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Société Canadienne de Médecine

Interne

Conférence annuelle 2016

PRISE EN CHARGE DE
L’ÉPANCHEMENT PLEURAL
D’ORIGINE INDÉTERMINÉE
STÉPHANE BEAUDOIN MD, FRCP(C)
PNEUMOLOGUE, CENTRE UNIVERSITAIRE DE SANTÉ MCGILL
DÉCLARATION DE CONFLITS
D’INTÉRÊTS
• Je reçois un support en équipement annuel de la
part d’Olympus Inc. pour la mise sur pied d’un
séminaire de simulation en bronchoscopie

• Je reçois une rémunération pour la pratique de la


thoracoscopie médicale, mais je ne pratique pas
les techniques de biopsie pleurale par échographie
ou par chirurgie
OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE

• 1. Reconnaître qu’un pourcentage élevé de


diagnostics d’épanchement pleural se révèle
imprécis à la suite d’une première évaluation

• 2. Décrire l’approche, le diagnostic et l’exploration


d’un épanchement pleural de cause inconnue

• 3. Définir le rôle de l’imagerie et/ou de la biopsie


pleurale dans le contexte d’un épanchement
pleural de cause inconnue
HOMME DE 86 ANS AVEC UN EXSUDAT
LYMPHOCYTAIRE

• ATCD: HTA, FA, HBP,


souffle au coeur

• Rx: ASA, furosemide,


ramipril, tamsulosin

• Né en Roumanie

• Non-fumeur

• Ingénieur à la retraite
HOMME DE 86 ANS AVEC UN EXSUDAT
LYMPHOCYTAIRE

• Est-ce vraiment un exsudat?

• Quel est le diagnostic différentiel?

• Quelle est la portée diagnostique de la cytologie pleurale?


• Doit-on répéter la ponction pleurale?

• Quel est le rôle du CT scan?


• Quel sorte de scan obtenir?

• Devrait-on faire un TEP scan?

• Qu’en est-il du rôle des biomarqueurs?

• Le patient devrait-il avoir une biopsie pleurale?


• Si oui, quelle sorte de biopsie privilégier?
INTRODUCTION

• L’épanchement pleural est une affection


fréquemment rencontrée

• Les épanchement pleuraux peuvent causer des


symptômes qui nécessitent une palliation

• La plupart des épanchements ne sont pas causés


par une pathologie pleurale primaire

• Le diagnostic différentiel d’un épanchement


pleural est vaste
UN DIFFÉRENTIEL INTIMIDANT

Transsudat Exsudat
Insuffisance cardiaque Néoplasie
Cirrhose Infections
Syndrome néphrotique Désordres inflammatoires
systémiques

Hypoalbuminémie Maladie occupationnelle


Hypothyroidisme Embolie pulmonaire
Urinothorax Traumatisme
Fuite de liquide céphalo-rachidien Médicaments
Obstruction de la veine cave Processus intra-abdominal
Autres causes rares
PRISE EN CHARGE DE L’ÉPANCHEMENT
PLEURAL D’ORIGINE INDÉTERMINÉE:
ÉLÉMENTS DE BASE
• Revue exhaustive de l’historique médicamenteuse

• Revue des systèmes à la recherche de


• Maladies inflammatoires systémiques
• Traumatisme
• Infections (syndrome viral, pneumonie, risques de
TB/parasitose)
• Thromboembolie veineuse

• Histoire occupationnelle détaillée incluant une


recherche attentive d’exposition à l’amiante
VOTRE PARTICIPATION EST
DEMANDÉE!
• En ligne
• PollEv.com/chestmd

• Par message texte


• Textez chestmd au 37607 pour accéder au système
• Puis textez votre réponse à chaque question

SVP gardez vos appareils en mode silencieux!


