Anexo 1 Estructura Sistema Sanitario

Anexo: Estructura
del sistema sanitario
Alberto Rando Caño

María Pilar Cubo Romano
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Módulo 1: Organización sanitaria.
1. Introducción:
Desde tiempo inmemorial, las personas cubrieron el tratamiento de sus
enfermedades con recursos propios, acudiendo a las distintas alternativas que
podían encontrar y se podían permitir. Los acontecimientos históricos fueron
modificando profundamente la distribución de la sociedad, sus costumbres, su
cultura y entre ellos, el concepto de salud. De esta forman surgen las profesiones
sanitarias y aparecen diversos dispositivos asistenciales. A todo esto se le añade
que los poderes públicos tomaron conciencia de la necesidad de establecer
determinadas garantías a favor de la población, principalmente las que se
referían al desarrollo de las medidas higiénicas, la medicina preventiva y el
saneamiento ambiental.
No podemos negar que, en la actualidad, hay varios retos a los que un
país que se considere avanzado y moderno tiene que dar una respuesta de una
forma adecuada. Uno de esto retos es asegurar la salud de sus habitantes. Este
reto no es nada fácil, puesto que no sólo debe contar con un sistema sanitario, y
si no lo tiene construirlo, y dotarlo con músculo suficiente para que pueda dar
respuesta a las demandas sanitarias de la población a la que atiende. Al mismo
tiempo, se tiene que disponer de las leyes que posibiliten la cobertura sanitaria
de la población, así como las partidas presupuestarias que posibiliten desarrollar
dichas leyes, y por último disponer todas las infraestructuras y recursos
materiales para posibilitar los mismos. De esta forma se tienen que plantear,
Anexo: Estructura del sistema sanitario

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diseñar y desarrollar las distintas estructuras organizativas, los centros que van
a dispensar la asistencia y por último, los recursos materiales y personales para
llevar a cabo la asistencia. Y si esto parece complejo, también hay que decidir
qué tipo de problemas se van a atender, quien va a tener derecho a la asistencia
y quien, cuando y como se va a encargar de afrontar dichos servicios.
De entrada un proceso que se podía imaginar sencillo, dar asistencia
sanitaria a la población, va a alcanzar un grado de complejidad que no hace nada
fácil el desarrollo del mismo.
La estructura y el modelo de atención sanitaria de cada país puede ser
muy diferente y va a venir influido por los recursos disponibles (posibilidades
económicas de la población, recursos que proporciona el estado,...), la práctica
de la medicina y los cuidados sanitarios (más orientados a la medicina
preventiva, o hacia la curativa), el grado de eficacia y eficiencia que se quiera
obtener, el papel que desempeña el estado (va a depender de la ideología
predominante del poder, que va a dar desde sistemas sanitarios centralizados
con una fuerte presencia del estado, a otros más sistemas más liberales que van
a atribuir un papel importante a la iniciativa privada, a otros donde ambos
sistemas, el público y el privado, se mantengan en un relativo equilibrio), la
influencia de las asociaciones profesionales y otras organizaciones (religiosas,
solidarias, ONG,...), y lo más importante, y a lo que menos valor solemos darle,
el papel de cada ciudadano tenga en el cuidado de se propia salud (basado en

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función del grado de educación sanitaria que se tenga y el nivel de compromiso
que se adquieran).
Todo lo descrito origina visiones ideológicas y políticas diferentes,
respecto a la asistencia sanitaria en los distintos países, dependiendo de la
conformación de las características sociales, políticas, económicas e históricas
de cada uno de ellos. Tales características dieron origen a distintos modelos
(como el Liberal, el Socialista y el Mixto).
No tenemos que confundir el modelo sanitario y el sistema sanitario. Es
importante que recalquemos la diferencia entre modelo y sistema. El modelo es
el ámbito de la política y se refiere al conjunto de criterios o fundamentos
doctrinales e ideológicos en los que se basan los sistemas sanitarios. En él se
determinan aspectos como: población receptora, quién financia el sistema,
prestaciones que se van a dar, actuaciones y competencias de la salud pública-
autoridad sanitaria. Mientras que el sistema hace referencia a la operatividad y
ejecución del modelo, que puede tener diferentes maneras de conceptualizarlo
en función de las características y complejidades que guarda.
La Organización Mundial de la Salud (en adelante OMS) los relaciona con
el concepto de salud en su aspecto más amplio puesto que a ambos los
considera como un conjunto de elementos interrelacionados que contribuyen a
la salud en los hogares, los lugares de trabajo, los lugares públicos y las
comunidades, así como en el medio ambiente físico y psicosocial, y en el sector
de la salud y otros sectores afines. Asimismo, la OMS visualiza los distintos

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actores que lo componen al explicar que “sistema es el conjunto de todas las
actividades, oficiales o no, relacionadas con la prestación de servicios de salud
a una población determinada, que debe tener acceso adecuado a la utilización
de dichos servicios. Integrado por todo el personal de la salud disponible, los
procedimientos de formación de este tipo de personal, las instalaciones
sanitarias, las asociaciones profesionales, los recursos económicos que por
cualquier motivo u origen se pongan al servicio de la salud y el dispositivo oficial
y no oficial existente”.
Y añade que “todo este conjunto debe armonizarse en un sistema
homogéneo que permita utilizar los recursos habilitados para el logro de la
máxima satisfacción de los objetivos prefijados: garantizar el derecho a la salud
no sólo como un derecho universal, sino como un recurso para el desarrollo
social, económico e individual de una persona”.
Si bien todo sistema se encuentra incluido en uno mayor, el supra sistema,
están quienes consideran que los sistemas de salud son una variante de los
sistemas sociales, y como tales aparecen como una de las instituciones y
funciones sociales más constantes y de mayor complejidad en la sociedad. Así,
desde la sociología se ha definido al sistema de salud como “el conjunto de
mecanismos sociales cuya función es la transformación de recursos
generalizados en productos especializados en forma de servicios sanitarios de
la sociedad”.

