Hola, bienvenidos a la 3ra clase de la asignatura N° 2,

evaluación clínica e instrumental de la deglución. El día de

hoy vamos a centrarnos principalmente en lo que es la
evaluación clínica de las personas que tienen algún tipo de
condición deglutoria, particularmente en la población adulta
y adulta mayor, para eso vamos a ir revisando algunos
antecedentes y más bien el proceso global que se realiza durante esta instancia y tomando en consideración elementos
referenciales, elemento fisiopatológicos, y también condiciones más bien sociales y psicológicas que pueden interferir
durante la alimentación. Para ello como les decía el tema central será la evaluación en deglución y vamos a partir
hablando de este contexto antes de iniciar con otros temas.
Entonces vamos a iniciar con los objetivos de la evaluación
de la deglución, recordando que esta está compuesta por dos
grandes hitos, una es la evaluación clínica o evaluación más
bien conductual, que puede estar acompañada o no por el
uso de exámenes complementarios que vamos a ir
conversando con más detalles en las siguientes semanas
cuando veamos el tema de la auscultación cervical, oximetría
de pulso, o incluso evaluaciones más bien instrumentales
como biferoscopía o nasofibroscopía. Independiente de cual
sea el modelo que escojamos, el básico siempre va a ser la
evaluación clínica, recordemos que este procedimiento no
puede ser reemplazado por ningún otro, finalmente porque
este incluye la valoración de la deglución de una persona que
tiene alteración o no desde el punto de vista funcional,
además de que permite evaluar todas las compensaciones que podamos hacer o realizar además de los contextos y las
variables propias del punto de vista cognitivo, conductual o incluso ambientales que puedan estar interfiriendo en la
deglución. Tomando esto como concepto, es relevante establecer cuáles son los objetivos de la evaluación, primero
determinar si existe o no algún tipo de alteración de la deglución, si existe disfagia, es la primera pregunta que debemos
tratar de resolver, y que muchas veces se establece solamente con una buena entrevista clínica, en la cual podemos
incluso reconocer cuales son los antecedentes fisiológicos o fisiopatológicos que puedan estar explicando esto a grandes
rasgos; luego la fisiopatología del trastorno va a ser nuestro segundo objetivo, estableciendo el tipo y mecanismo de
alteración, establecer si es una alteración más bien motora o una afectación sensitiva, conductual, cognitiva va a ser el
hito principal de este objetivo; luego el grado de compromiso, la severidad, si es una condición más bien leve, o algo más
complejo, porque principalmente nos va a entregar los lineamientos sobre cuáles son los primeros pasos a seguir
nuestras indicaciones tanto para el usuario o paciente, su familia y por sobre todo al equipo y que muchas veces incluso
requiere la utilización de otras implementaciones como por ejemplo alimentaciones artificiales, traqueostomía, u otro
tipo de implemento que podemos requerir; la evolución, cuarto objetivo de nuestra evaluación, saber cómo esto se va a
proyectar en el tiempo, establecer si esta disfagia es considerada como un hito aislado, asociado a lo mejor al
envejecimiento, o una condición asociada a un daño neurológico adquirido pero estable, como un ACV o TEC que es muy
distinta la evolución de una disfagia en una persona con una enfermedad neurodegenerativa como un parkinson,
esclerosis múltiple, guillain barré en la que tenemos esta involución y posterior recuperación, es importante saber cómo
esto va a evolucionar para prepararnos y modificar más adelante nuestros objetivos, claramente nuestros objetivos de
reactivación en una persona con una injuria cerebral aguda pero estable como un ACV va a ser muy distinto a los cuidados
paliativos que tenemos que hacer en una enfermedad neurodegenerativa; con todo esto el quinto objetivo de nuestra
evaluación es establecer el plan de tratamiento, qué vamos a hacer con esta persona, cómo vamos a resolver,
considerando como base que vamos a partir tratando de resolver lo antes posible la forma en que el usuario puede
ingerir algún tipo de contenido, no podemos esperar que nuestro tratamiento haga un efecto de aquí a 3 meses más y
la persona siga sin comer nada por vía oral, tenemos que buscar la forma de compensarlo lo antes posible para poder
resolver eso y después con el tiempo ir viendo como nuestras intervenciones mejoran para poder magnificar, optimizar,
o engrandecer la variabilidad de alimentos o contenido que puede ingerir la persona; luego por ultimo si es que es
requerido y no tenemos toda la información clara sobre la fisiopatología sobre todo lo que le ocurre a la persona
pudiésemos indicar algún tipo de evaluación instrumental, solo cuando es necesaria, vamos a conversar en las siguientes
semanas sobre cuando indicarla o no pero es súper importante establecer que esto es un resultado de la evaluación
clínica no es algo que tengamos que hacer de manera prerrogativa antes de la evaluación, nosotros sacamos toda la
información que tengamos del usuario y a través de eso decidimos si hacemos algún procedimiento en el cual se requiere
instrumentalización.