LE RÔLE DU DÉCOMPTE CELLULAIRE

• Profile lymphocytaire ≥ 50% des leukocytes


• Néoplasie
• TB
• Arthrite rhumatoïde
• Épanchement pleural post-pontage
• Insuffisance cardiaque et plusieurs autres épanchements réactifs

• Profile neutrophilique
• Épanchement para-pneumonique ou relié à une infection abdominale
• Embolie pulmonaire

• Profile eosinophilique ≥ 10% des leukocytes


• Pneumothorax récent ou saignement intrapleural
• Embolie pulmonaire
• Certains médicaments
• Pneumonie eosinophilique
• Vasculite de Churg-Strauss
• Infections parasitiques (Paragonimiase et autres)
• TB, épanchement bénin relié à l’amiante
• Néoplasie
PRISE EN CHARGE DE L’ÉPANCHEMENT
PLEURAL D’ORIGINE INDÉTERMINÉE:
ACIDOSE PLEURALE
• Diagnostic différentiel d’un épanchement
présentant un pH < 7,2 et/ou glucose < 3,4 mmol/L

• Épanchement parapneumonique ou empyème


• Néoplasie
• TB
• Arthrite rhumatoïde
• Hémothorax
• Rupture eosophagienne
• Urinothorax
• Paragonimiase et Churg-Strauss
MESSAGE À RETENIR

• Parce que le diagnostic différentiel est vaste et que


les analyses du liquide pleural sont souvent non-
spécifique, une approche systématique est de mise

• Cela inclut une historique occupationnelle détaillée et une


recherche de toute exposition à l’amiante

• En l’absence d’arthrite rhumatoïde de longue date,


un exsudat pleural lymphocytaire avec un pH et /
ou un glucose abaissé est secondaire à une
néoplasie ou une TB jusqu’à preuve du contraire
TB & ÉPANCHEMENT PLEURAL

• Pleurésie tuberculeuse
• Présentation insidieuse
• Non contagieuse à moins que des infiltrats pulmonaires
soient présents
• Liquide pleural:
• Lymphocytose proéminente, pH bas, glucose bas, peu ou pas
de cellules mésotheliales
• Frottis rarement +
• Cx + dans < 30% des cas chez les patients non-VIH
• Ne requiert pas de drainage sauf contrôle des symptômes

• Empyème tuberculeux et fistule bronchopleurale


• Présentation aigüe, liquide souvent purulent, et présence
d’hydropneumothorax classique
• Nécessite un drainage complet tel un empyème
HOMME DE 86 ANS AVEC UN EXSUDAT
LYMPHOCYTAIRE

• ATCD: HTA, FA, HBP,


souffle au coeur

• Rx: ASA, furosemide,


ramipril, tamsulosin

• Né en Roumanie

• Non-fumeur

• Ingénieur à la retraite
HOMME DE 86 ANS AVEC UN EXSUDAT
LYMPHOCYTAIRE

• Analyses pleurales:

• 60% lymphocytes
• Cultures négatives
• LDH 230/ 180 (pl / sérum)
• Protéine 35/ 66
• Glucose 6,2
• pH 7,34

Cytologie bénigne
UN DIFFÉRENTIEL INTIMIDANT

Transsudat Exsudat
Insuffisance cardiaque Néoplasie
Cirrhose Infections
Syndrome néphrotique Désordres inflammatoires
systémiques

Hypoalbuminémie Maladie occupationnelle


Hypothyroidisme Embolie pulmonaire
Urinothorax Traumatisme
Fuite de liquide céphalo-rachidien Médicaments
Obstruction de la veine cave Processus intra-abdominal
Autres causes rares
EST-CE VRAIMENT UN
EXSUDAT?
LES LIMITES DE L’ANALYSE
BIOCHIMIQUE DU LIQUIDE PLEURAL

Wilcox ME et al. JAMA RCE series 2014


LA GENÈSE DES CRITÈRES DE LIGHT

Light RW et al. Ann Int Med 1972


OÙ TRACER LA LIGNE?

Heffner JE et al. Chest 1997


APPROCHE BAYÉSIENNE À LA
RESCOUSSE?

Heffner JE et al. Chest 2002


OUTILS SUPPLÉMENTAIRES POUR LA DISTINCTION
ENTRE EXSUDAT ET TRANSSUDAT

• Jugement clinique et réponse au traitement

• Tests pour exclure un exsudat


• Gradient protéines sérum-pleural > 3.1g/dl

• Gradient albumine sérum-pleural > 1.2 g/dl

• Ratio albumine pleurale / sérique < 0.6


Bielsa S et al. Respirology 2012

• Combinaison LDH pleural < 2/3 LSN, gradient albumine, et


gradient de protéines
Kummerfeldt CE et al. Chest 2014
GRADIENT DES PROTÉINES VS
ALBUMINE?