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Como hemos señalado, dependiendo de las características sociales,
políticas, económicas e históricas, se van a dar distintos modelos:
 Modelo liberal: En modelo la salud es un bien de consumo, que no tiene
por qué estar protegido por los poderes públicos. El estado va a tener una
responsabilidad reducida, puesto que va a atender a los grupos más
desprotegidos y vulnerables, y por supuesto, más pobres. El resto de la
población (con poder adquisitivo medio y alto) se tiene que adherir a
compañías de seguros privados o directamente pagan por la prestación
sanitaria sin intermediarios. Los proveedores de servicios desarrollan sus
dispositivos de acuerdo a los planteamientos de rentabilidad económica.
La alta competitividad existente entre los diferentes proveedores para
captar clientes hace que la tecnología, y la investigación científico-médica
avancen notablemente y atraigan a los mejores profesionales. Se utilizan
procedimientos de gestión, que son copiados por otros sistemas
sanitarios (análisis de costes por proceso), que tienen como finalidad
hacerlos más eficientes. El país de referencia de este sistema es Estados
Unidos. Una variante del Modelo Liberal es el Modelo Singapur, que ha
introducido en los sistemas sanitarios el concepto de capitalización
individual. De esta forma la financiación se genera en una Central
Provisora de Fondos (donde el trabajador financia

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 el 20% del coste y otro 20% lo financian las empresas). De este dinero,
entre el 6-8% va a una cuenta. Cada individuo puede retirar dinero de esa
cuenta para cubrir gastos sanitarios.
 Modelo Socialista o Estadista: Su característica más relevante es que las
prestaciones se dan en condiciones de equidad, gratuidad y universalidad
para todos los segmentos de la población. Es financiado en su totalidad
por presupuestos generales del Estado. El sector privado es inexistente.
De este modelo derivan dos tipos:
o Uno de ellos es el modelo Semashko (utilizado por la URSS y sus
países satélites) que comenzó durante la Segunda Guerra mundial,
pero que está siendo abandonado, como sistema centralizado y
totalmente controlado por el estado. Está financiado con los
presupuestos del estado, pero con baja prioridad, puesto que se
considera “sector no productivo”. Es de acceso libre y obliga a una
inexistencia formal del sector privado.
o Otro de ellos es el modelo Público Unificado (aplicado en Cuba y
Corea del Norte) en el que se garantiza el acceso a la salud,
financiando y suministrando los servicios de salud a través de un
sistema único e integrado verticalmente.
 Modelo Mixto: Es común en muchos países europeos y latinoamericanos.
Se define por la contribución que tiene el sector

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público y privado en la gestión del sistema. Según el país, difiere la
participación de ambos sectores dándole características propias en la
financiación, en los modos de provisión y en la funcionalidad, como así
también en los distintos niveles de asistencia. En Europa se van a dar dos
modelos: El modelo de la Seguridad Social (Bismarck) y el Modelo
Impuesto (Beveridge).
o El Modelo de la Seguridad Social garantiza las prestaciones
mediante cuotas obligatorias, pero sólo a los trabajadores que
pagaban el seguro obligatorio, lo cual le obliga a crear redes
paralelas de beneficencia para los trabajadores que no cotizan. El
Estado es la autoridad sanitaria y se encarga de la salud pública.
Las instituciones reciben unos presupuestos y los profesionales
son retribuidos mediante acto médico. Actualmente todos los
ciudadanos de estos países gozan de una sanidad universal,
gratuita y en condiciones de equidad (Alemania, Francia, Austria).
o El Modelo Impuesto hace que la financiación sea pública a través
de impuestos y mediante presupuestos estatales. La prestación se
da en condiciones de universalidad, equidad, gratuidad y libertad
de acceso de toda la población. La planificación y la salud pública
es responsabilidad del Estado, y los planes de salud, están
descentralizado (Reino Unido, Países nórdicos, España).

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En Latinoamérica surgieron otros modelos parecidos: El modelo
segmentado, el contrato público y el pluralismo estructurado.
 El Modelo Segmentado es el modelo más utilizado en América Latina. En
el coexisten los tres sectores en el sistema. El sector público,
representado por el estado, es el prestador de los servicios, con su red y
asiste a los individuos de los grupos sociales más vulnerables y sin
cobertura social. Este sector se financia con impuestos específicos o de
las financias generales. El sector de la seguridad social se realiza en
entidades no gubernamentales pero con regulación por parte del estado.
La financiación es por cuotas de los trabajadores y solo estos, y su grupo
familiar, están cubiertos. El sector privado presta también servicios que el
usuario financia mediante el sistema de prepago (seguros individuales o
colectivos). Se produce una falta de equidad y discriminación en la
prestación por la interdependencia económica de los tres sectores, la
duplicidad de funciones y la ineficacia.
 El modelo de Contrato Público: La financiación pública se combina con la
privada mediante la contratación de servicios. El presupuesto público
global se reparte en varios proveedores en función de criterios de
productividad y calidad. Este modelo conduce a la fragmentación de la
provisión y complica el control de la calidad y los costos. Es el modelo que
se sigue en Brasil.