Pues bien, vamos entonces a hablar de la evaluación clínica en particular, y vamos
a ver qué es lo que podamos hacer en estas personas.

Tipos de evaluación clínica. Tenemos en esta presentación 5

modelos de los cuales vamos a tocar principalmente 4.
Vamos a hablar del modelo de evaluación clínica funcional de
la deglución. La prueba del vaso de agua como una prueba
de tamizaje. El modelo de ingesta progresiva que es una
especie de modificación para poder estructurar un poco más
lo que es la evaluación funcional. El MECV-V que también es
una prueba de tamizaje. Por ultimo vamos a hablar
someramente de la auscultación cervical y la oximetría de
pulso, considerando que es un procedimiento que vamos a
ver en la sub siguiente semana.
Muy bien, partimos con la evaluación clínica funcional de la deglución, en
donde formalmente nosotros utilizamos un modelo deductivo, vale decir
tenemos que sacar toda la información posible del usuario, prácticamente
desarmando la cara como grafica la imagen, la idea es sacar toda la
información posible para poder proyectar cómo el usuario rinde al colocar
algún tipo de alimento, líquido, medicamento en la boca, por tanto lo que
hacemos es sacar toda la información que nos permite proyectar cómo va
a rendir el sujeto y en base a eso tomar decisiones antes de someter al
paciente a algún riesgo con algún tipo de alimento.
Primero vamos a tener procedimientos iniciales dentro de la
evaluación clínica funcional de la deglución y muy importante
siempre es la anamnesis, principalmente enfocado a las
quejas del usuario, recordar que estas finalmente nos van a
entregar la primera entrada a cómo la fisiopatología puede
estar alterada, por ejemplo si una persona dice que empieza
a tener dificultades por ejemplo al consumir líquidos, y que
estos líquidos son más molestos cuando están fríos y por
tanto ha empezado a tomar solamente líquidos calientes, eso
ya nos está entregando información súper relevante, en el
sentido de que probablemente esta persona tiene una
hipostesia asociada y por tanto solamente los líquidos fríos son aquellos que están demostrando y que están cayendo
hacia la encrucijada aerodigestiva que están llegando a esta CCVV, que generan a lo mejor esta tos de la que se queja el
sujeto, mientras que los líquidos tibios, que tiene menor carga sensitiva, están solapando un poco esta condición y el
sujeto no manifiesta ningún tipo de condición al respecto por tanto ahí lo que tendríamos que hacer es una sugerencia
inversa, que por favor tome líquidos fríos para que le den cuenta o aviso de que está cayendo algo hacia la vía aérea
respiratoria en lugar de los líquidos tibios. Ese tipo de información que uno puede sacar de la entrevista es altamente
relevante, los cambios por ejemplo que ocurren durante el envejecimiento, una persona por ejemplo puede decir al
preguntarle si le gusta tomar líquido, que no, no le gusta tomar líquidos por que le incomoda tomarlo desde el plato, y
claro, a lo mejor uno empieza a hacer la revisión hacia atrás y a lo mejor el adulto mayor ya no toma líquido desde una
taza, sino que después con una cuchara, después del plato, etc. ya que tiene dificultades para poder contener ciertos
tamaños de bolo, toda esa información hay que rescatarla. Luego, está asociado a los antecedentes, tipo de episodio de
disfagia y la etiología, ya hemos conversado acerca de la relevancia de saber cuál es la patología de base que generó esta
patología de disfagia, y también saber si es que existen algunas condiciones concomitantes, por ejemplo diabetes, lo que
nos puede restringir el uso de algunos tipos de alimentos e incluso del espesante, hay que reducirlo al máximo posible,
y también reconocer cuál es el tipo de alimentación que tiene la persona hasta ese momento, si es una sonda naso
enteral, nasogástrica, una ostomía, o si es mixto o incluso en algunos casos cuando la persona se va a su casa al salir del
hospital, y está con una gastrostomía pero no la usa y sigue consumiendo por vía oral, entender cuál es la ingesta que
tiene y qué tipo de alimento está utilizando, no solamente desde el punto de vista de las consistencias, sino que también
tenemos que la capacidad de reconocer si las ingestas que está teniendo la persona es suficiente para cubrir sus
requerimientos, muchas veces las personas por dificultades para deglutir, modifican los alimentos y prefieren consumir
alimentos más bien blandos, mojarlos con algo, muchas personas por ejemplo consumen pan mojado con té, y
claramente lo que tenemos ahí son solamente carbohidratos, y no tenemos ningún tipo de ingesta de proteínas también
tenemos que hacer una valoración de cuáles son los tipos de alimentos que está consumiendo la persona.
