los documentos del
Sistema de Gestión de la Calidad de la empresa, la cual están definidos en el Anexo N° 1.

4.2. El Director de Gestión es el responsable del control de los documentos del Sistema de
Gestión de Integrado de las Unidades de Negocio de Clínica Cristo Redentor.

4.3. El Gerente, el Director Médico, el Administrador y coordinadores de procesos son los

responsables de la protección, implementación, mantenimiento y mejora de los documentos
asignados a sus respectivas unidades y/o áreas; asi como de la incorporación de nuevos
documentos de acuerdo a lo especificado en el presente documento.

4.4. Todos los colaboradores están sujetos al cumplimiento del presente documento.
Cualquier incumplimiento será sujeto a la emisión de memorando, previa comunicación. Los
memorandos se emitirán en los siguientes casos: Imprimir copias u originales sin la
autorización, no actualizar los documentos en los plazos establecidos y que no presente o
genere los registros del caso,

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5. DEFINICIONES
Documento.- Escrito en que constan datos susceptibles de ser utilizados para probar
algo. Dentro de este concepto se incluye a los documentos que están relacionados con el
Sistema de Gestión de la Calidad, tales como el Manual de Gestión de la Calidad, los
procedimientos, las instrucciones, el Plan de Calidad y los formatos.
A partir de esta definición, cada vez que se tenga que hacer referencia a los documentos
del sistema se indicará “Documentos de Calidad”.

Manual de Calidad.- Documento que especifica el Sistema de Gestión de la Calidad de

una organización.
Nota: Los manuales de la calidad pueden variar en cuanto a detalle y formato para adecuarse al tamaño y
complejidad de cada organización en particular.

Procedimiento.- Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un proceso.

Notas:
1. Los procedimientos pueden estar documentados o no.
2. Cuando un procedimiento está documentado, se utiliza con frecuencia el término “procedimiento
escrito” o “procedimiento documentado”. El documento que contiene un procedimiento puede
denominarse “documento de procedimiento”.

Instrucción.- Documento que proporciona las pautas explicativas necesarias que rigen
una determinada actividad operativa o administrativa, generalmente constituye un
elemento de apoyo a un procedimiento documentado.

Método de Ensayo.- Procedimiento técnico especificado para la realización de un

ensayo.

Formato.- Documento donde se registrarán los datos o resultados de una actividad para
que proporcionen evidencia de lo que se ha realizado.

Registro.- Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de

actividades desempeñadas.
Notas:
1. Los registros pueden utilizarse, por ejemplo, para documentar la trazabilidad y para proporcionar
evidencia de verificaciones, acciones preventivas y acciones correctivas.
2. En general los registros no necesitan estar sujetos al control del estado de revisión.

Plan de la Calidad.- Documento que especifica los procedimientos y recursos asociados

que deben aplicarse, quién debe aplicarlos y cuando deben aplicarse a un proyecto,
proceso, producto o contrato específico.
Nota:
1. Estos procedimientos generalmente incluyen a los relativos a los procesos de gestión de la calidad y
a los procesos de realización del producto.
2. Un plan de la calidad hace referencia con frecuencia a partes del Manual de la Calidad o a

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procedimientos documentados.
3. Un Plan de la Calidad es generalmente uno de los resultados de la planificación de la calidad.

Documentos obsoletos.- Información que fue utilizada por la empresa pero que en la
actualidad ya no la utiliza.

Documentos actualizados.- Es una nueva revisión de un documento que ha sido

examinado periódicamente, revisado, aprobado y cuyas modificaciones o cambios son
debidamente controlados (Clínica Cristo Redentor). También se conoce como vigente.

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6. PROCEDIMIENTO
ACTIVIDAD DETALLE RESPONSABLE EVIDENCIA
1. a. Comunicar la necesidad de elaboración de un documento o su Gerentes, Correo y/o
Necesidad de incorporación al sistema de gestión. Administradore Solicitud
un Nota: Esta necesidad se puede dar debido a: s, Director de
- La estandarización de un proceso previamente no establecido o de alguna Gestión y
documento
actividad o nuevo proceso que se desee incluir en un área o nuevo servicio. coordinadores
- Exigencias legales, reglamentarias o propias de los clientes según convenios u
otros motivos
b. Recepcionar la solicitud de elaboración de un documento o su Director de PG-01-F01:
incorporación al sistema de gestión. Gestión Solicitud de
c. Aprobar la solicitud, de ser caso, e indicar: Documentos.

