sindrome coronario agudo

existe varias patologias asociadas:

o angina inestable

o infarto de miocardio

o sin elevacion de segmento ST

o con elevacion del segmento ST

caracteristicas importantes similares:

angina> patron de irradiacion inusual

*dificilmente a traves de la clinica podemos dxdiferencial (solamente) xq son similares

infarto agudo de miocardio con elevacion del segmento st

infarto agudo de miocardio sin elevacion del segmento st

Pacientes que cursan con una angina estable muchas veces no significa una angina estable. muchas veces puede ser el
comienzo de una patologia mucho mas grave que puede evolucionar en el tiempo, y puede producir complicaciones
graves en el px

Ej. un infarto agudo de miocardio: que puede iniciar con una angina estable. pero si no se trata de una forma adecuada:
Puede evolucionar a una patologia mucho mas grave y comprometer toda la estructura cardiaca

*Es asi de complicado tratar un paciente con sindrome coronario agudo, nos puede producir una angina estable o puede
sugerir un infarto agudo de miocardio en este tipo de patologia

ANGINA INESTABLE

¿Que es angina estable y angina inestable?

5 pautas para hacer el dx diferencial

1. caracteristicas de como se inicio los sintomas que puede ser en: reposo o durante la actividad fisica (nos horienta
que tipo de patologia nos encontramos).

si el Px refiere q se a iniciado algun sistoma durante la actividad fisica, tenemos que preguntar si la actividad fisica era:

 leve

 moderada

 intensa

*Esto visto en insuficiencia cardiaca

¿cuando se inicio la patologia? en reposo o actividad fisicas? si en actividad fisica: si era leve, moderada o intensa?

2. Dolor retroesternal opresivo que tiene un patron irradiacion anormal (brazo izq, brazo der, region mandibular,
submentoneana, maxilar, cervical, supraescapular, infraescapular, epigastrica, abdominal, etc.)

3. Solicitar siempre* hemograma*

4. Solicitar enzimas cardiacas en suero*

5. EKG de 12 derivaciones *

Angina estable:

Es el dolor retroesternal opresivo que muchas veces se inicia durante la actividad fisica de MODERADA a INTENSA

o moderada> trotar

o intensa>correr

Px refiere que el dolor se ha iniciado con actividad fisica de moderada a intensa, estaba corriendo,

le pregunto a mi Px: ¿si el dolor disminuye con el reposo?

Si el dolor disminuye con el reposo y que muchas veces se a aliviado de forma total el sintoma en reposo>>> lo mas
problable es que sea una ANGINA ESTABLE

*pero recordemos... ¿que es lo que pasa con estas patologia?>>> puede cursar desde una angina estable hacia un IAM

Para estar seguros en nuestro Dx diferencial tenemos que pedir:

o Hemograma (velocidad de sedimentacion globular)

 angina estable: no existe incremento de la velocidad de sedimentacion

o EKG de 12 derivaciones

 angina estable: no demuestra ningun cambio electrografico

o presencia de enzimas cardiacas (troponinas)

 angina estable : no hay troponinas cardiacas

Px de sexo masculino, estaba realizando actividad fisica como correr en horas de la mañana. Px refiere un dolor
retroesternal de tipo opresivo que ha evitado que el paciente continue con su actividad fisica. Ese dolor presivo
retroesternal a ocasionado que el paciente descanse. cuando el pacciente se a encontrado en reposo, a existido
DISMINUCION DE LOS SINTOMAS. Ahora que a llegado al hospital el paciente ya no cusa con dolor. Ademas el paciente
sugiere que no es el unico episodio doloroso que ha sentido, sino que en el transcurso del año a sentido dolores similares
que siempre ha sido desencadenado por la actividad fisica, y que siempre ha cedido con lo que es el reposo.
1.¿En que sospechamos? >> angina estable

2. Se pide un hemograma: la velocidad de sedimentacion normal

3. troponinas cardiacas: NO existe la presencia de troponinas cardiacas en suero

4. EKG de 12 derivaciones: NO cursa con ningun tipo de alteraciones EKG

Dx angina estable

Es asi que se confirma el Dx de angina estable

Angina inestable
Cursa con un mismo patron tipico que la angina estable

1. Como inicia el dolor: dificilmente estara realizando actividad fisica de moderada a intensa.

Generalmente el dolor se inicia con actividad fisica leve o moderada, y RARA VEZ se inicia en reposo (poco
frecuente)