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 El Pluralismo Estructurado: Es un modelo intermedio entre los dos
extremos (público y privado), evitando los extremos de monopolio en el
sector público y atomizando el sector privado. Lo que busca es que el
modelo esté organizado por funciones. El estado va a adquirir el papel de
rector y regulador del sistema (Es una nueva modalidad que se
encuentran transitando Colombia, México, Argentina y Brasil)
Para finalizar con esta reflexión, lo que tenemos que pensar es que no
existe ningún modelo único y puro. De esta forma podemos afirmar que el
modelo sanitario ideal no existe y que cualquier modelo que elijamos tiene
defensores y detractores por sus propias características y complejidades.
Nos hemos centrado en los distintos modelos, y ahora pasaremos a ver
las características de los sistemas. La OMS sostiene que la misión de todo
sistema es conseguir incrementar los niveles de salud en todos los aspectos y
situaciones de las personas, a nivel individual y en el conjunto de la sociedad,
por lo que en su funcionamiento se deben establecer los indicadores de medición
de bienestar y de nivel de desarrollo de su sociedad. El estado debe garantizar
la protección, promoción y acceso a los servicios de salud, independientemente
de su clase social, nivel de ingreso, puesto de trabajo, género, etnia o edad.
Vamos a destacar una serie de elementos comunes a todos los sistemas
de salud, independientemente del modelo en el que se basen:

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 Los sistemas de salud son instrumentos operativos diseñados por los
políticos de los diferentes países para cumplir con sus modelos teóricos
sanitarios.
 El rasgo más específico de todos los sistemas de salud es su carácter
profesional. El médico es el eje del sistema y el tomador de decisiones,
con gran autonomía, en nombre del paciente. Estas decisiones
determinaran la calidad y eficiencia del sistema.
 Los sistemas sanitarios permanentemente deben alinear la práctica
médica (con sus incentivos e intereses) con la misión y valores del sistema
sanitario, articulando la gestión administrativa con la gestión clínica
colegiada basada en la autoridad profesional.
 Los determinantes principales de la salud individual y colectiva no
dependen del sector salud (genética, los estilos de vida y el medio
ambiente), frente a su capacidad para generar salud.
 La salud pesa cada vez más en los indicadores macroeconómicos de un
país. Esta cantidad de recursos genera gran cantidad de intereses
entorno a las decisiones sanitarias.
 El empleo sanitario tiene una gran capacidad de presión social y laboral,
con una gestión complicada.
 Los sistemas sanitarios son complejos y tienen un gran número de
componentes y establecen relaciones entre los mismos, y además son

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sistemas abiertos que interactúan con otros sistemas: el político, el fiscal,
educativo y el económico.
 Las partes internas del sistema se relacionan a través de funciones:
financiación, regulación (legislación), provisión y gestión (planificación y
control del sistema).
 La organización de la asistencia médica es fruto de la estructura
sociopolítica y económica de la sociedad en la que actúa.
Podemos afirmar que existe una gran diversidad en relación a la
estructura organizativa de la sanidad, los cuales son el resultado de combinar
los dos elementos básicos de los que se constituyen todos los sistemas
sanitarios:
 Fuentes de financiación (recursos económicos).
 Proveedores (médicos, hospitales, farmacias,...).
Pero no olvidemos que los sistemas de salud y los modos de financiación
también generan defectos que tenemos que tener en cuenta como son la
burocratización, la ausencia de regulación y la falta de equidad.
2. El Sistema Nacional de Salud:

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2.1. Origen:
El Sistema Nacional de Salud (en adelante SNS) de España es el fruto del
trabajo de muchas generaciones de españoles, y tiene su origen en la
Constitución Española, partiendo de sus derechos a la protección de la salud y
a la atención sanitaria de todos los ciudadanos.
Antes de meternos a fondo con el SNS, vamos a ver como se había
organizado la asistencia sanitaria en España, previamente.
En la época medieval existe constancia de que los gremios contrataban a
médicos para atender a sus miembros y familiares, y se retribuían por un sistema
cualitativo (se asignaba a este médico un fondo económico por cada persona del
gremio, durante un periodo determinado). Este se encargaba de la atención
sanitaria con independencia del estado de salud, y a todos por igual (de ahí nace
el término de “igualas”). Este sistema de igualas permitió el desarrollo, a finales
del XIX y principios del XX, de pequeñas mutuas y cajas de enfermedad (basado
en la contribución, mediante cuotas mensuales a cargo de empresarios y
trabajadores). Hasta el siglo XIX, se hace una diferenciación entre la medicina,
la cirugía y la farmacia.
Al mismo tiempo se empiezan a gestar primeros intentos de hacer una ley
sanitaria (Código Sanitario de 1822), que se materializa con la creación de la
Dirección General de Sanidad (1855).

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En 1908, y de la mano del gobierno y ratificado por el rey Alfonso XII, se
constituye el germen inicial del futuro SNS, el Instituto Nacional de Previsión (en
adelante INP). La ley que facilita su entrada en vigor, define que el Estado
organice un INP para difundir e inculcar la previsión popular, especialmente en
forma de pensiones de retiro. Así el INP fue un ente gestor de seguros sociales
de mayor entidad y con vida más larga, puesto que duró hasta 1978.
En 1919, se crea el primer seguro social obligatorio en España, el Retiro
Obrero. En 1929 se implanta el seguro de maternidad. En 1932, el seguro de
accidente de trabajo, se hace obligatorio para todas las actividades. Esta rápida
progresión, se ve truncada por la guerra civil que paraliza el desarrollo de las
leyes que hubieran permitido la conversión del INP en un servicio nacional de
salud.
En 1939, el retiro obrero se va a convertir en el subsidio de vejez y en
1947, cubrirá el riesgo de invalidez y a partir de 1955 el riesgo de muerte.
En 1942, se crea el Seguro Obligatorio de Enfermedad (en adelante SOE),
que a través del INP va a encargarse de la cobertura de riesgos sanitarios
vinculados a una cuota sobre el trabajo. Se va centrar principalmente en la
curación de los trabajadores, sin tener en cuenta ni la medicina preventiva, ni la
sanidad ambiental. Los profesionales sanitarios se regían a nivel retributivo por
el método de las igualas, cobrando por el número de cartillas que tuvieran
adscritas, atendiendo en un primer momento en su propio

