Los pequeños detalles hacen la diferencia

I Datos Generales
Nombre y apellidos:__________________________________________

Fecha de nacimiento: _________________________________________

Edad: _______________ Sexo:__________

Estado Civil:_________________________________________________

Domicilio:_________________________________________________

Teléfono:______________ Idioma: ________________________

Fecha de entrevista: ________________

Referido_______________________________________________

Nombre del cónyuge, edad y grado de instrucción:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________________________

Nombres y edades de los hijos (si hay algún dato importante sobre alguno de
ellos, anotarlo aquí)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Nombre de ambos padres, edad y grado de instrucción:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Nombre, edad y sexo de hermanos/as en orden cronológico:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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II Sobre el Motivo de Consulta

Motivo de consulta

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__________________________________________________________________
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__________________________________________________________________
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¿Cómo ha afectado su vida cotidiana?

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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Cuándo se iniciaron los síntomas?

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__________________________________________________________________
_________________________________________________________

Actitud de los familiares en relación con su

problema:__________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Consulta y tratamientos previos:

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En caso de recibir actualmente tratamiento o atención especializada, indicar cuál y

con quien:

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III Antecedentes Familiares y Ambientales

Estado socioeconómico de la familia:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Descripción de la vivienda (No. De habitaciones, estado, ambiente, etc ):

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Relación con las personas que convive:

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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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Relación del paciente con hermanos y otros familiares cercanos y/o significativos:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________________________________

Antecedentes de problemas o afecciones en otros miembros de la familia:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

IV Antecedentes Personales
¿Existió alguna condición especial durante su gestación?
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

¿Durante su primer año de vida se dio algún hecho relevante (medico, emocional
y/o conductual)?
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Eventos durante la niñez que sean significativos, relacionados con padres,

hermanos, parientes cercanos o amigos (separación o divorcio, muerte,
agresividad, dependencia, retraimiento) :
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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__________________________________________________________________

Padeció alguna enfermedad relevante durante su niñez (hospitalizaciones):

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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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En la actualidad, padece algún problema médico (explicar):

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__________________________________________________________________
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Breve reseña de su escolaridad (desde su inicio hasta la actualidad):

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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Información laboral:

Historial laboral (incluir fechas y lugares):

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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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Relaciones con compañeros y superiores:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________________

Relaciones sociales y personales:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________________

Actividades sociales (frecuencia, grado de confort, facilidad o dificultad para

establecer amistades):

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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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Primera relación de pareja (edad, manejo por parte de los padres, datos
relevantes):________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________________

Relación de pareja posteriores (datos relevantes, incluir actual):

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Vida sexual (inicio, dificultades, ETS, datos

relevantes):________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

OBSERVACIONES:
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________

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Nombre de psicólogo Firma del psicólogo

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Fecha

(En que se concluye la entrevista)

Para uso del profesional posterior a la entrevista:
Impresión sobre la entrevista, los informantes y la información recibida:
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Especificar si existieron contradicciones en el relato:

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¿Qué mecanismos de defensa fueron detectados?

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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________________

Plantee las hipótesis sobre situación del paciente, así como de posibles
diagnósticos:

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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Pronóstico:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

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Nombre del alumno Firma

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Fecha

(En que se concluye la entrevista)