2. NO cede con el reposo (se utiliza farmacos para disminuir el dolor)

3. Velocidad de sedimentacion globular con un LIGERO incremento

4. Troponinas cardiacas NO esta presente en suero>>marcador principal para el Dxdiferencial entre una Angina
inestable y un infarto agudo de miocardio con elevacion del segmento ST o sin elevacion del segmento ST

5. EKG: depende del riesgo de la angina > Puede ser un EKG normal, podemos encontrar cambios dinamicos de la
onda T, segmento ST y onda Q

 Es un sindrome clinico con isquemia sin daño a miocardio

 Cursa con el crecimiento de la velocidad de sedimentacion

 Varia entre una Angina estable a un infarto agudo de miocardio, esta es la forma que evoluciona una angina
inestable. Puede presentarse de una forma intensa y a medida que pasa el tiempo puede evolucionar y se agraba

Paciente de sexo femenino de 59 años de edad, que se encontraba caminando por la calle, ella recibio una llamada,
inmediatamente le a empezado a doler el pecho, ha existido alteracion emocional fremica??, que ella refiere es el
causante del dolor, de tipo intenso, precordial, pero una caracteristica del dolor, es que es un dolor nuevo, que el paciente
nunca antes habia experimentado. Ella "dice que a tenido dolores similares anteriormente en el trascurso del año, pero es
la primera vez q asi le duele de fuerte, antes disminuia cuando hacia ejercicios respiratorios. disminuia con el reposo, pero
esta vez no cede con el ejercicio respiratorio, ya es media hora que me le doliendo, y NO cede el dolor con adsolutamente
nada. refiere tomar 2 paracetamoles y no sirve"

1. el dolor ya no cede con el reposos

2. encontramos incremento de la velocidad de sedimentacion globular

3. cambios del segmento ST

 4. no se encuentra presencia de troponinas cardiacas

Dx Angina inestable

Se considera un tipo de patologia de alto riesgo. SI NO se trata de forma inmediata, el paciente puede evolucionar a un
infarto

Infarto Agudo de Miocardio

Mismas caracteristica del angina, pero este INICIA EN REPOSO

En infarto agudo de miocardio puede iniciarse en act. fisica moderada, intensa e inicia en reposoque es lo mas
caracteristico

Paciente dice que sufre de dolor, retroesternal irradiado a epigastrico, que se ha presentado durante el reposo que no
cede en el dolor en el paciente. Llega al hospital y se le administra analgesicos por via endovenosa, tampoco cede, se le
administra nitroglicerina o nitrofuciato, el dolor tampoco cede.

1. se descarta patologia Abdominal

2. EKG : incremento o elevacion del segmento ST

3. INCREMENTO de la velocidad de sedimentacion globular (VSG)

4. proteinas cardiacas en suero presentes

Dx Infarto agudo de miocardio IAM

Con estas 5 caracteristicas podemos llegar al dx diferencial

¿Por que se produce estes tipo de alteraciones? Empezamos a estudiar lo que es:

Sindrome coronario agudo sin elevacion del segmento ST (SCASEST)(IMNEST)

Caracteristica importante del segmento ST es que este siempre deberia ser isoelectrico (deberia ser plano)

En el EKG normal que podiamos encontrar algunas variaciones, que se podria considerarse normales:

o puede haber un ascenso normal>> SI

o puede haber un descenso normal>> SI

Siempre tanto que ese descenso o ascenso no supere 1milimetro

Si existe un mayor descenso o ascenso ya es patologico

Cuando hablamos de SD coronario agudo sin elevacion cual es la caracteristica fisiologica:

  Oclusion coronaria parcial o subtotal (visto en shock, insufucuencia cardiaca, )

 Parcial: existe flujo sanguineo pero MINIMO > oxigeno reducido> nivel cardiaco:
incrementa el trabajo cardiaco> incrementa la demanda de oxigeno a nivel coronario

recordar: es el mecanismo de formacion de energia aerobia>> debido a la disminucion de la oxigenacion se trasformaba

en anaerobia

En este caso no, xq la obstrucion es parcial.