Porcel JM. Curr Op Pulm Med 2013


OUTILS SUPPLÉMENTAIRES POUR LA DISTINCTION
ENTRE EXSUDAT ET TRANSSUDAT

• Tests pour confirmer un exsudat


• LDH pleural > 2/3 LSN (ou 200)

• Cholestérol pleural> 1.16-1.42 mml/L

• Ratio de cholestérol pleural / sérum > 0.3


Shen Y et al. BMC Pulm Med meta-analysis 2014

• NT-pro-BNP pleural ou sanguin > 1500 pg/ml

Han ZJ et al. PLoS One Meta-analysis 2015


MESSAGE À RETENIR

• Dans le cas d’un épanchement qu’on suspecte être un


transsudat mais qui s’avère un exsudat selon les critères
de Light:

• L’étalon d’or est la réponse au traitement et le jugement


clinique

• Si le doute persiste, l’utilisation des tests suivants peut aider

• Gradient d’albumine
• Combo de LDH < 2/3 LSN, gradient d’albumine, gradient des
protéines
• LDH > 2/3 LSN ou 200 UI
• Ratio de cholestérol pleural / sérum > 0.3
• NT-pro-BNP pleural ou sanguin(pour les épanchements cardiaques)
HOMME DE 86 ANS AVEC UN EXSUDAT
LYMPHOCYTAIRE

• Analyses pleurales:

• 60% lymphocytes
• Cultures négatives
• LDH 230/ 180 (pl / sérum)
• Protéine 35/ 66
• Glucose 6,2
• pH 7,34

Cytologie bénigne
L’ÉPANCHEMENT PLEURAL MALIN

• Tableau classique
• Exsudat franc stérile
• Proéminence lymphocytaire (>50% des leukocytes)
• Souvent sanguin, mais rarement un vrai hémothorax
• pH, glucose peuvent être abaissés

• Caractéristiques atypiques
• Transsudat
• Épanchement eosinophilique (≥10% des leukocytes)
• Amylase salivaire augmentée dans le liquide
• Chylothorax
VALEUR DIAGNOSTIQUE DE LA
CYTOLOGIE PLEURALE
• Sensibilité approximative de 60-72%
• Varie de 40-87% Light RW. Pleural Diseases 2013
ACCP Lung Cancer Diagnosis Guidelines 2013

• Sensibilité en général plus faible pour le mésothéliome

• Les études immunohistochimiques permettent de


spécifier l’origine du cancer dans la plupart des cas
• Les analyses moléculaires et génétiques avancées sont fiables

• La quantité de liquide envoyée au labo a peu d’impact


• L’usage d’un bloc cellulaire est toutefois important
Swidereck J et al. Chest 2010
Abouzheib W et al. Chest 2009
Sallach S. et al. Chest 2002
VALEUR AJOUTÉE D’UNE DEUXIÈME
PONCTION
• La vraie sensibilité d’une 2e ou d’une 3e ponction
n’est pas connue

• Des épanchements malins diagnostiqués sur une


cytologie pleurale:

• 65-91% des diagnostics sont posés sur la 1ère ponction


• 2e ponction offre un diagnostic dans 2-27% des cas
• 3e ponction offre un diagnostic dans 0-6% des cas
Porcel JM etal. Arch Bronconeumol 2014
Garcia LW et al. Mod Pathol 1994
Johnston WW et al. Cancer 1985
Light RW Arch Int Med 1973
MESSAGE À RETENIR

• Lorsqu’un épanchement pleural malin est suspecté,


une 2e ponction peut offrir un diagnostic dans une
certaine proportion de cas

• Une 3e ponction a très peu de chances d’offrir un


diagnostic et ne devrait pas être faite dans la
plupart des cas
HOMME DE 86 ANS AVEC UN EXSUDAT
LYMPHOCYTAIRE

• ATCD: HTA, FA, HBP,


souffle au coeur

• Rx: ASA, furosemide,


ramipril, tamsulosin

• Né en Roumanie

• Non-fumeur

• Ingénieur à la retraite
HOMME DE 86 ANS AVEC UN EXSUDAT
LYMPHOCYTAIRE
LE RÔLE DU CT SCAN

• Plusieurs trouvailles peuvent suggérer une origine


maligne

• Masses et nodules pleuraux

• Épaississement pleural médiastinal

• Épaississement pleural pariétal de > 1 cm

• Épaississement pleural circonférentiel

• Lésions pulmonaires suspectes, lésions métastatiques extra-


thoraciques
LA PORTÉE DIAGNOSTIQUE DU CT
DANS LA VRAIE VIE!

