INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

C.E.C y T 11 “Wilfrido Massieu”

Atención a la Salud

HISTORIA CLÍNICA
DEBERÁ SER LLENADA POR MEDICO

FECHA DE ELABORACIÓN______________

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: __________________________________ EDAD: ____ SEXO___ NO. DE BOLETA/PM _____________ FECHA
DE NACIMIENTO (DD/MM/AA) _______________ LUGAR DE NACIMIENTO__________________________
DOMICILIO______________________________________________________________________________________
CALLE No. COLONIA C.P. ALCALDIA/MUNICIPIO
TELÉFONO CEL ____________ TELÉFONO DE CASA ____________CORREO ELECTRÓNICO______________________
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR________________________________________ NO. CELULAR__________________

2. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

PADECES ALGUNA ENFERMEDAD: SI__ NO__ ¿CUÁL?:____________________ ¿ACTUALMENTE TOMAS ALGUN
MEDICAMENTO DE FORMA PERMANENENTE?: SI:__ NO:__ ¿CUÁL?: ____________________
¿ERES ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO? SI: __ NO:__ ¿CUÁL?: ___________________
¿UTILIZA ALGÚN MEDICAMENTO CONTROLADO? SI: __ NO: __ ESPECIFICAR: ___________________
ESTÁS VACUNADO CONTRA EL TETÁNOS: SI__ NO__ ¿CUÁNDO TE VACUNARON POR ÚLTIMA VEZ? (FECHA):________
ESTAS VACUNADO CONTRA LA INFLUENZA: SI__ NO__ ¿CUÁNDO TE VACUNARON POR ÚLTIMA VEZ? (FECHA):_______

EXPLORACION FÍSICA
PESO: _______ kg. TALLA: _______ cm. USA LENTES: SI: __ NO ___ OD 20/__ OI 20/__
E.F: __________________________________________________________________________________________ -
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

DX. CLINICO: ____________________________________________________________________________________

MEDICO: ______________________________CED. PROF. _______________________ FIRMA:__________________

 INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
C.E.C y T 11 “Wilfrido Massieu”
Atención a la Salud

1.- AUTORIZACIÓN DE VACUNACIÓN

BIENVENIDO A LA COMUNIDAD POLITÉCNICA, DURANTE TU ESTANCIA EN EL CECYT N° 11

“WILFRIDO MASSIEU” PARTICIPARÁS EN LAS JORNADAS DE SALUD QUE SE REALIZAN CADA
SEMESTRE, POR SER ALUMNO DE NUEVO INGRESO ES DE SUMA IMPORTANCIA QUE SEAS
VACUNADO PARA REFORZAR O CUMPLIR TU ESQUEMA DE VACUNACIÓN, YA QUE CONTAMOS
CON DIVERSOS TALLERES EN LOS QUE TRABAJARÁS CON MATERIALES Y/O MAQUINARIA
CON LA QUE PODRÍA PRESENTARSE ALGUNA EVENTUALIDAD, POR LO QUE REQUERIMOS LA
FIRMA DE PADRE O TUTOR OBLIGATORIAMENTE PARA AUTORIZAR LA APLICACIÓN DE LAS
SIGUIENTES VACUNAS:

TÉTANOS: ( ) INFLUENZA ESTACIONAL: ( ) HEPATITIS B: ( ) SARAMPIÓN/RUBEÓLA: (

)

Sí autorizo: ( ) No autorizo: ( )

NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR QUE AUTORIZA

______________________________

AFILIACION AL IMSS
1.- INGRESAR EN LA PÁGINA IMSS DIGITAL PARA OBTENER EL NUMERO DE
AFILIACION AL IMSS (HTTP://WWW.IMSS.GOB.MX./IMSSDIGITAL
2.- SOLICITAR EL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL (NSS)
3.- ENTREGAR UNA IMPRESIÓN DE TU NSS QUE OBTUVISTE DE LA PAGINA (NO DE
LOS PAPAS)
4.- AGREGAR EL NUMERO DE CLINICA IMSS ( la más cercana a su domicilio)

EL TRÁMITE ES OBLIGATORIO,

LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DEBERÁN SER DESCARGADOS DE INTERNET Y

ENTREGARSE BIEN LLENADOS EL DIA 30 DE JULIO DE 2019
● HISTORIA CLÍNICA.(DEBERA SER LLENADA POR MEDICO)
● SEGURO DE VIDA BIEN LLENADO+
● SEGURO DE ACCIENTES BIEN LLENADO
**NOTA: EL DÍA 31 DE JULIO 2019 SE ENTREGARA EL MEDICAMENTO DE DONACIÓN.