 Oclusion parcial: existe el flujo simple, pero es minimo. Si no trato de forma inmediata a mi paciente, va a
evoluvionar en minutos a lo que es infarto de miocardio o oclusion total

 Oclusion total: el patron sin diente, esto indica que es isquemia, todavia hay tiempo para actuar y evitar y que
exista un daño irreversible. Si yo tengo ese o otro tipo de alteracion ya e indica que es daño irreversible

Infarto agudo de miocardio sin elevacion del seg. ST Infarto agudo de miocardio con elevacion del seg. ST

Oclusion parcial (subtotal) Oclusion completa (total)

flujo disminuido no existe flujo sanguineo

disminucion del oxigeno no existe perfusion

demanda de oxigeno se incrementa cel. produce energia por la via aerobia que se trasforma en
via anaerobia> produce daño mitocondrial> disminucion de
la probabilidad de vida

FISIOPATOLOGIA

 Este tipo de alteraciones se produce, por una disminucion del lumen CORONARIO >> PLACA INESTABLE

 Obstruccion causada por: Espamos vascular, Disfuncion endotelial,

 Factores externos:

o frio>> produce vasocontriccion > produce disminucion del lumen > disminucion de oxigeno

o fiebre

o hipotension

o personas desgadas

 Inflamacion

Toda patologia que estrechen el lumen como: ateroesclerosis, tromposis, embolos... esto disminuyen la oxigenacion..
TRATAMIENTO

OBS. PARCIAL: vasodilatadores > incremento de lumen, se mejora el flujo sanguineo y se mejora la perfusion

OBS. COMPLETA: antiagregante plaquetario, clorpirurel, anticoagulante (heparina warfarina, aspirina, clorfirofen??) >
diluir el coagulo> en el proceso obstructivo: desaparece y mejora el flujo sanguineo

o aspirina 2 comprimidos (masticar la aspirina)

o si no hay aspirina >> aspirineta

En latinoamerica, el sistema de salud no funciona...

placa inestable puede romperse e irse a otro segmento y producir otro signo de alteracio como isquemia, de la misma
forma muchos medicos evitan dar Tx sin saber a que se estan enfrentando...

Pero el uso de aspirina como tratamiento prehospitalario es indicado para estos pacientes ¿POR QUE?, es mejor hacer que
no hacer, especialmente en paises hispanos, por ejemplo: donde el sistema de salud no funciona

Cuando no hay examenes para dx, pero si tenemos DOLOR ANGINOSO, NO SEDE CON EL REPOSO. De tratamiento inediato
administar aspirina (les vale un pepino la placa inestable, es mejor hacer, que no hacer)

Este tipo de patologia debe ser tratado en centros especializados

Paciente que viene de sacaba (SD. coronario agudo) apenas lo diagnostiquemos, se le hacer:

1. Tx prehospitalario> clorpirurel> para tratar de mejorar la percusion (mantener un flujo adecuado)

2. Se le da oxigeno

3. activar el servicio de emergencia (atender en centros especializado para hacer repercusion coronaria)

A los 15 min de su llegada, a los 5 min > repercusion coronaria> existe cambios dinamicos en el EKG, > se le hace la terapia

A los 30 min ya no existia ninguna modificacion en el EKG

ANGINA INESTABLE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Es un sindrome clinico con isquemia sin daño a miocardio Cursa con isquemia con daño al miocardio

Cursa con el crecimiento de la velocidad de sedimentacion

NO troponinas cardiacas Cursa con el crecimiento de la velocidad de sedimentacio

EKG cambios dinamicos del seg, ST Existe troponinas cardiacas en suero (1min )

Varia entre una Angina estable a un infarto agudo de EKG cambios dinamicos del seg, ST
miocardio, esta es la forma que evoluciona una angina
inestable. Puede presentarse de una forma intensa y a
medida que pasa el tiempo puede evolucionar y se agraba
Px cursa con dolor retroesternal que se ha iniciado durante la actividad fisica moderada (caminando 10 cuadras) opresivo
irradiado a la region del epigastrio, a llegado al hospital se Dx SD. coronario agudo.

Se le pidio VSG incremetado. EKG con elevacion del segmento ST, no se encuentra troponinas en suero

Dx: angina inestable

Px cursa con incremento de VSG. EKG con elevacion del segmento ST, presnecia de troponinas en suero

DX: IAMEST

DOLOR

 Ocurre en reposo

 Intensidad como dolor franco y nuevo (menos de un mes de antiguedad)

 Prolongado o Frecuente de lo que se habia experimentado

Px con dolor retroesternal que inicia con la actividad fisica moderada, pero paciente refiere que disminuye cuando cuando
se encuentra en reposo, tambien dice que nunca a necesitado un analgesico para calmar su dolor

Dx Angina estable??

