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VISITA DOMICILIARIA A EMBARAZADA

Visita realizada a la Sra:


Edad: CI: Sem .G:
#. Embarazo:
Comunidad
Unidad donde se realiza los controles Prenatales:
Nombre del TAPS:

Riesgos Obstetricos SI NO Factor de Riesgo SI NO


Menor de 15 años Bajo nivel Socioeconómico
Mayor de 35 años Hacinamiento
Multípara Maltrato Intrafamiliar
Multigesta Contaminación
Baja estatura Analfabetismode enfermedad
Antecedente
IMC inadecuado obstétrica familiar
Apoyo de la familia en labores del
Corto periódo Intergenésico hogar
Diabétes Gestacional 5 comidas al día
Hipertensión Toma de hierro y ácido fólico
Enfermedades asociadas
( anemia y/o IVU) Controles prenatales al día
Cefalea Exámenes de laboratorio cumplidos
Vómitos Plan de parto
Fiebre
Falta de aire
Dolor en barra en epigastrio
Sangrado vaginal
Contracciones
Edema en miembros inferiores

OBSERVACIONES:

DESCRIBA LAS ACTIVIDADES DE PROMOCION Y PREVECIÓN REALIZADAS EN SU VISITA


VISITA DOMICILIARIA A NIÑOS MENORES DE
5 AÑOS

Visita realizada a:
Edad: CI
Nombre de la madre
Comunidad
Unidad donde se realiza los controles:
Nombre del TAPS:

FACTORES DE RIESGO SI NO VALORES


Peso kg
Bajo nivel Socioeconómico Talla m
Hacinamiento IMC
Maltrato Intrafamiliar Pulso /min
Contaminación
Analfabetismo de la madre Temperatura °C
Presión arterial mmHg
Glicemia mg/dl
Hemoglobina

Vacunas al día
Alimentación balanceada

OBSERVACIONES:

DESCRIBA LAS ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN REALIZADAS EN SU VISITA


VISITA DOMICILIARIA A PERSONAS CON
ENFERMEDADES CRÓNICAS y/o
DISCAPACIDAD

Visita realizada a:
Edad: CI
Enfermedad o discapacidad
Comunidad
Unidad donde se realiza los controles:
Nombre del TAPS:

FACTORES DE RIESGO SI NO VALORES


Vive solo Peso kg
Bajo nivel Socioeconómico Talla m
Hacinamiento IMC
Maltrato Intrafamiliar Pulso /min
Contaminación
Analfabetismo Temperatura °C
Inadecuada toma de mmHg
medicamentos Presión arterial
Uso de drogas Glicemia mg/dl
Fumador y/o alcohólico Hemoglobina

Sedentarismo
Vacunas al día
Alimentación balanceada

OBSERVACIONES:

DESCRIBA LAS ACTIVIDADES DE PROMOCION Y PRENECIÓN REALIZADAS EN SU VISITA