A CT showing no signs of malignancy does not preclude further


investigations

Halifax RJ et al. Thorax 2015


UN AUTRE SCORE À LA RESCOUSSE?

Porcel JM et al. Chest 2015


LE DILEMME DE L’EMBOLIE
PULMONAIRE
• Un épanchement pleural est présent dans 20-48% des
cas d’embolie pulmonaire
• >90% des épanchements sont petits
• La plupart sont unilatéraux
• La plupart sont du côté de l’embolie
• Mais des épanchement imposants, contralatéraux, et
bilatéraux sont possibles
Liu M et al. Chin Med J 2015
Yap E et al. Respirology 2008
Porcel JM et al. Respirology 2007

• L’embolie est citée comme une cause fréquente


d’épanchement pleural d’origine inconnue, sans
évidence probante
Light RW. Pleural Diseases Textbok 6th ed. 2013
LE DILEMME DE L’EMBOLIE
PULMONAIRE
• Dans une étude prospective ayant soumis tous les
patients référés pour l’évaluation d’un épanchement
unilatéral à un CT-angiographie (n=141)
• 9 patients ont eu un diagnostic d’embolie (6.4%)

• Des patients ayant une embolie, 8/9 ont aussi reçu un


diagnostic de cancer

• L’embolie était pas la cause primaire de l’épanchement


pleural dans aucun des cas, mais aurait contribué chez
2 patients
Hooper C et al. Respiration 2014
LE RÔLE DU TEP SCAN

• 3 méta-analyses ont étudié le rôle du TEP pour l’épanchement


pleural malin avec des résultats discordants

• La littérature à ce sujet est affligée de plusieurs faiblesses


• La plupart des études ont recruté des patients avec des anomalies
pleurales
• Toutes les études sont petites et unicentriques
• Très peu d’études ont recruté assez de patients avec des pathologies
bénignes
• Aucune donnée basée sur les issues cliniques n’est disponible

• TEP, TEP/CT, et les méthodes qualitative / semi-quantitative


sont des tests différents ayant des portées diagnostiques
distinctes

• Les implications diagnostiques, thérapeutiques, et


pronostiques sont trop importantes pour se passer d’un
diagnostique tissulaire
LE TEP N’EST PAS À LA HAUTEUR!

Porcel JM et al. Chest meta-analysis 2015


MESSAGE À RETENIR

• Bien que certaines trouvailles au CT peuvent fortement


suggérer une néoplasie pleurale, un scan sans ces
trouvailles n’élimine pas une origine maligne

• Même si le scan est fortement suggestif d’une atteinte


néoplasique, un diagnostic tissulaire est nécessaire pour
planifier le traitement (dans la majorité des cas)

• Un TEP scan ne devrait pas faire partie des investigations


de routine pour un épanchement d’origine
indéterminée
QUEL TYPE DE SCAN ET QUAND LE FAIRE?

• La séquence du scan par rapport à la ponction ne


modifie pas significativement l’information obtenue
ou la prise en charge
Corcoran JP et al. Respirology 2016

• À moins d’une contre-indication, un scan avec


contraste incluant la partie supérieure de
l’abdomen est le test de choix

• Une visualisation optimale de la plèvre est obtenue avec un


délais d’acquisition d’images plus long(45-60s)
• La place du CT-angiographie est incertaine
Hooper C et al. Respiration 2014
Raj V et al. Brit J Rad 2011
LE RÔLE DES BIOMARQUEURS

• Plusieurs marqueurs de carcinomatose pleurale ou de


mésothéliome ont été développés, mais aucun n’a été
suffisamment étudié pour être utilisé au niveau clinique
• CEA pleural, survivine, fibuline-3 pleurale ou sérique,
mésotheline soluble…