(mismo caso) Px acude despues de 6 meses, por presentar un dolor intenso, un dolor franco, opresivo, que no le deja
respirar, que cursa con disnea, paciente refiere que el dolor inicio en reposo y dice que se esta automedicando para
calmar su dolor y dice dismimuir su dolor al tomar el medicamento

Dx Angina inestable >> por que consumio un vasodilatador y esto disminuyo su dolor

Se le solicita los examnes ya explicados anteriomente

Tx heparina

a los 30 min despues se le hace denuevo los examenes:

 EKG> elevacion del seg. ST

 Troponinas cardiacas encontradas en suero

Dx infarto agudo de miocardio

no sirve el anterior Tx

Tx repercusioin coronaria percutante (se le lleva al cardiologo pa que haga un bypass coronario o un cateter coronario)
Px con dolor retroesternal, dolor anginoso opresivo que sede con el reposo .Actualmente acude al hospital por presentar
esa misma caracteristica del dolor. Px refiere que ha sufrido esos mismos episodios de dolor, durante el transcurso de 2
años

Dx angina estable??

ALTO RIESGO Cambios dinamicos del seg. ST con elevacion > oclusion
total, depresion > oclusion total

NO troponinas cardiacs en suero

SI NO se trata inmediatamente> puede llevarlo a un infarto

agudo de miocardio

RIESGO INTERMEDIO Angina en reposo mayor a 20 min

Cambios dinamicos del seg. ST depresion MINIMA, onda Q,

onda T

BAJO RIESGO Incremento de angina en act. fisia

Angina provoca a menor umbral

EKG sin cambios

Angina reciente, menos de 2 meses de evolucion

Px con dolor antiguo, pero actualmente esta sufriendo un cuadro similiar, pero el Px refiere que ese dolor nunca antes lo
habia sentido que tenia episodios similares y disminuia con el reposo, pero esta vez el dolor es intenso (dolor nuevo) que
no cede con el reposo, 20 a 30 min

Dx Angina inestable de alto riesgo

 FISIOPATOLOGIA

Infarto puede afectar

diferentese estructuras:

o Endocard
io

o Miocardi
o

o Epicardio

 Infarto
transmural
(subepicardico):
 Alteracion en la despolarizacion (complejo QRS) y cursa con alteracion en la repolarizacion ventricular (onda T)
entonces encontramos:

 alteracion de la onda T >> invertida

 afecta TODO el grosor de la pared ventricular > afecta todas la estructuras del corazon

 infarto subendocardico: el grosor de la pared cardiaca del ventriculo engrosado de 1/3 O LA MITAD que esta
afectada, pero no produce alteeracion de toda la estructura

 La repolarizacion alterada >> onda T con un voltaje similar al complejo QRS

 despolarizacion normal

Tx betabloqueante

Tx para shock cardiogenico

(obstruccion, infarto agudo de
miocardio) vasodilatador, para
aumentar la fuerza contaccion
cardiaca>> dobutamina
>>>>no se utiliza por q
aumenta la contraccion y esto
hace que disminuya el lumen
Se le da un BETABLOQUEANTES (bloqueadores de canales de calcio) para que no sobrecarge el corazon

 Principal consecuencia bioquimica del infarto es la conservacion del metabolismo aerobio en anaerobio>>
produccion de la insuficiencia cardiaca normal

o Nosotros tenemos que mantener la funcion mitocondrial , si no mantenemos la

funcion mitocondrial el daño ya es irreversible

 Perdida de funcion contractil (60 segundo al inicio del cuadro clinico)

o si perdia la funcion contractil>>> disminuia la hipovolemia, disminuia el flujo

sanguineo, disminuia la oxigenacion y esto empeoraba el cuadro clinico.