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domicilio, para después desarrollar su labor en una red de consultorios públicos.
Adicionalmente, en el medio rural surgen los médicos titulares que tenían una
actividad clínica curativa y preventiva, médicos que fueron incorporados al SOE.
En el ambiente rural fue donde perduró más el sistema de “igualas”, como
complemento a los bajos sueldos oficiales, primero de forma legal, y luego ilegal.
Las enfermeras trabajaban en dos modalidades diferentes; de forma
activa, bien como practicantes, y eran remuneradas mediante el cobro por
cartilla, con el cupo de varios médicos adscritos, con un trabajo en consulta de
dos horas, y avisos a domicilios con horario similar al médico; y como enfermeras
de consultorio, a tiempo completo, pago por salario, y tenían la adscripción a una
“consulta” o despacho, con tres médicos que cambiaban cada dos horas y media;
su misión era ayudar al médico en las labores burocráticas y en algunas técnicas
exploratorias. En los consultorios había la figura de Jefa de Enfermeras que
ejercía una mínima labor de coordinación sobre todo el personal.
Los médicos especialistas también eran remunerados por cartillas (pago
cualitativo), y también trabajaban a tiempo parcial permitiéndose de esta manera
la simultaneidad del trabajo en el sector público y privado, y justificándose de
esta manera los bajos salarios percibidos. Cada médico general tenía un cuadro
de médicos especialistas, quienes ejercían su actividad en instituciones abiertas,
llamados ambulatorios, o instituciones cerradas, clínicas propias o contratadas,
para el ejercicio de la cirugía de día, por medio de los equipos quirúrgicos, que
remitían a los pacientes al hospital si se requería ingreso. El acceso a los

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especialistas era vía visita previa al médico general, es decir, actuaban como
filtro al sistema, y si el médico general lo creía conveniente derivaba
obligatoriamente a algún especialista de su cuadro médico. El cupo del médico
general, es decir, el conjunto de población que se integraba en las cartillas que
se le adscribían, daba lugar a un sistema piramidal, por medio del cual el pediatra
tenía tres cupos (atendía a los menores de 7 años del cupo de tres médicos
generales), el cardiólogo tenía seis cupos, y el endocrinólogo 45 cupos. El
conjunto de los cupos (la población cubierta) se agrupaba por “sectoriales”, para
las que existía una estructura mínima de gestión del personal, basada en las
figuras del “director médico”, la “enfermera jefe” y el “inspector médico”. Nunca
hubo copagos, más allá de los que acompañaban a la medicación. Tampoco
nunca hubo un sistema de cita previa, ni en Atención Primaria ni con los
especialistas, pues se daba por supuesto que los pacientes debían ser atendidos
en el día, según orden de presentación en la consulta o en el ambulatorio, donde
al llegar se pedía “la vez” para un orden de visita. Al mismo tiempo, nuestro SOE,
tiene una diferencia significativa comparada con otros modelos europeos: La
creación de una extensa red de ambulatorios donde se realizaba el mayor
porcentaje de las consultas médicas y la mayoría de las intervenciones
quirúrgicas pequeñas, con la creación de los centros quirúrgicos de cupo y los
hospitales de mayor o menor tamaño, y finalizando con la creación de las
ciudades sanitarias. En estas fechas la Seguridad Social constituye uno de los
factores más decisivos de distribución de la renta, de cohesión social, de
estabilidad política y de progreso económico, acaecidos en España.

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La Ley de Seguridad Social de 1966, constituyó la puesta en práctica del
Sistema, que pronto sería modificada por la Ley 24/1972, de financiación y
perfeccionamiento, que ordenaría su refundición con la Ley de 1966, dando lugar
al texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social de 1974, vigente
durante veinte años. En 1994, y como consecuencia de múltiples reformas
surgidas durante este tiempo, se aprobó otro texto refundido de los anteriores y
que está todavía vigente en la actualidad.
En 1978 se firma la Constitución Española, y en sus artículos 43 y 49
establecen el derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud, y en
el título VIII nos habla de las competencias de las Comunidades Autónomas.
En 1986 se promulga la Ley General de Sanidad, que universaliza la
asistencia y transforma el sistema de seguridad social en un sistema nacional de
salud. Con las transferencias de la gestión sanitaria a las comunidades
autónomas, se reforma el sistema sanitario y la forma jurídica escogida para las
organizaciones sanitarias públicas ha sido la de organismos autónomos de
carácter administrativo y entes gestores de la Seguridad Social. Desaparece el
INP y se transforma en el INSALUD que hasta el año 2001 gestiona y administra
la red de servicios públicos de 10 comunidades autónomas (las 7
restantes funcionaran con autonomía en materia de sanidad), el Instituto
Nacional de la Seguridad Social (INSS) que es el encargado de gestionar las
prestaciones económicas de jubilación e incapacidad laboral, maternidad,
prestaciones sociales y la gestión de las mutualidades de funcionarios