Luego tenemos elementos referenciales, cuáles son estos,
entre ellos la comunicación, cómo el sujeto se comunica para
poder entregarnos la información y cómo puede recibir las
órdenes que le vamos a entregar que son requeridas para la
evaluación, saber si es que existe algún sistema de
comunicación alternativo para poder conseguir aquellos
datos, y si no por lo menos establecer alguna forma en que
el sujeto pueda entender comandos simples, como por
ejemplo reciba, guarde, trague cuando yo le indique, eso se
puede simplificar muchísimo a órdenes de una sola palabra,
y lamentablemente hay que reconocer que no todos los
pacientes pueden incluso conseguir ese tipo de habilidad y
por lo tanto también debiésemos buscar alguna forma de poder condicionar al sujeto en aquellos pacientes que no
pueden seguir esas instrucciones, por eso muchas veces vamos a tener que hacer una prueba directamente al usuario
con algún tipo de ingesta cuando no podamos hacer es tipo de valoración o guía de la conducta o de la comunicación.
Ver también cómo está el aspecto cognitivo, si hay algún tipo de alteración como por ejemplo una confusión, delirio,
agitación psicomotora que puede condicionar la posibilidad de poder ingerir o no algún tipo de alimento, muchas veces
el usuario pudiese ingerir alimentos si tuviese que hacer algún tipo de maniobra para poder facilitarlo o un cambio
postural, pero si el usuario no facilita esta y no sigue las instrucciones probablemente se somete a un riesgo aspirativo
muy grande y por tanto no puede comer, por tanto hay que evaluar cómo está el aspecto cognitivo. Luego está el
mantenimiento de la cabeza, el posicionamiento, ver si hay algún tipo de restricción, ya lo conversamos semanas atrás
sobre lo que ocurre con las lesiones medulares, que muchas veces se restringe el movimiento pos el collar Miami,
Philadelphia, el SOMI, o el hallus varus, o pacientes quemados que tienen fibrosis, o engrosamiento del tejido muy
importante que requieren na adecuación importante, saber si el sujeto puede flexionar, rotar, inclinar, pensando en que
eso para ser condicionantes para poder hacer algún tipo de cambio postural a futuro por ejemplo.
Qué otros elementos referenciales. Posición sentado o
semisentado, se reconoce actualmente que al menos la
persona tiene que estar en semi fowler lo que corresponde a
30° – 45°, esta evaluación independiente de que siempre se
decía que sea sentado en 90° no siempre es posible de
realizar, porque muchas veces podemos conseguir a veces en
la evaluación esa posición, pero por cuidados de enfermería,
para evitar por ejemplo úlceras por presión el paciente no
puede estar sentado 1 hr o 45 min que es lo que dura la
alimentación porque se contradice con los cuidados y
cambios de posición, por tanto reconocer cual es la posición
en la cual el sujeto permanece le mayor tiempo y
maximizarla, si es 45° espectacular, si es más que eso mejor
aún, pero no limitarnos a no hacer la evaluación si es que eso no es posible, es más en condiciones puntuales como por
ejemplo en los pacientes con lesión medular, que tiene que estar acostados durante todo el día, o incluso en pacientes
quemados en la zona de la espalda donde tienen que estar incluso acostados con el pecho hacia abajo también ver la
posibilidad de buscar algunos acomodos o compensaciones para poder evaluar esa condición. Luego la obstrucción
bronquial, un usuario que esté cursando una neumonía aspirativa se sugiere esperar un poco, pensando en que si
nosotros hacemos una evaluación más adelante y el sujeto aspira probablemente vamos a perder un poco la información
 que nos pueda entregar los cambios en la temperatura
corporal, las febrículas muchas veces hablan de cuando un
sujeto aspira o micro aspira algún tipo de contenido, si el
sujeto está con fiebre per se producto de la infección que ya
tiene perdemos un poco de información, sin embargo,
insisto, todo es subjetivo, todo es modificable, si ya se sabe
que esa es la condición y probablemente tenemos la
posibilidad de poder elegir cual alimento o contenido que el
sujeto puede ingerir a pesar de esto igual evaluar, pero no
dejarlo con una ingesta cero por boca. Luego ver si hay
presencia de otro modo de alimentación distinto al oral, y
ver qué tipo de alimentación es, SNG, ostomía, u otra.