o RECORDAR: unas de la principales causas de shock cardiogenico >>> es el infarto

de miocardio

o SI un familiar presenta SD. coronario agudo>> rapidamente tratar con aspirina, he

transportar a un centro hospitalario

 Cambios celulares (agotamiento de glugoneno y edema mitocondrial) son reversible si se logra revertir el cuadro

o glucosa>>via aerobia> via anaerobica>> daño mitocondrial>> irreversible

 Daño celular irreversible cerca a los 40 min depues de haber iniciado el cuadro >>> isquemia

o A los 30 min ya el paciente deberia haber recibido tratamiento para reperfusion

 Muerte celular miocardica de 20 a 40 min despues de la isquemia grave (despues de los 40 min pasados)

Sindrome coronario agudo con elevacion del segmento ST (IMEST)

 Puede ocurrrir subita o como progresion de AI/IMSEST

 Dolor intenso y constrictivo (plastante y sofocante)

 Retroesternal

 Irradiacion a brazo izq, cuello o mandibula

 diferencias con Angina Inestable, el dolor no se alivia con el reposo o nitroglicerina

 nauseas - vomitos

 hipotension y shock

 muerte (debido a arritmias asociadas - una hora depues del inicio de sintomas)

Practicamente es la misma clinica que el IMSEST

  Dx diferencial : con los mismo pasos ya explicados anteriormente

TRATAMIENTO

 EKG de 12 derivaciones

 Oxigeno >> por la isquemia, necrosis, conversion de la via aerobia a anaerobia

 ASS

 Nitratos analgesicos

 Anticoagulante heparina, warfarina

 Bloqueadores- beta adrenergicos

 Tratamiento inmediato von trombolitico (AT-PLASA: Activador tisular del plasminogeno) para ateromas (por q no
sirve la aspirina ni el clorpirurem, nitratos vo) QUE DILUYE EL ATEROMA y tambien sirve para pacientes con
accidentes cerebro vascular isquemico (no se utiliza hasta estar seguro de ACv) pero antes realizar una tomografia
computarizada si es: isquemio o hemorragico

El precio de este farmaco es elevado!!!!

 Intervencion coronaria percutanea

 Injerto para revascularizacion arterial coronaria

TRIADA DE SINSINATI?? CARACTERISCA

1. Alt del estado de conciencia

2. Alt del habla

3. hemiparesia

o El ACV isquemico y hemorragico cursa con estas caracteristica clinica> pero no sabemos si es isquemico o
hemorragico??

 SI es hemorragico>> con una aspirina podemos llegar a matar al paciente

CARDIOPATIA ISQUEMIA CRONICA.

ANGINA ESTABLE: SE PRODUCE POR OBSTRUCCION CORONARIA FIJAQUE CAUSA DISPARIDAD ENTRE EL FLUJO SANGUINEO
CORONARIO Y DEMANDAS METABOLICAS DEL MIOCARDIO.

SE DESENCADENA CON EL ESFUERZO FISICO Y EMOCIONES SE ALIVIA CON EL REPOSO O CONSUMO DE NITROGLICERINA.
SI SE MANIFIESTA EN REPOSO O QUE AGRAVA EN INTENSIDAD O DURACION INDICA UN MAYOR RIESGO DE INFARTO DE
MIOCARDIO.

ANGINA DE PRINZMETAL. O VARIANTE

 SE DESCONOCE EL MECANISMO FISIOPATOLOGICO, PERO SE ASEMEJA MUCHO A LO QUE ES UNA ANGINA

INESTABLE

 VARIANTE O POR ESPASMO VASCULAR.

 POR DISFUNCION ENDOTELIAL.

 RESPUESTA EXCESIVA DE SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO.

 DEFECTOS EN USO DE CALCIO EN MUSCULO LISO VASCULAR.

 ALTERACION DE SINTESIS DE OXIDO NITRICO.

 DIFERENCIA CON ANGINA INESTABLE: ANGINA VARIANTE CASI SIEMPRE OCURRE EN REPOSO O CON EJERCICIO
MINIMO, A MENUDO DURANTE LA NOCHE

 DESCONOCE EL MECANISMO FISIOPATOLOGICO, PERO PUEDE SER POR UN ESPASMO VASCULAR O DISFUNSION
ENDOTELIAL

 SIEMPRE SE PRODUCE A LA MISMA HORA DEL DIA GENERALMENTE DURANTE LA NOCHE

 DEPRESION DE SEGMENTO ST, ONDAS T PUNTIAGUDAS, INVERSION DE ONDAS U, TRASTORNOS DE FRECUENCIA.