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(MUFACE, ISFAS, MUGEJO); el Instituto de Mayores y Servicios Sociales
(IMSERSO) que se encarga de las prestaciones sociales, migración, refugiados,
tercera edad y discapacitados físicos y mentales; y el Instituto Nacional de
Empleo (INEM).
En 1994 se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad
Social, que se ocupa de la acción protectora. Dentro de la misma se incluye la
asistencia sanitaria (maternidad, de enfermedad -común o profesional- y de
accidentes – de trabajo o no), la recuperación profesional, las prestaciones
económicas (en incapacidad temporal, maternidad, paternidad, riesgo durante el
embarazo, riesgo durante la lactancia natural, menores con enfermedad grave,
invalidez, jubilación, desempleo, muerte, así como las que se otorguen en
contingencias y situaciones especiales).
En 2003 se dicta la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de
Salud. Esta ley se promueve cuando todas las comunidades autónomas han
asumido las competencias en materia de sanidad. Esta ley establece acciones
de coordinación y cooperación de las Administraciones públicas sanitarias como
medio para asegurar a los ciudadanos el derecho a la protección de la salud, con
el objetivo común de garantizar la equidad, la calidad y la
participación social en el Sistema Nacional de Salud. La Ley define un núcleo
común de actuación del Sistema Nacional de Salud y de los servicios de salud
que lo integran. Sin interferir en la diversidad de fórmulas organizativas, de
gestión y de prestación de servicios consustancial con un Estado

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descentralizado, se pretende que la atención al ciudadano por los servicios
públicos sanitarios responda a unas garantías básicas y comunes. Los ámbitos
de colaboración entre las administraciones públicas sanitarias definidas por esta
ley son: las prestaciones, la farmacia, los profesionales sanitarios, la
investigación, el sistema de información y la calidad del sistema sanitario. Al
mismo tiempo, la ley crea o potencia órganos especializados (la Agencia de
Evolución de Tecnologías; la Agencia Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios, la Comisión de Recursos Humanos, la Comisión Asesora de
Investigación en Salud, el Instituto de Salud Carlos III, el Instituto de Información
Sanitaria, la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud y el Observatorio
del Sistema Nacional de Salud), que se abre a la participación de las
comunidades autónomas. El órgano básico de cohesión es el Consejo
Interterritorial del SNS de España.
Éste fue el germen de una organización sanitaria que empezó cubriendo a parte
de la población trabajadora, que se transformó en 1978 en el Instituto Nacional
de la Salud (INSALUD), y que ha terminado prestando servicio al conjunto de la
población, incluso a inmigrantes en situación ilegal en el país, como SNS.
Como ya hemos señalado la Constitución Española de 1978, establece
en su artículo 43, el derecho a la protección de la salud y la atención sanitaria de
todos los ciudadanos. Los principios y criterios que permiten el ejercicio de este
derecho se concretan en:

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 Financiación pública, universalidad y gratuidad de los servicios sanitarios
en el momento del uso.
 Derechos y deberes definidos para los ciudadanos y para los poderes
públicos.
 Descentralización política de la sanidad en las comunidades autónomas.
 Prestación de una atención integral de la salud procurando altos niveles
de calidad debidamente evaluados y controlados.
 Integración de las diferentes estructuras y servicios públicos al servicio de
la salud en el Sistema Nacional de Salud.
2.2. Definición y características:
El SNS es el conjunto coordinado de los servicios de salud de la
Administración del Estado y los servicios de salud de las comunidades
autónomas que integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que, de
acuerdo con la ley, son responsabilidad de los poderes públicos. El SNS se
vertebra entorno al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud de
España (en adelante CISNS). Este constituye el órgano de coordinación,
cooperación y encuentro entre el estado central y las distintas comunidades
autónomas. El presidente del CISNS es el ministro de sanidad y la
vicepresidencia la realiza un consejero de una comunidad autónoma, elegido
entre los consejeros que la integran. El CISNS se organiza para funcionar en

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cuatro niveles: el pleno, la comisión delegada, las comisiones técnicas y grupos
de trabajo.
El Pleno es el órgano de más alto nivel y sus miembros son los máximos
responsables de la sanidad. La comisión delegada, de segundo nivel, la forma el
Secretario General de Sanidad un representante de cada comunidad autónoma
con rango de vice consejero y un representante del ministerio, que además es
secretario. El Vicepresidente se elige de entre los representantes de las
comunidades autónomas. Las comisiones técnicas y los grupos de trabajo que
se crean tienen una dinámica de funcionamiento propio.
El Comité Consultivo es un órgano dependiente del CISNS con el que se
hace efectiva la participación social en el SNS, y en él participan las
organizaciones sindicales y empresariales del SNS. Está formado por 6
representantes de la administración general del estado, seis representantes de
las comunidades autónomas, cuatro representantes de las administraciones
locales, 8 representante de las organizaciones sindicales más significativas a
nivel estatal y 8 representantes de las organizaciones empresariales. Su función
es la de asesorar, informar y formular propuestas sobre materias que resulten de
interés para el funcionamiento del SNS.
Una vez que hemos aclarado cual es el organismo que dirige el SNS, es
muy importante que diferenciemos entre las distintas competencias que tienen
cada una de las corporaciones que dispensan la salud en España: El estado, las
comunidades autónomas y las corporaciones locales.