- El personal involucrado bajo la denominación de elaborador (es),

revisor (es) y aprobador, según lo indicado en el Anexo 1
- El código y título del documento.
- Los plazos para la elaboración (4 a 6 semanas), revisión (2 a 4 semanas)
y aprobación (1 a 2 semanas).
2. a. Elaborar el documento según el modelo y contenido indicado en el Coordinador de
Elaboración Anexo 3 y 4, respectivamente; el cual se denomina ʺborradorʺ. Proceso.
del Nota: La elaboración del documento se puede realizar individualmente o grupal
documento o por los colaboradores de la misma área o proceso.
incorporación
de un b. Enviar o entregar el documento en medio virtual o físico al revisor.
documento
externo Nota:
Los documentos que se requieran incorporar, tales como: libros, insertos,
protocolos, métodos, leyes o normativas legales acoge su codificación o se
procede a su codificación de acuerdo a lo indicado en el anexo 2.

3. a. Revisar el documento, quien propone las mejoras y el visto bueno, Director

Revisión del según sea el caso. Médico, D.
documento Criterios: Se realiza las observaciones y correcciones de acuerdo al Gestión o
Administrador.
Manual de Calidad, normas y a las reglas gramaticales, enviando el
documento a la persona que elabora el documento para su corrección
correspondiente.

b. Corregir el documento y determinar su conforme. De ser el caso, se

puede reunir para explicarle los cambios y sugerencias.

4. a. Imprimir el documento y hacer firmar al elaborador y revisor D. de Gestión

Aprobación b. Alcanzar al Aprobar para su aprobación correspondiente, mediante su
del firma u otro mecanismo
documento c. Firmar el documento en señal de aprobación. Gerente
Nota: En caso de presentarse alguna observación o sugerencia, le comunica al D.
Gestión para que coordine con el Revisor y Elaborador los correcciones y ajustes
del caso.
b. Convertir el documento en formato PDF, imprimirlo y hacer firmar a D. de Gestión
los responsables de la elaboración, revisión y aprobación del
documento.
c. Colocar o adjuntar el documento en la carpeta o sistema
correspondiente.

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d. Entregar una copia al área o puesto usuaria.

5. a. Especificar en la carátula del documento, si procede o no su D. de Gestión
Implementaci implementación; así como, del plazo respectivo.
ón del Criterios:
Procedimient - Se trata de la primera revisión (Rev. 00) del documento
o y Validación - Se trata de un proceso; en el cual, el cambio realizado es importante como
parte de las medidas de mejora provenientes de una queja, productos no
del Proceso
conformes, una acción correctiva o preventiva.
- Se trata de un procedimiento en el cual se ha realizado más del 30% de cambios
o modificaciones.
b. Realizar la implementación del documento de acuerdo a lo indicado Coordinador de PG-01-F03:
en el objetivo, las responsabilidades y actividades, la generación de proceso y Implementaci
registros y su control en base a indicadores. Esta actividad incluye la Administrador, ón de
Director de Documentos
capacitación del personal involucrado.
Gestión o
Médico
c. Verificar la implementación del documento y registrarlo en el formato D. de Gestión
correspondiente luego de concluido el plazo establecido, dan
conformidad del caso en relación al cumplimiento del objetivo,
responsabilidades, las actividades descritas, generación de los registros
y su evaluación como proceso.
Nota: En caso hubiera alguna observación se procede a realizar el cambio
correspondiente y se imprime el documento para su aprobación y distribución
correspondiente
6. a. Comunicar y capacitar al personal involucrado de los diferentes Gerente, D.
Capacitación, procesos sobre aspectos relacionados del documento aprobado de Gestión,
comunicación acuerdo a lo establecido en el PGG-03: COMUNICACIÓN, Administrador

y publicación PARTICIPACION Y CONSULTA.

de los Nota: En caso no amerite una capacitación, se procede a comunicar a los
documentos involucrados los cambios o actualización realizadas en la nueva versión del
documento.