• Pour la pleurésie tuberculeuse, l’adénosine déaminase


(ADA) pleurale est un marqueur utile
• Sn 92%, Sp 90% avec un seuil de 40 U/L
• Faux positif dans les épanchements parapneumoniques ou
lymphomateux
• Valeur prédictive négative excellente dans un contexte de
faible prévalence de TB
Liang QL et al. Respir Med 2008
HOMME DE 86 ANS AVEC UN EXSUDAT
LYMPHOCYTAIRE

• ATCD: HTA, FA, HBP,


souffle au coeur

• Rx: ASA, furosemide,


ramipril, tamsulosin

• CT sans trouvailles
particulières

• Cytologie bénigne x 2
BIOPSIE PLEURALE PERCUTANÉE

• La biopsie pleurale à l’aveugle a une sensibilité d’approx 57% pour les


néoplasies et de 60-80% pour la TB
• La valeur ajoutée à la cytologie varie de 7-27%
• Son rendement diagnostique est inférieur à la thoracoscopie
Roberts ME et al. BTS Guidelines 2010

• L’utilisation de l’échographie ou du CT pour guider la biopsie pleurale


augmente grandement son rendement
Sconfienza LM et al. Radiology 2012
Maskell N et al. Lancet 2003
Metintas M et al. Chest 2010

• Plusieurs techniques disponibles


• Guidage par écho ou par CT, aiguille d’Abrams ou aiguille tranchante

• La portée diagnostique est cependant limitée en l’absence


d’épaississement ou de nodularité pleurale de plus de 1cm
Metintas M et al. Respiration 2016
THORACOSCOPIE MÉDICALE / PLEUROSCOPIE

• Procédure réalisée en externe sous sédation consciente et


n’utilisant qu’un seul point d’entrée

• Considéré comme le test de choix pour l’évaluation de


l’épanchement pleural de cause indéterminée

• Sensibilité pour les néoplasies de 93% (>90% pour le mésotheliome)


• Sensibilité pour la TB de 93%
• Mortalité de 0.34%
• Complications majeures dans 1.8% des cas (empyème, pneumonie,
hémorrhagie, fuite persistante)

• Il n’existe cependant aucune donnée comparative directe


avec la thoracotomie / VATS

Systematic review of 22 series. Roberts ME et al. BTS Guidelines 2010


THORACOSCOPIE MÉDICALE
Thoracoscope rigide Thoracoscope semi-flexible

Karl Storz Catalogue Ernst A et al. CHEST 2002


ÉPANCHEMENTS MALINS

Loddenkemper R et al. Medical Thoracoscopy/Pleuroscopy: Manual and


atlas. Thieme 2011
PLEURÉSIE TUBERCULEUSE

Loddenkemper R et al. Medical Thoracoscopy/Pleuroscopy: Manual and


atlas. Thieme 2011
LES LIMITES DE LA THORACOSCOPIE
MÉDICALE

• Expérience et aptitudes du thoracoscopiste

• Inspection incomplète à cause d’adhésions

• Impossible en l’absence d’un épanchement

• Faible fardeau d’infiltration néoplasique

• Une majorité de causes d’exsudat s’accompagne


de changements pathologiques non-spécifiques
AVANTAGES DE LA THORACOSCOPIE

• Visualisation directe qui permet l’échantillonnage


de plusieurs sites et lésions

• Rendement diagnostique préservé même en


l’absence d’anomalie pleurale au CT

• Permet la palliation des symptômes pour


l’épanchement pleural malin
• Pleurodèse par talcage
• Insertion d’un cathéter pleural tunnélisé
• Insertion d’un cathéter pleural tunnélisé + talcage
MESSAGE À RETENIR

• Le test diagnostique de choix suite à une (ou 2)


ponction non-révélatrice dépend de plusieurs
facteurs:

• Apparence de la plèvre au CT
• Expertise locale et disponibilité des plateaux techniques
• Probabilités diagnostiques
• État général du patient
• Nécessité d’une procédure palliative

• Lorsque disponible, la thoracoscopie (médicale ou


chirurgicale) est une option sécuritaire et efficace
HOMME DE 86 ANS AVEC UN EXSUDAT
LYMPHOCYTAIRE