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Son competencias del estado en materia de sanidad, las bases y la
coordinación general de la sanidad, la sanidad exterior y las relaciones y
acuerdos sanitarios internacionales y la legislación sobre productos
farmacéuticos.
Las bases y coordinación general se refieren al establecimiento de
normas que fijen las condiciones y requisitos mínimos, persiguiendo una
igualación básica de condiciones en el funcionamiento de los servicios sanitarios
públicos. Incluye la fijación de medios y de sistemas de relación que hagan
posible la información recíproca, la homogeneidad técnica en determinados
aspectos y la acción conjunta de las autoridades sanitarias estatales y
autonómicas en el ejercicio de sus respectivas competencias.

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Las actividades de sanidad exterior se realizan en materia de vigilancia y
control de los posibles riesgos para la salud derivados de la importación,
exportación o tránsito de mercancías y del tráfico internacional de viajeros.
Mediante las relaciones y acuerdos sanitarios internacionales, España colabora
con otros países y organismos internacionales en los siguientes aspectos:
 Control epidemiológico.
 Lucha contra las enfermedades transmisibles.
 Conservación de un medio ambiente saludable.
 Elaboración, perfeccionamiento y puesta en práctica de normativas
internacionales.
 Investigación biomédica y todas aquellas acciones que se acuerden por
estimarse beneficiosas para las partes en el campo de la salud.

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En relación con los productos farmacéuticos, las competencias que
corresponden al Estado son las siguientes:
 Legislación sobre productos farmacéuticos.
 Evaluación, autorización y registro de medicamentos de uso humano,
medicamentos de uso veterinario y productos sanitarios.
 Decisión sobre la financiación pública y fijación del precio de los medica-
mentos y productos sanitarios.
 Garantizar el depósito de sustancias estupefacientes de acuerdo con lo
dispuesto en los tratados internacionales.
 Importación de medicación extranjera y urgente no autorizada en
España.
 Mantener un depósito estatal estratégico de medicamentos y productos
sanitarios para emergencias.
 La adquisición y distribución de medicamentos para programas de
cooperación internacional.
Los principios y criterios sustantivos para fomentar el uso racional del
medicamento, se encuentran en la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y
uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, con la que asegurar la
calidad de la prestación en todo el Sistema Nacional de Salud en un marco

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descentralizado, de tal manera que se cumpla el objetivo central de que todos
los ciudadanos sigan teniendo acceso al medicamento que necesiten, cuando y
donde lo necesiten, en condiciones de efectividad y seguridad.
Esta ley regula los medicamentos de uso humano y productos sanitarios,
su investigación clínica, su evaluación, autorización, registro, fabricación,
elaboración, control de calidad, almacenamiento, distribución, circulación,
trazabilidad, comercialización, información y publicidad, importación y
exportación, prescripción y dispensación, seguimiento de la relación beneficio-
riesgo, así como la ordenación de su uso racional y el procedimiento para la
financiación, en su caso, con fondos públicos. La regulación también se extiende
a las sustancias excipientes y materiales utilizados para su fabricación,
preparación o envasado. Establece también los criterios y exigencias generales
aplicables a los medicamentos veterinarios y en particular a los especiales, como
las fórmulas magistrales y los relativos a los elaborados industrialmente.
La Administración del Estado, sin menoscabo de las competencias de las
comunidades autónomas, y en coordinación con éstas, en su caso, desarrolla
igualmente actuaciones en materia de:
 Control sanitario del medio ambiente y de alimentos, servicios o productos
directa o indirectamente relacionados con el uso y consumo humanos.

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 Reglamentación, autorización y registro u homologación de los medi-
camentos de uso humano y veterinario y, sobre los primeros, ejerce las
competencias de inspección y control de calidad.
 Determinación, con carácter general, de las condiciones y requisitos téc-
nicos mínimos para la aprobación y homologación de las instalaciones y
equipos de los centros y servicios.
 Fomento de la calidad en el Sistema Nacional de Salud.
 Formación sanitaria especializada en centros y unidades docentes acredi-
tados al efecto.
 Establecimiento del Sistema de Información del Sistema Nacional de
Salud.
Son competencias de las comunidades autónomas, de una estructura
administrativa y de gestión que integra todos los centros y servicios de la
comunidad, diputaciones y ayuntamientos, que conforma su Servicio de Salud.
Una excepción la suponen las ciudades con estatuto de autonomía, Ceuta y
Melilla, que se gestionan a través del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria
(INGESA). Las competencias que tienen asignadas las comunidades autónomas
son la planificación sanitaria, la salud pública y la gestión de sus servicios de
salud. La descentralización de la asistencia sanitaria va a garantizar la equidad
(igualdad efectiva de todos los ciudadanos y libre circulación de los mismos), la
calidad (sólo se incorpora aquello que aporta un

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valor añadido) y la participación (expectativas como usuarios de los servicios de
salud).
Por último, son competencias de las corporaciones locales la salubridad y
la colaboración en la gestión de los servicios públicos.
2.3. Población cubierta por el SNS:
Nos gusta decir que la sanidad en España es universal, es decir, que el
100% de la población residente en España, independientemente de su
nacionalidad, tiene derecho a la salud y a la asistencia sanitaria. Para tener
acceso a los servicios sanitarios públicos debemos tener la tarjeta sanitaria
individual, expedida por cada servicio de salud. Es decir, existe un documento
que identifica a cada ciudadano como usuario en todo el SNS. Así, cualquier
residente en España, sólo tendría que recoger su tarjeta sanitaria individual para
tener derecho a la asistencia.
Pero esto no es del todo cierto puesto que con las reformas del decreto-
ley 16/2012, de 20 de abril, el Sistema Nacional de Salud ya no es universal tal
como lo conocíamos o como nos gusta defender. La diferencia viene marcada
por un cambio en la perspectiva del modelo: Hemos pasado de un modelo
basado en el concepto de ciudadanía, por el que recibían atención sanitaria las
personas residentes en territorio español, a un modelo basado en el concepto de
asegurado y beneficiario. Por lo tanto, para tener asistencia sanitaria