Dentro de los elementos referenciales también es
importante la parálisis facial, cómo está afectando y cómo
esta altera sobre todo las etapa preparatoria oral y oral. Si
existe o no TQT, también es un dato súper importante, y
establecer si la TQT cuenta con los requerimiento para esta
persona, recordar que ya vimos hace un par de semanas que
hay muchos tipos de TQT, hay que ver si la cánula es la más
apropiada, si tiene los aditamentos que necesitamos como
aspiración subglótica, cuff, si está bien indicada en cuanto a
su diámetro, saber si esto está bien implementado, además
de reconocer si el uso que se le da es el apropiado. En el caso
de que exista un edema laríngeo, también un parámetro
referencial, muchas veces necesitamos que haya un manejo farmacológico previo, muchas veces la persona tiene por a
b o c motivos como alergia, por algún tipo de cuadro inflamatorio o infeccioso un edema importante, tratar de conseguir
que esto baje, muchas veces con manejo de corticoides o antiinflamatorios, antes de hacer la evaluación, porque
claramente esta condición va a empeorar la deglución y ya vamos a tener una interferencia importante al respecto.
Vamos ahora con los procedimientos, vamos a partir con
procedimientos que van de la etapa pre oral y oral, para
después poco a poco ir agregando algunos de la etapa faríngea
y nuevamente insisto, todo o que vamos a mencionar ahora
se hace sin ningún tipo de contenido oral, salvo a los más con
deglución de saliva o secreciones. Primero evaluamos
apertura y cierre bucal, muchas veces afectados por algún tipo
de lesión en ATM o algún tipo de condición asociada a parálisis
facial, aparición de reflejos arcaicos o alguna fibrosis,
establecer cómo está la apertura o cierre bucal, lo que
debiésemos conseguir al menos son 2 cm de apertura entre
los dientes para poder conseguir el acceso de los utensilios de
alimentación. Babeo, existe o no existe, el babeo hay que diferenciarlo de sialorrea, esto es súper importante, la sialorrea
corresponde a una exacerbación de la sensación subjetiva de que tengo mucha saliva en la boca, que también es distinto
de la hipersalia que es la objetivación de que están produciendo más saliva las glándulas salivales, estas dos condiciones
subjetiva v/s objetiva, son completamente distintas del babeo, que corresponde principalmente a una dificultad en el
esfínter anterior, que puede estar alterado ya sea porque la sensibilidad está mal y por tanto no siento, no percibo que
está cayendo saliva hacia afuera, porque tengo un mal cierre motriz , no puedo cerrar los labios y por tanto cae, porque
tengo un reflejo primitivo de protrusión y voy eyectando la saliva con la lengua, o finalmente porque no degluto por
tanto parte de lo que tengo en la boca a nivel de secreciones cae hacia atrás y otra parte hacia adelante. En el caso de
los labios, evaluar integridad sensitiva, motora y estructural de esta zona, pensando en que también pueda afectarnos
desde el punto de vista del esfínter anterior.
 Posición mandibular, si tiene algún tipo de trastorno, de desviación
innata o adquirida. Movimientos de la mandíbula, pensando en que
estos son la base para la masticación, cuales evaluamos, al menos
diducción (hacia los lados), anteropulsión (hacia adelante) y
retropulsión (para atrás), que todos conforman el movimiento
rotatorio para la masticación, además es necesario evaluar si el
movimiento mandibular se puede disociar de la lengua, muchos
pacientes no pueden mover por separado estas dos estructuras, por
tanto se muerden la lengua por un lado, y por otro tienen dificultad
para ir cohesionando el bolo mientras la zona de los dientes empieza a
molerlo. Flexibilidad de los movimientos mandibulares, alcance, coordinación y rapidez como les comentaba, ver cómo
está el posicionamiento dental y si hay algún tipo de prótesis ver si esta es estable y está bien fija, si el sujeto tiene uso
de prótesis ojalá implementarla o reusarla nuevamente antes de hacer la evaluación.