b. La exhibición de la documentación referida a la política y objetivos en

materia de SST (inciso a) y la identificación de peligros, evaluación de
riesgos y sus medidas de control (inciso c) del Artículo 32 del
Reglamento de la Ley SST Nº 005-2012-TR son exhibidas en un lugar
visible dentro del centro de trabajo (Periódico mural, en la sala de
reuniones (o biblioteca), sala de espera y/o en los ambientes de las
áreas).
Distribución a. Realizar la distribución de las copias controladas de los documentos Director de PG-01-F02:
de los con la ayuda del Sistema informático y directamente en el registro EC- Gestión Lista de
documentos PDG-01-F01: Lista de Control de Documentos de las áreas a quienes les Control de
documentos
ha distribuido, ya sea en medio informático o físico (impreso), en el cual,
se especifica:
- El número de copias, lo cual se indica en la primera página.
- El Area asignada

Nota:
En caso de entregar copias de nuevas revisiones, se solicita al usuario devolver la
copia anterior y firmar el registro como prueba de la recepción del nuevo
documento.
En caso de solicitar copias adicionales se especificará en la primera con la

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denominación ʺCOPIA NO CONTROLADAʺ.

7. a. Acceder a los documentos de acurdo a la necesidad, ya sea a los Todos

Archivo y específicos de su área, proceso, de otra área o los documentos
Acceso a los generales de gestión ya sea al medio físico o virtual de acuerdo a lo
Documentos indicado en la LISTA DE CONTROL DE DOCUMENTOS

a. Guardar o mantener los originales de los documentos en medio Director de

físicos en archivadores debidamente rotulados y para el caso de los Gestión
originales en PDF en las carpetas de las CPU o sistema informático.

Nota: los documentos originales se especifica en la primera hoja y va

junto con los registros, según corresponda tales como:
- EC-PDG-01-F02: Solicitud de Elaboración y Modificación de
Documentos
- EC-PDG-01-F03: Implementación de Documentos, el Acta de
Reunión u otro registro según el procedimiento EC-PGG-03:
COMUNICACIÓN, PARTICIPACION Y CONSULTA, en el cual se capacite o
se comunique las modificaciones.

8. a. Realizar la revisión periódica de los documentos asignados e Coordinador de

Revisión y involucrados con su área o procesos por lo menos una vez al año (ya sea Proceso
modificación a inicio, a mediados o a final del año) o por lo menos tres meses antes
de de su fecha vencimiento.
documentos Nota:
- Las revisiones pueden ser realizadas manualmente con lápiz; para lo cual, el
colaborador indicará su nombre o sus iniciales y la fecha de realización para su
evaluación posterior, el cual, ser actualizado durante la etapa de revisión y
actualización. En caso contrario ser retirado (o borrado) del procedimiento
vigente.
- La frecuencia de las revisiones y actualización de los documentos se realizará
por lo menos una vez cada 03 años o cada periodo de acreditación. De manera
particular y de ser necesario se puede realizar de manera trimestral si hubiera
modificaciones manuscritas u otros que se consideren pertinentes.
a. Solicitar su modificación.
Nota: Mayormente es solicitado por las personas que elaboran los
documentos; sin embargo cualquier personal, de preferencia el Jefe de
Area, que encuentre errores y haga observaciones a un documento
pude solicitar su modificación.
b. Realizar las modificaciones.- Los cambios son identificados y
controlados mediante la herramienta Control de Cambios del programa
Word o simplemente indicando el cambio en el documento físico. Las
eliminaciones de las palabras deben ser tachadas y las inserciones
simplemente sub-rayadas en el texto correspondiente.
c. Incluir las modificaciones en el cuadro de resumen de modificaciones
colocada como anexo en cada documento.

9. a. Proceder de acuerdo a lo especificado en la sección de revisión y Ver ítem del 2

Actualización aprobación de documentos al 6
y retiro de los Nota: El documento con las modificaciones se identificará con la letras Mr
documentos seguido del número de la revisión correspondiente y de ser el caso se adjunta en

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obsoletos el Menú de Documentos del Sistema Informático, el cual se puede acceder con la
Opción [Buscar] o en la [Matriz Docs]

b. Retirar el documento obsoleto en medio físico del archivador del área D. de Gestión
y para el caso de los informáticos reubicarlo en la carpeta de
OBSOLETOS.

