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Reuniones de
seguridad
Guía de reuniones de seguridad
Una cultura de seguridad: reunir a los miembros de mesa, los
líderes ejecutivos y personal JUNTOS
1
Cuando deben producirse las reuniones de seguridad?
Las reuniones de seguridad deben ser programadas para adaptarse a las características únicas del ambiente
y las circunstancias del grupo. Deben producirse con la suficiente frecuencia para mantener en marcha la
conciencia de seguridad y vigilancia, pero no tan frecuentes que se conviertan en una carga e interfieran
con el trabajo del equipo. En las unidades hospitalarias, un grupo de seguridad común es el grupo de
seguridad de turno diario que debe ser programado al menos dos veces al día. La reunión de liderazgo
diaria debe realizarse por lo menos una vez al día y ser llevada a cabo después de la reunión de turno
diario para que los temas abordados en la reunión de turno diario se pueden abordar. Las reuniones de
seguridad post-eventos se producen cuando hay un incidente de seguridad, cuasi error, o evento
importante en relación a otra organización de salud o en las noticias. (Por ejemplo, con respecto a eventos
puedan surgir en los medios de comunicación en general, avisos del Instituto de practicas medicas
seguras, alertas de eventos centinelas, vía la comisión conjunta u otras fuentes.)
Breve discusión durante las reuniones de seguridad debe responder a las preguntas:
¿Cuáles fueron las amenazas a la seguridad en las últimas 24 horas?
¿Cuáles son las amenazas a la seguridad del día de hoy?
¿Se trata de situaciones que nos distraen de la atención al paciente o disminuyen nuestra capacidad
de pensar críticamente acerca de nuestros pacientes?
¿Hay pacientes o procedimientos de alto riesgo?
¿Hay algunas deficiencias en los equipos, suministros o personal?
¿Hay problemas de seguridad desde cualquier departamento que afectan al trabajo en este
departamento?
Qué necesitamos para notificar a otros departamentos sobre cuestiones de seguridad en nuestro
departamento?
1. Planificación
Para empezar, desarrollar y compartir un plan para cuando se llevarán a cabo las reuniones, quienes
estarán involucrados, las expectativas para el contenido de la reunión y el seguimiento y la
documentación o materiales que serán necesarios para asegurar que sus reuniones sean eficientes y
exitosas. (Véase el Apéndice B:.Mapa de Procesos de reuniones, adaptado de Kittitas Valley Healthcare)
2. programación
Sea claro acerca de la hora a la que se llevará a cabo la reunión, y el tiempo que va a durar. Asegúrese
de que las personas que necesitan estar involucrados no están obligados a estar en otro lugar durante
ese tiempo. El horario designado para las reuniones a lo largo de su hospital es una manera de proteger
este tiempo y asegurarse de que otros eventos y reuniones no están programados al mismo tiempo.
4
son útiles. Pueden incluir la fecha de la reunión, los acontecimientos que la provocaron (para reuniones
post evento), nombres de los participantes, las funciones y departamentos, y los siguientes pasos o
conclusiones.1
Mantener las reuniones frente a “tablas de aprendizaje”, o tablones de anuncios donde se publica
información de seguridad, puede ayudar a mantener las reuniones centradas en los temas clave de
seguridad. tableros de aprendizaje podrían contener los informes de eventos de seguridad actualizada,
resultados de los estudios de seguridad o análisis, y recordatorios acerca de los pasos a seguir la
iniciativa de seguridad actual. El tablero de aprendizaje también puede contener un espacio donde el
personal puede publicar temas que necesitan ser tratados, así aquellos pueden ser revisados y discutidos
durante la reunión.
4. Cerrando el círculo
Es importante comunicarse con todo el personal relevante acerca de cómo se han abordado cuestiones
planteadas durante las reuniones. Esto demuestra al personal que la información compartida durante las
reuniones es valioso, y que estas hacen una diferencia en la seguridad para los pacientes y el personal.
Los pasos de acción que no han sido puestos en marcha también se pueden compartir, junto con los
motivos por los que la acción no podía ser tomada, y cuando se tomará la acción.