En el caso de la fase oral como tal, evaluar cómo está el
paladar duro, forma o posibles malformaciones o
deformaciones, condiciones que a lo mejor en su momento no
generaban dificultades en contexto de deglución si lo pueden
ser, por ejemplo, paladar alto que durante el tiempo la
persona compensó en su desarrollo y elevaba mucho más el
primer tercio de la lengua, ara poder producir la zona de
anclaje, bajo un contexto de un ACV con hipotonía por
ejemplo, no va a poder hacer esa compensación por una
condición que era funcional puede llegar a dejar de hacerlo en
este contexto del paladar por ejemplo. Control motor lingual,
en base a los componentes del movimiento, recordar que
nosotros tenemos 7 componentes del movimiento que tenemos que evaluar durante cualquier tipo de acto
motor debemos reconocer cuales son esos componentes del movimiento más importante ara una actividad en
particular, cuales son los componentes, resistencia, fuerza, tonicidad, velocidad, coordinación, alcance y precisión, cada
uno de estos componentes del movimiento van a tener cierta importancia o relevancia para cada función que hagamos,
por ejemplo, en habla, en la lengua en particular, claramente es muy importante la precisión y la velocidad para poder
conseguir cada uno de los untos articulatorios en el momento en que se requiere , pero en la deglución no requerimos
tanta precisión sino que requerimos más que nada tonicidad, fuerza y resistencia, por tanto evaluar aquellos
componentes que son más importantes para la función que queremos evaluar en ese momento. Sensibilidad de la
lengua, también es un procedimiento importante a considerar, evaluando principalmente lo que es el trigémino y el
glosofaríngeo y vago. Por ultimo sensibilidad de la mucosa bucal, precisamente las ramas del trigémino, evaluando
posibilidad de que la sensibilidad de las mejillas internas, las carillas puedan facilitar la acumulación de contenido oral
tras la masticación o durante la masticación.
El sentido del gusto se puede evaluar, pero no es una
condición que sea prioritaria en primeras instancias, se puede
dar más adelante cuando ya sabemos que el sujeto puede
ingerir algún tipo de alimento para poder precisar algún tipo
de complicación. Saliva, ya lo habíamos comentado en el
contexto del babeo, se evalúa nuevamente la saliva, en cuanto
a la cantidad de secreción, también si hay sialorrea,
xerostomía, hiposalia o hipersalia, y ver también la
consistencia, es recomendable tocar la saliva, si esta cumple
con los requerimientos para poder facilitar la alimentación,
muchas veces se pone demasiado serosa, otras veces
demasiado líquida, entonces hay que ir evaluando si esta
saliva cumple con los requerimientos para poder facilitar una buena alimentación, de hecho muchas veces algunos
usuarios tienen más dificultades con la ingesta de saliva que con la ingesta de alimentos por ejemplo. Luego tenemos las
acciones voluntarias, principalmente orientadas a la regulación de la respiración, poder hacer apneas voluntarias cuanto
duran, eso es súper importante, y esto lo podemos evaluar durante la deglución de saliva también.
 Luego en los procedimientos de exploración de la fase
faríngea, evaluar la posición y movimiento de la úvula,
tomando esto como patrón de referencia para ver como el
paladar blando se moviliza, ver si hay simetría y nivel de
movimiento. Calidad de la voz, permite evaluar diferentes
condiciones, por ejemplo a través de su característica, la
fonación debiese tener una frecuencia fundamental clara, sin
ningún tipo de ruido entremedio o voz húmeda, que es cuando
tenemos secreciones entre las CCVV producto de la caída de
contenido oral hacia esta zona, segundo evaluar la posibilidad
de hacer cambios tonales o extensión tonal, hacer agudos,
porque es una forma indirecta de evaluar la sensibilidad de las
CCVV, no podemos estar colocando a través de la boca algún implemento para ver cómo está la sensibilidad y evitar la
aspiración, pero si por ejemplo a través del agudo evaluamos laríngeo superior, que es el mismo nervio que lleva la
información sensitiva que permite la elongación de las cuerdas vocales para poder hacer agudos.