Nota:
- Se reemplaza los documentos modificados e informa a los usuarios y se retira
los documentos con la versión anterior.
- Todos los documentos obsoletos que se mantengan en el área, se identifican
como “DOCUMENTO OBSOLETO”, indicando la fecha de cambio por la nueva
revisión.
- Los formatos modificados o anulados y que todavía se mantengan en stock, en
especial los que se mandan a “imprenta”, se puede dará permiso de desviación o
la autorización para su uso hasta que se termine el stock, lo cual se especificará
en el mismo formato con un sello o pie de página que diga de USO TEMPORAL.

c. Proceder a la disposición final de los documentos obsoletos luego de

concluido el periodo de almacenamiento.

10. Archivar los documentos aprobados, los documentos obsoletos y sus D. de Gestión
Archivo de modificaciones en medio físico en la Biblioteca y en medio informático
documentos de acuerdo al EC-PDG-01-F01: Lista de Control de Documentos.

7. REGISTROS
Los registros generados en la aplicación de este procedimiento son:
Código y títulos de los formatos Alcance y trámite Observación
PG-01-F01: Lista de Control de Documentos Clínica Cristo Redentor
G+C+A

PG-01-F02: Solicitud de Documentos Clínica Cristo

Redentor.
G+C+A
PG-01-F03: Implementación de Documentos Clínica Cristo Redentor
G+GE+C+A

Nota:
En alcance indicar si es para todas las unidades de Clínica Cristo Redentor o para una en particular. En relación al trámite
considera su generación por el área de origen (G), por otras áreas (GE), Comunicación (C) recepción o entrega,
Aprobación (A) por el Area de origen correspondiente.

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8. ANEXOS:
Anexo 0: Flujograma del control de documentos
Anexo 1: Responsables de la Elaboración, Revisión y Aprobación de los Documentos
Anexo 2: Codificación de Documentos del SGC
Anexo 3: Modelo y contenido de los documentos
Anexos 4: Modelo y contenido de los formatos

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ANEXO: FLUJOGRAMA DE CONTROL DE DOCUMENTOS

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ANEXO N° 1
RESPONSABLES DE LA ELABORACION, REVISIÓN Y APROBACIÓN

DOCUMENTO ELABORACIÓN REVISIÓN APROBACIÓN

POLITICA DG ADM / DM GG
PROCESOS DE
GESTION

OBJETIVOS DG / ADM / DM DG / ADM / DM GG

PLANES DE LA CALIDAD Y
PROCIMIENTOS GENERALES DG ADM / DM GG
MANUAL DE CALIDAD DG ADM / DM GG

MANUAL DE BIOSEGURIDAD LAB / ? DM GG

PROCESOS DE

MANUAL DE ORGANIZACIÓN Y
FUNCIONES RH / ADM ADM / DG GG
APOYO

PROCEDIMIENTOS CA ADM / DG GG

INSTRUCCIONES CA ADM / DG GG

FORMATOS CA ADM / DG GG
PROCESOS OPERATIVOS O

PROCEDIMIENTOS JA/COL DT/DG JA/DT

INSTRUCCIONES JA/COL DT/DG JA/DT

TECNICOS

FORMATOS
JA/COL DT/DG JA/DT

METODOS DE ENSAYO JA/COL DT/DG JA/DT

EXTER MANUALES, PROTOCOLOES,

NOS INSERTOS, METODOS DE FUENTE
ENSAYOS, LIBROS Y NORMAS BIBLIOGRAFICA ADM / DM / DG GG
LEGALES

GG : Gerente
DG : Director de Gestión.
ADM : Administrador.
CA : Coordinador de Área.
DM : Director Médico.
COL : Colaborador del Area (Analista, muestreador, atención a clientes, etc)

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ANEXO N° 2
CODIFICACION DE DOCUMENTOS DEL SGC

A. Modelo de Codificación de documentos a excepción de formatos

TIPO DE - NUMERO CORRELATIVO : TITULO DEL DOCUMENTO

DOCUMENTO

Corporación o Unidades de Negocio y abreviaturas:

Clínica Cristo Redentor: CL

Centro de Salud Ocupacional: SO

Tipo de documento según área o proceso y abreviatura

Manual de Calidad: MC
Manual de Organización y Funciones: MOF
Política de Calidad: PC
Procedimiento de Gestión: PG
Procedimiento Gerencial: PG