27 | P á g i n a
tenemos que tener o posición de asegurado o de beneficiario, y no solamente
ser ciudadano.
Tienen condición de asegurado:
 Los trabajadores por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliados a la
seguridad social.
 Los pensionistas de la Seguridad Social.
 Los perceptores de la prestación y el subsidio de desempleo u otras de
similar naturaleza.
 Los desempleados que hayan agotado la prestación o el subsidio por
desempleo y estén inscritos en la oficina de empleo como demandante.
 Los menores de edad sujetos a tutela administrativa.
 Un receptor de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social.
 Personas de nacionalidad española, nacionales de otros países de la
Unión Europea o Suiza residentes en España.
 Extranjeros titulares de autorización de residencia (con NIE) en vigor, y
con ingresos que no superen el límite de ingresos de 100.000 € anuales.

28 | P á g i n a
Tienen condición de beneficiario:
 El cónyuge o pareja de hecho.
 Los ex cónyuges o personas separadas legalmente, a cargo del
asegurado, con derecho a pensión compensatoria.
 Los descendientes y personas asimiladas a cargo del asegurado menores
de 26 años o que tengan una discapacidad en grado igual o superior al 65
% y acogidos de hecho.
Así, tenemos que distinguir casos en función de las características de los
residentes en España:
 Con nacionalidad española: Por el hecho de ser españoles, la gran
mayoría de los ciudadanos tienen acceso a la asistencia sanitaria. Sin
embargo, quedan excluidos los ciudadanos españoles que, sin ser
asegurados o beneficiarios, tengan unos ingresos anuales superiores a
100.000 €. Así mismo, quedan excluidos los desempleados españoles
emigrantes que hayan agotado la prestación y los subsidios por
desempleo y que se ausenten del país más de 90 días en un año.
 Sin nacionalidad española: Si se es ciudadano de un país de la Unión
Europea o Suiza, residente en España, siempre que no tengan ingresos
superiores a 100.000 €, se tendrá derecho a la sanidad pública. También
tendrán derecho los asilados políticos con residencia autorizada en

29 | P á g i n a
territorio español, las víctimas de trata de seres humanos (durante el
periodo de restablecimiento y reflexión), aquellas personas que necesitan
atención sanitaria urgente (enfermedad grave o accidente, atención al
embarazo, el parto y postparto), si eres menor de 18 años, y si tienes una
discapacidad (con discapacidad igual o superior al 33%).
El 26 de julio de 2013 se publicó en el BOE el Real Decreto 576/2013 que
fija los requisitos básicos del convenio especial de prestación de asistencia
sanitaria para incluir a las personas que habían sido excluidas de la condición de
aseguradas o beneficiarias del Sistema Nacional de Salud según el RD Ley
16/2012, principalmente las personas con rentas superiores a 100.000 euros al
año y los inmigrantes no regularizados. Los requisitos para acceder al convenio
especial son:
 Acreditar la residencia efectiva en España durante un periodo continuado
mínimo de un año inmediatamente anterior a la fecha de solicitud del
convenio especial.
 Estar empadronadas en algún municipio perteneciente al ámbito territorial
al que extienda sus competencias la Administración Pública competente
para su suscripción.
 No tener acceso a un sistema de protección sanitaria pública por cualquier
otro título.

30 | P á g i n a
 Se establecen dos grupos de edad para la suscripción del convenio
especial. Los menores de 65 años deberán pagar cuotas de 60 euros al
mes y los mayores de 65 años, 157 euros al mes. Mediante el pago de
estas cuotas acceden a la cartera común básica del SNS, pero no se
accede a la complementaria ni a la suplementaria (por ejemplo, no se
accedería a los medicamentos aunque sea con copago).
Para saber a qué población tiene que atender el SNS, vamos a hablar de
los datos que nos proporciona el Instituto Nacional de Estadística (INE). Los
últimos datos publicados nos indican que la población total es de 46.054.763
habitantes, de los cuales, 5.268.762 (entorno al 11%) tienen nacionalidad no
española.
Aparte de la cuantificación de la población, también tenemos que conocer
como está conformada la población española para ver cómo son las
características de la población a la que el SNS tiene que atender. La pirámide de
población nos señala un importante envejecimiento de la población, puesto que
tenemos un grupo de personas, entorno al 16 % de la población, con 65 o más
años. La baja natalidad (9,2 por mil), y la larga esperanza de vida (83,30 años –
86,20 en mujeres y 80,40 en hombres) hacen que cada vez tengamos más
personas mayores. Otro dato a tener en cuenta es que España es el tercer país
con mayor número de extranjeros extracomunitarios.