También una cosa que no aparece en las diapositivas, pero que lo quiero mencionar, en cuanto a la evaluación de la voz,
es el requerimiento de feed back auditivo, si tenemos un usuario que está en silencio y uno lo va a saludar y el responde
con una voz que evidencia que está lleno de secreciones a nivel laríngeo, recién aclara y limpia las secreciones que tiene
requiere por tanto de un feed back auditivo, requiere escucharse para poder reconocer que tiene acumulación de
secreciones en la entrada hacia la vía respiratoria inferior, eso no debiese ser, el feed back sensitivo debiese ser suficiente
para poder evitar la acumulación, que es lo que todos hacemos, podemos estar en silencio, y muchas veces estamos
aclarando porque sabemos que tenemos secreciones que pueden caer hacia la vía respiratoria.
Estertores faríngeos, evaluar si hay acumulación de
secreciones, pero a nivel faríngeo, lo hemos revisado en el
foro, en la semana N° 9, en la que hablamos de qué eran los
estertores faríngeos, y corresponden más que nada a
acumulación de contenido, en este caso son secreciones
porque aún no hemos dado nada por boca, ya sea a nivel de
velo del paladar, valléculas o seno piriformes. Degluciones
múltiples, ver si el usuario lo puede hacer, como una
capacidad compensatoria, y en el caso de si el paciente ya lo
hace, para poder tragar saliva, es una compensación que está
hablando de una alteración, por tanto su presencia como
también la posibilidad de hacerlo son cosas que tenemos que
evaluar. Excursión laríngea, cómo esta ocurre, con saliva se
puede evaluar, si es un movimiento fluido, o tiene algún tipo
de restricción, está enlentecido, hay un encadenamiento, evaluar cómo está funcionando. Por último la coordinación
respiración-deglución, buscando que el sujeto salga después de la deglución con una espiración, recordando que el ciclo
es inspiración, espiración, apnea, deglución y espiración nuevamente, además ver si el sujeto logra mantener toda la
apnea necesaria para poder producir una deglución segura.
Luego tenemos el análisis de los reflejos, existen 4 reflejos
importantes, el primero, reflejo del velo del paladar o palatal,
lo coloco más bien porque sale mencionado en mucha
literatura, pero la verdad es que desaparece alrededor de los
30 años, así que yo creo que la mayoría de los que está aquí
viendo el video y yo no lo tenemos. Reflejo nauseoso, es
importante porque entrega otro canal para evaluar cómo está
la sensibilidad en la laringe, recordar que nosotros tenemos
dermotomos que agrupan zonas de sensibilidad, por tanto si
yo tengo una persona que antes de tener esta condición si
tenía reflejo de arcada, y que después desaparece, por
ejemplo pacientes neurológicos o con TQT o con intubación
orotraqueal, desaparece, probablemente toda la zona está
con una sensibilidad disminuida, si a esto le sumamos por ejemplo que la persona requiere feed back auditivo para
limpiar, no puede hacer agudos, francamente la persona está aspirando, eso es súper importante de ir buscando la forma
de concatenar la información que estamos teniendo del punto de vista clínico, recordar además que el reflejo nauseoso
tiene dos componentes como todos los reflejos, no es suficiente solamente que al paciente le dé nauseas, le de molestia
sensitiva, tiene que haber una respuesta motora asociada, y por tanto siempre les recomiendo evaluar con los dedos, no
con un baja lengua porque claramente a cualquier persona que hace una nausea una arcada, al apretar un baja lengua
duele, aparte con los dedos podemos sentir si es simétrica la contracción a nivel faríngeo. Luego viene el reflejo de la
deglución, actualmente conocido como RMO o respuesta motora orofaríngea, ojalá en la condición más natural
posible, sabiendo que no solamente se activa en la zona del istmo de las fauces. Por ultimo reflejos arcaicos si es que
existen, mordida tónica, succión, protrusión lingual, que nos puede interferir bastante en lo que es la evaluación y que
más adelante en tratamiento vamos a ir viendo cómo podemos soslayar estas condiciones para hacer unas buenas
evaluación e intervención.