Procedimiento de Salud y Seguridad: PSS

Procedimiento de Gestión Ambiental: PGA

Procedimientos de Apoyo:
Procedimiento Administrativos: PA

Procedimiento Operativos por Unidades de Negocio

Procedimiento de laboratorio: PL
Procedimiento de Laboratorio, radiología y apoyo al diagnóstico: PAD
Procedimientos de Salud Ocupacional: PSO

Documentos Externos: DE
Nota:
De manera similar se regirá para los Insertos de fabricantes (I), métodos de ensayos (ME), Test de
Exámenes (TE), Evaluaciones médicas (EM), entre otros reemplazando la palabra procedimiento y la letra P.

Ejemplos:
PG-01: Control de documentos
Se lee: Procedimiento de Gestión Número 01de la Clínica Cristo Redentor
DE-ME

B. Modelo de codificación de formatos

DOCUMENTO DE - ABREVIATURA DEL FORMATO Y : TITULO DEL
ORIGEN NUMERO CORRELATIVO FORMATO

Ejemplo:
PG-01-F01: Lista de Control de Documentos
Se lee: Formato Número 01 de Clínica Cristo Redentor del procedimiento de gestión 01

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ANEXO 3: MODELO Y CONTENIDO DE LOS DOCUMENTOS

Descripción Tipo de documento Observaciones

Logo de la corporación o Todos los documentos Seleccionar y solicitar de
unidad de negocio (Manuales, MOF, Planes, acuerdo al organigrama
procedimiento, instructivos, corporativo
formatos) entre otros

Encabezado: Todos Similar al encabezado del

Código, revisión, fecha, (Se diferenciaran según el tipo presente procedimiento.
Páginas, Título de documento)

Tipo: Original o copia Cuando se indica el número Primera página

de copia debe coincidir con la
Lista de Control de
Documentos
Cuadro de historial: que indica Todos los documentos La fecha de aprobación debe
el número de revisiones, coincidir con la del
elaboradores, revisores y encabezado del documento
personal que aprueba; así
como, la fecha de cada uno
de ellos
Contenido: Todos los documentos Las actividades se describen
Objetivo, de manera secuencial y lógica
alcance o campo de indicando quién lo realiza,
aplicación, cómo y cuándo, mencionando
documentos de referencia, los formatos y evitando
responsabilidades, detallar definiciones. Entre
definiciones, otros teniendo como modelo
detalle de las actividades, este documento.
formatos o registros a generar
y En el anexo se puede incluir
anexos flujograma del proceso (en
especial en los
procedimientos), cuadros,
referencias, entre otros.
Pie de página Todos los documentos Generalmente se indica que el
documento no puede
imprimirse ni fotocopiarse sin
autorización.

Nota:
- El contenido de algunos documentos como los Manuales de calidad, MOF pueden variar de acuerdo a la
Norma u otro documento de referencia y se elaborará de acuerdo a cada unidad de negocio.

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ANEXO 4: Modelo y contenido de Formatos

Descripción Descripción Observaciones

Logo de la corporación o unidad formatos En todas las páginas

de negocio

Encabezado: En todas las páginas

Código y título

Tipo: Original Las copias para trabajo no Ninguno

requieren autorización

Cuadro de historial: que indica el No aplica Se evidenciará en la solicitud de

número de revisiones,
elaboradores, revisores y
personal que aprueba; así como,
la fecha de cada uno de ellos
Contenido:
Pie de página
Varía de acuerdo a las
necesidades de cada proceso.
En todos las páginas
elaboración-modificación de
documentos.
Generalmente se incluye cuadros,
fórmulas, gráficas, fecha, Número
y nombre o firmas de los
involucrados cuando aplique.
Revisión del formato y vigencia (F.
aprobación) a partir de cuándo se
genera los registros

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ANEXO: RESUMEN DE CONTROL CAMBIOS DE DOCUMENTOS

Revisión Tipo cambio: Capítulo, Página, párrafo o resumen de la Observaciones

N° Eliminación (E), modificación
Adición (A),
00 NA NA Acceder al control de cambios
(Mr)

Nota:
NA: No aplica para las revisiones anteriores. En este caso los cambios se observarán en el documento Mr.

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