5. Eficacia de medición
El primer paso para evaluar el impacto de las reuniones de Ejemplo de preguntas de evaluación
seguridad es Huddle:
entender la forma en que se están utilizando. Revisar los registros Han sido corrillos de seguridad de
de cuantas reuniones forma rutinaria
celebrada en su departamento /
se han producido, en qué departamentos, y con unidad?
Que líderes y participantes. Revisar los pasos de accion ¿Se siente cómodo compartiendo su
preguntas o preocupaciones acerca de
acordados y si se completaron. Considere usar la seguridad
la matriz en el Apéndice E: Herramienta de evaluación y
planeación de reuniones de seguridad, durante huddles?
adaptado de Legacy Health para evaluar dónde ¿Cree que se acurruca seguridad valen
su hospital o sistema de salud se encuentra a lo largo del continuo
de el tiempo que tardan?
los niveles de aplicación de las reuniones. Tratar de alcanzar
mayores niveles de ¿Puede pensar en alguna mejora
que se han hecho por motivos de
Implementación sobre tiempo. seguridad
huddles? (Si es así, por favor
describa.)
Pedir o encuestar al personal acerca de su percepción del impacto Lo que haría que sus corrillos de
de seguridad
Las reuniones de seguridad. (Vea las preguntas sugeridas, a la
derecha.) Prestar especial ¿más valioso?
atención a si el personal se siente cómodo mencionando
problemas de seguridad durante las reuniones
sin temor a una respuesta punitiva. Considere el uso de la cultura de las encuestas de seguridad tales
como la Agencia Calidad en Seguridad para la Investigación y la Encuesta Hospitalaria de Cultura del
Paciente 9 para medir cambios sobre el tiempo en lo que reporta el personal acerca de la cultura de
seguridad.
Apéndices:
Apéndice A: Advocate Health Care's Daily Safety Huddle Video (Via Health Research and Educational
Trust website. August 13, 2013.)
Apéndice B: Mapa de Procesos de reuniones, adaptado de Kittitas Valley Healthcare
Apéndice C: Plantilla de reuniones de turno WSHA
Apéndice D: Plantilla de reuniones de lideres WSHA
Apéndice E: Herramienta de evaluación y planificación de reuniones de seguridad, adaptado de Legacy
Health
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Recursos adicionales: WSHA
Toolkit: Cultura de Seguridad del Paciente - Liderazgo efectivo para la prestación de servicios
sanitarios
Executive Rounding for Safety Video (Incluye un segmento de cómo las reuniones de
seguridad complementan el redondeo ejecutivo para la seguridad).
Redondeo ejecutivo de kit de herramientas de seguridad
referencias:
1. Gerke ML, Uffelman C, Weber K. Chandler Huddles de seguridad para una Cultura de Seguridad.
Seguridad del paciente y calidad sanitaria. Mayo / Junio 2010.http://www.psqh.com/mayjune-
2010/516-safety-huddles-for-a-culture-of-safety.html
2. Leonard M, S Graham, Bonacum D. El factor humano: la importancia crítica de trabajo en equipo
eficaz
y la comunicación en la prestación de una atención segura. Qual Health Care Saf. Oct 2004; 13
(Suppl 1): i85-i90.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1765783/pdf/v013p00i85.pdf
3. Edelson DP, Litzinger B, Arora V, et al. La mejora de proceso de un paro cardíaco en el hospital y
los resultados con el interrogatorio rendimiento. Arch Intern Med. 2008; 168: 1063-
9.http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=414230
4. Makary M, Mukherjee A, Sexton J, et al. sesiones informativas sala de operaciones y cirugía en el
lugar incorrecto. J Am Coll Surg. 2007; 204: 236-43.http://www.journalacs.org/article/S1072-