Durante la alimentación qué evaluamos, apertura bucal,
eficacia del esfínter bucal anterior, lengua y masticación, vale
decir, nosotros estamos ya dando un primer alimento o un
primer contenido oral, ara poder evaluar estas variables. Con
qué partimos, no hay decisión todavía al respecto, hay dos
líneas que podemos seguir, primera, elegir aquel contenido
que es más inocuo, vale decir tenemos un usuario con riesgo
aspirativo, que el contenido pase hacia la vía respiratoria, pero
lo tenemos en un contexto de una higiene oral excelente, uy
bien cuidada, con lavado con clorhexidina 2 o 3 veces al día,
higiene y humectación bien, por tanto, lo que podríamos
dar evaluar es con agua purificada, con dosis muy pequeñas,
a sabiendas de que los pulmones pueden metabolizar eso y
que no va a ir ningún tipo de carga bacteriana de la boca hacia los pulmones y podemos partir por eso porque es más
inocuo, le otro camino, hace referencia a partir con aquellos alimentos que pueden ser más fáciles, y por tanto partimos
con modificación de la viscosidad, utilizamos un líquido tipo néctar, tipo miel, que es el que se le va a hacer más fácil,
pero ojo, ese alimento o este líquido va a ser más fácil se supone de acuerdo a los resultados que tenemos acá, pero si
lo llega a aspirar, ya no va a ser tan inocuo como el agua, por tanto ahí tenemos que establecer cuál es el camino en el
cual podemos determinar el mejor contenido a probar y esa es una discusión que vamos a tener en el paso práctico un
poco más adelante.
Evaluar también durante la alimentación la calidad del bolo,
para esto vamos a darle el alimento al usuario, y una vez que
lo tenga preparado pedir que nos muestre el bolo antes de
deglutirlo, ara ver si está bien cohesionado, si no hay
disgregación u otra condición que complique esto. Cómo está
el esfínter bucal posterior, recordar que mientras estamos
pasando el bolo el velo del paladar con la lengua se
contactan para que nosotros podamos seguir respirando sin
que escape el alimento hacia atrás, muchas veces el sujeto
empieza a tener degluciones previas, antes de que el
paciente decida propulsar o empiece a tener como
carraspeos, eso habla de que algo está escapando hacia atrás y puede generar algún tipo de complicación. Por último
ver cómo está la respuesta motora orofaríngea, en cuanto a fuerza, velocidad y vivacidad, en este caso con algún
contenido, recordando que tenemos que utilizar la maniobra de Logemann para poder establecer el movimiento de
excursión hiolaríngea, cuál es, cuatro dedos, índice a piso de la boca, medio a hioides (sin presionarlo, sino que se ubica
en la parte por donde va a pasar el hioides, si se presiona generará dolor y no va a poder tragar), anular a tiroides y
meñique a cricoides, muchas veces no podemos acceder con todos los dedos porque hay pacientes que tienen el collar
Miami u otra condición, en esos casos al menos priorizar piso de la boca y tiroides, recordando que tiene que haber un
tiempo entre la propulsión la elevación del tiroides de no más de 1 seg en personas jóvenes y no más de 2 seg en
adultos mayores, recordar que es el tiempo entre propulsión y elevación del tiroides, no desde que le colocamos el
alimento en la boca.
 En relación a cuáles son las variables que pueden aparecer
durante la evaluación de los reflejos en la respuesta motora,
cómo está la presencia de tos, establecer si aparece antes,
durante o después de la RMO, si es antes, puede estar
asociado a un mal control oral, retardo del reflejo deglutorio,
si es durante puede estar asociado principalmente a un mal
cierre del esfínter aritenoepiglótico o de las CCVV, y si es
después más que nada por una acumulación de contenido o
mala contracción de las paredes faríngeas en valléculas, senos
piriformes y que después precipitarían a vía aérea, por tanto
es muy importante establecer el tiempo cuando ocurre,
siempre y cuando tengamos tos, ustedes sabe que hay
pacientes que tienen condiciones de aspiración silente que no
vana atener esta condición. Ver si hay residuos orales, y en
qué posición quedan, a nivel de mejillas, lengua, paladar, etc. Cómo está la coordinación respiración – deglución durante
la ingesta. Cualquier tipo de signo anormal, voz húmeda, carraspera, disnea, tos, dolor, estertores faríngeos, vómitos,
sensación de ahogo o bloqueo con los alimentos, tanto antes, durante o después de la RMO.