• CT sans trouvailles
particulières

• Cytologie bénigne x 2

• Biopsie par thoracoscopie


médicale
• Adénocarcinome d’origine
pulmonaire
QUOI FAIRE DANS LE CAS
D’UNE BIOPSIE BÉNIGNE?
PLEURITE NON-SPÉCIFIQUE

• Catégorie comprenant de multiples descriptions histologiques


• Pleurite fibrineuse ou folliculaire
• Pleurite réactive
• Pleurite bénigne / pleurite avec hyperplasie mésothéliale

• Peut être la manifestation pathologique de multiples


affections
• Épanchement médicamenteux ou relié à la radiothérapie
• Désordres inflammatoires systémiques
• Épanchement pleural bénin relié à l’amiante
• Pleurite idiopathique

• Un suivi radiologique est nécessaire


• Chez ~8% des patients une néoplasie sera éventuellement
diagnostiquée, le plus souvent un mésothéliome
• Une durée d’au moins 2 ans est suggérée
UNE PLEURITE BÉNIGNE NÉCESSITE UN SUIVI
PENDANT AU MOINS 2 ANS

Wrightson JM, Davies HE. Curr Opin Pulm Med 2011


RETOUR SUR LES OBJECTIFS
D’APPRENTISSAGE
• 1. Reconnaître qu’un pourcentage élevé de
diagnostics d’épanchement pleural se révèle
imprécis à la suite d’une première évaluation

• 2. Décrire l’approche, le diagnostic et l’exploration


d’un épanchement pleural de cause inconnue

• 3. Définir le rôle de l’imagerie et/ou de la biopsie


pleurale dans le contexte d’un épanchement
pleural de cause inconnue
MESSAGE À RETENIR: ÉLÉMENTS DE BASE

• Parce que le diagnostic différentiel est vaste et que


les analyses du liquide pleural sont souvent non-
spécifique, une approche systématique est de mise

• Cela inclue une historique occupationnelle détaillée et une


recherche de toute exposition à l’amiante

• En l’absence d’arthrite rheumatoïde de longue


date, un exsudat pleural lymphocytaire avec un pH
et / ou un glucose abaissé est secondaire à une
néoplasie ou une TB jusqu’à preuve du contraire
MESSAGE À RETENIR: TRANSSUDAT VS EXSUDAT

• Dans le cas d’un épanchement qu’on suspecte être un


transsudat mais qui s’avère un exsudat selon les critères
de Light:

• L’étalon d’or est la réponse au traitement et le jugement


clinique

• Si le doute persiste, l’utilisation des tests suivants peut aider

• Gradient d’albumine
• Combo de LDH < 2/3 LSN, gradient d’albumine, gradient des
protéines
• LDH > 2/3 LSN ou 200 UI
• Ratio de cholestérol pleural / sérum > 0.3
• NT-pro-BNP pleural ou sanguin(pour les épanchements cardiaques)
MESSAGE À RETENIR: CYTOLOGIE PLEURALE

• Lorsqu’un épanchement pleural malin est suspecté,


une 2e ponction peut offrir un diagnostic dans une
certaine proportion de cas

• Une 3e ponction a très peu de chances d’offrir un


diagnostic et ne devrait pas être faite dans la
plupart des cas
MESSAGE À RETENIR: RADIOLOGIE

• Bien que certaines trouvailles au CT peuvent


fortement suggérer une néoplasie pleurale, un scan
sans ses trouvailles n’exclue pas une origine maligne

• Même si le scan est fortement suggestif d’une


atteinte néoplasique, un diagnostique tissulaire est
nécessaire pour confirmer le diagnostic et planifier
le traitement (dans la majorité des cas)

• Un TEP scan ne devrait pas faire partie des


investigations de routine pour un épanchement
d’origine indéterminée
MESSAGE À RETENIR: BIOPSIE PLEURALE

• Le test diagnostique de choix suite à une (ou 2)


ponction non-révélatrice dépend de plusieurs
facteurs:

• Apparence de la plèvre au CT
• Expertise locale et disponibilité des plateaux techniques
• Probabilités diagnostiques
• État général du patient
• Nécessité d’une procédure palliative

• Lorsque disponible, la thoracoscopie (médicale ou


chirurgicale) est une option sécuritaire et efficace
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PHYSICIAN TREATS THE PATIENT WHO HAS THE DISEASE »

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