7515(06)01585-7/pdf
5. Goldenhar LM, Brady PW, Sutcliffe KM, Muething SE. El amontonar para alta fiabilidad y
conocimiento de la situación. BMJ Qual Saf. 2013 de noviembre 22 (11): 899-
906.http://qualitysafety.bmj.com/content/22/11/899.full.pdf+html
6. Gerke ML, La Fleur M. Seguridad Huddles: la seguridad del paciente y del personal de
compromiso. (Presentación) Gundersen Lutheran 5 de agosto del
2010.http://www.wsha.org/files/GundersenLutheran_Safety%20Huddles_Example.pdf
7. Institute for Healthcare Improvement. Huddles.
2004.http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/Huddle
s.aspx
8. Panten N, Torrance A. Sólo Cultura: El ingrediente que falta en la seguridad del paciente. avance
Salud
Red: Insight Ejecutivo. 2014.https://healthcare-executive-
insight.advanceweb.com/Editorial/Content/PrintFriendly.aspx?CC=274450
9. Encuesta hospital el paciente Cultura de Seguridad. Agencia de 2012. junio para la Investigación y
Calidad, Rockville, MD.
http://www.ahrq.gov/qual/patientsafetyculture/hospsurvindex.htm
6
Apéndice B: Grupo de Mapa de Procesos Adaptado de Kittitas Valley Healthcare
organizar la programación
Crear herramientas de
documentación
Comunicar
tomadas
que
todo aún no las acciones
o acciones
se toman
el personal razones
con
involucrado
Recopilar medidas para
su revisión durante las
reuniones; crear proceso
de actualización de
datos de forma rutinaria
Admisiones proyectadas
Actividad en ED / CO
Camas disponibles
Altas planificadas
Medidas de la unidad # 1 (es decir LOS)
Medidas de la unidad # 2
Enfoque de calidad de la semana
Días desde el ultimo evento dañino
/
d
a
a
f
i
ridadi
Calid
l
ad i
Segu
Qué Quien
Acción
o
NOTA: Los temas incluidos aquí son sugerencias; esta plantilla está destinada a ser adaptada a las necesidades y prioridades particulares de cada organización.
Apéndice D: Plantilla de reuniones de lideres WSHA
Nombre y logotipo
Reunión de Lideres de turno Fecha: ___________ Líder: asistentes:
Introducir nuevos líderes /
invitados
Actualizaciones / Mensajes de la
Noche:
organización
ope
one
raci
Día:
s
cirugías
Admisiones planificadas /
Transferencias
Camas disponibles
Las variaciones de personal
Asuntos / Temas Críticos
Enfoque de calidad de la semana
/
dad
Cali
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Seg
o
n
d
a
a
/ il
uri
(Añadir al descriptor de la
organización aquí)
accidentes totales de este mes:
Cuasi fallas
Llamadas / Preocupaciones de
RRT Finalización / seguimiento Notas
Unidad de Asuntos Específicos
Problemas/ Preocupaciones con
los Equipos
lesiones de los trabajadores
Qué Quien Cuando
Necesario
Acción
NOTA: Los temas incluidos aquí son sugerencias; esta plantilla está destinada a ser adaptada a las necesidades y prioridades particulares de cada organización.
Ejemplos de otros temas
es posible que desee incluir: % de los pacientes que dejaron ED sin ser vistos, # entregas obstétricas esperadas, las preocupaciones del oficial de seguridad,
felicitaciones específicas de la unidad.
Apéndice E: Herramienta de evaluación y planificación de reuniones de seguridad, adaptado de Legacy Health
Fecha: __________________________
Nota: Esta plantilla se entiende como punto de partida, y debería estar adaptada a las necesidades y prioridades particulares de cada organización.
Aspectos de las
reuniones
seguridad Estado Ideal Estado actual Plan para alcanzar el Estado Ideal
(Ejemplo) (Ejemplo) (Ejemplo)
Apoyo y participación completa, por Orientación al proceso de reuniones de seguridad
parte de los ejecutivos, la gerencia y la y objetivos,
Inclusión de los lideres junta directiva Participación Ejecutiva parcial, sin
asistencia programada para todos los ejecutivos y
Compromiso por parte de la junta.
miembros de la junta según el caso.
Reuniones de liderazgo diarias; Reuniones de liderazgo y de turno cada 2 Organizar y comunicar la programación de las
Reuniones de turno dos veces al día semanas nuevas expectativas de frecuencia.
Frecuencia
Seguir con programa estándar, plan para
Inconsistente, a veces hasta 30 identificar
Longitud 5-15 minutos.
el seguimiento de las conversaciones, según sea
minutos. necesario.
Asistencia La asistencia constante de todo el Comunicar las expectativas de asistencia,
personal pertinente organizar
calendarios, documentos de asistencia,
Asistencia parcial / Inconsistente. determinar
razones para las lagunas en la asistencia.
Contribución libre por parte de todos Participación parcial; algunos
los participantes participantes nunca hablan durante las Encuesta del personal para determinar las
reuniones percepciones de las reuniones de seguridad
Participación activa observaciones, sugerencias, y
preocupaciones.
El objetivo de mejorar la seguridad para Encuesta del personal para determinar las
Comprensión el personal y Comprensión parcial; algunos pueden percepciones de las reuniones de seguridad
creer que el objetivo es compartir las
común de los objetivos pacientes se entiende por todos. instrucciones.
percepción común de que las reuniones
La percepción de la son productivo, colaborativas y no Algunos podrían creer que las reuniones Encuesta del personal para determinar las
punitivas
cultura son punitivas percepciones de las reuniones de seguridad
de las reuniones
.
Apéndice E: Herramienta de evaluación y planificación de reuniones de seguridad, adaptado de Legacy Health
Aspectos de las
reuniones de
seguridad Estado Ideal Estado actual Plan para alcanzar el Estado Ideal
(Ejemplo) (Ejemplo) (Ejemplo)
Las reuniones ocurren en momentos de Las reuniones ocurren a horas Trabajar con los administradores para designar
rutina y los inconsistente, una hora estandar
horarios están dispuestos para facilitar y garantizar que no haya ninguna otra reunión
programación estándar la participación. y, a veces en conflicto con otras programada en conflicto.
reuniones.
La agenda con frecuencia se centra en la
La agenda se centra en el rendimiento y escasez de personal
contenido estándar Desarrollar una agenda estandar.
obras de mejora. y suministros.
Los puntos de acción de las reuniones
son documentados, con su apropiado No hay manera de realizar un Desarrollar la documentación de los elementos
seguimiento y compartidos. seguimiento de lo que se ha tratado
proceso estándar para de acción y un
Como puntos de acción durante las
sistema de seguimiento accesible por todo el
reuniones, o
Seguir personal pertinente.
Cual es su estado actual.
-Información de seguridad actualizada Los datos de seguridad se comparten de Desarrollar un proceso para la obtención de datos
es compartida rutinariamente durante vez en cuando actualizados
durante las reuniones. Los datos a veces preparados y entregados antes de las reuniones
El uso de los datos las reuniones y se utiliza para no están actualizados programadas.
informar los planes de mejora.
El uso de herramientas La agenda, los datos actuales, y el
estado de los Establecer plantillas y un “tablero de aprendizaje”
estándar
elementos de acción son publicados Sin el uso de herramientas estándar o en el área de las reuniones. Usar colores como
para que todos lo vean cerca ayudas visuales. rojo, amarillo y verde como códigos
y ayudas visuales
en el área de la reunión. para indicar el estado de los elementos de acción.
Los pasos de seguimiento planeados y
tomados luego de las reuniones, son Establecer un listado accesible que muestre
fácilmente revisables por todos los
participantes. Ningún proceso estructurado para
Comunicación de los
comunicar medidas de seguimiento
El seguimiento planificado y completado de los
Seguimientos planificado y llevado de vuelta a los Problemas identificados en las reuniones de
participantes. seguridad.
Las medidas de el proceso y los
resultados, incluyendo los cambios en
la cultura de seguridad, son
monitoreadas y usadas para informar Designar un equipo de evaluación para las
todos los esfuerzos por mejorar reuniones de seguridad
monitoreo inconsistente de la
implementación y el impacto de las Que reporte las medidas del proceso y los
reuniones de seguridad resultados mensuales
Proceso de evaluación
hasta que se alcanza el estado ideal. luego
informar luego informar de manera
trimestral.
(Esta herramienta fue adaptado del Legacy Health’s Safety Huddle Current Condition Assessment, 2014)