31 | P á g i n a
Las características de esta población se pueden describir en base a
determinados parámetros.
 La esperanza de vida: Se trata de una medida hipotética y su cálculo está
basado en el patrón de mortalidad actual que, como es lógico, está sujeto
a cambios con el tiempo. España presenta una esperanza de vida al nacer
de 81,1 años, por encima de la media de 79,0 años de la Unión Europea.
Las mujeres españolas con 84, 3 años presentan una ventaja favorable
con respecto a los hombres de 7,5 años.
 La tasa de mortalidad: En España es de 859 fallecidos por cada 100.000
habitantes.
 Perfil epidemiológico similar a países de nuestro entorno: enfermedades
cardiovasculares, cerebro-vasculares y cáncer como primeras causas de

32 | P á g i n a
muerte. La mortalidad por enfermedades cardiovasculares, primera causa
de muerte en España, representa el 32,2% del total de defunciones.
Dentro del grupo de las enfermedades cardiovasculares, las
enfermedades isquémicas del corazón, son la primera causa de muerte
entre los hombres (con 21.248 defunciones) y las enfermedades
cerebrovasculares la principal entre las mujeres (18.964 defunciones). El
segundo lugar de causas de muerte corresponde a los tumores, siendo
responsables de prácticamente el 26% del total de fallecimientos (99.994
defunciones por tumores malignos). En las mujeres, el cáncer de mama
sigue siendo el más significativo con 5.983 defunciones, mientras que en
los hombres el cáncer de bronquios y pulmón con 17.194 fallecidos es el
primero en importancia seguido del cáncer de colon y recto con 7.835
muertes. El cáncer de próstata es responsable de 5.584 fallecimientos. El
tercer grupo de causas de muerte con más defunciones anuales es el de
las enfermedades del sistema respiratorio registrando 44.029
fallecimientos.
 La autovaloración del estado de salud: El 75,2% de los hombres y el
65,0% de las mujeres valoran su salud como buena o muy buena.
 Las enfermedades no transmisibles y las enfermedades crónicas han
reemplazado a aquellas como principales causas de morbilidad y
mortalidad, además de ser en gran medida, responsables de las
limitaciones de actividad en las personas mayores. Según los datos

33 | P á g i n a
extraídos de la última Encuesta Nacional de Salud, la prevalencia de
personas con diabetes mellitus es mayor en hombres, cifrándose en un
6,2% frente al 5,9% de las mujeres.
 La cobertura vacunar en España es elevada. La incidencia en 2008 de
enfermedades transmisibles prevenibles, como son el sarampión y la
rubéola, con 308 casos y 63 casos respectivamente presentan unas tasas
de 0,7 y 0,1 casos por 100.000 habitantes, tasas sensiblemente inferiores
a las correspondientes a la Unión Europea. En cuanto a parotiditis la
incidencia con tasas que rondan el 8,6 casos notificados por 100.000
habitantes. La difteria ha desaparecido desde 1986, y otras infecciones,
como el tétanos (0.03/100000) y la tos ferina (1,3/100000) se mantiene en
niveles estables.
 Desde el inicio de la epidemia de SIDA en España se han notificado un
total de 77.231 casos. Tras alcanzar su cénit a mediados de la década de
los 90, el número de casos notificados de sida ha experimentado un
progresivo declive, gracias a la generalización de los tratamientos
antirretrovirales de gran actividad.
 El consumo de tabaco constituye una de las principales causas de
mortalidad prematura evitable. En España un 21,5% de las mujeres

34 | P á g i n a
mayores de 16 años se declaran fumadoras diarias frente al 31,5% de los
hombres. El 13,2% de las personas que manifiestan ser ex-fumadores son
mujeres, frente al 28,1% que son hombres.
 El consumo de bebidas alcohólicas constituye un enorme problema de
salud pública en la mayoría de los países desarrollados. La población de
16 y más años que dice haber consumido alcohol en los últimos doce
meses supone el 68,6%. Los hombres que declaran haber consumido
alcohol son un 80,2% frente al 57,5% de las mujeres. Se observa un
incremento generalizado del consumo en los últimos años.
 Las drogodependencias por drogas ilegales son de difícil cuantificación.
En 2005 se notificaron 50.630 admisiones a tratamientos por abuso o
dependencia de sustancias psicoactivas (excluidos alcohol y tabaco). Una
de cada seis admisiones a tratamiento se produjeron en mujeres (15,4%)
y aproximadamente la mitad (50,9%) correspondieron a personas
admitidas por primera vez en la vida.
 El sobrepeso y la obesidad son factor de riesgo para un amplio número
de enfermedades y problemas de salud: hipertensión,
hipercolesterolemia, diabetes de adulto, enfermedades coronarias, ciertos
tipos de cáncer y muchas otras enfermedades crónicas. Entre la población
de 18 y más años, el 15,4% presenta obesidad y un 37,1%

35 | P á g i n a
sobre peso. En población infantil, de 2 a 17 años, la obesidad se sitúa en
el 9,4% y el sobrepeso en el 19,2%.
 La actividad física es un hábito beneficioso para la salud; diversos
estudios epidemiológicos han mostrado de forma consistente la relación
entre actividad física y la reducción del riesgo coronario, algunas otras
también se han asociado a la inactividad física como son, por su
importancia, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial o la osteoporosis.
El porcentaje de la población de 16 y más años que no realiza actividad
física ha disminuido notablemente, tanto para hombres como mujeres,
situándose en un 33,3% y un 39,4%, respectivamente. Un 60% de la
población considera que no realiza todo el ejercicio físico deseable.
2.4. Financiación del SNS:
La atención a la salud, y con ello el SNS, se financia a partir de un sistema
de política redistributiva de la renta entre los ciudadanos españoles. Así cada
persona aporta impuestos en función de su capacidad económica y recibe los
servicios sanitarios en función de sus necesidades de salud. La asistencia
sanitaria para enfermedad común y accidente no laboral en España es una
prestación no contributiva financiada a través de los impuestos e incluida en la
financiación general de cada comunidad autónoma. Por tanto, es un error común
pensar que la sanidad es gratuita, puesto que los servicios que

36 | P á g i n a
cubre esta prestación se financian a través de los impuestos, con lo que
podemos afirmar que lejos de que no cueste, nos cuesta a todos.
Con la asunción de competencias de cada Comunidad Autónoma, en
materia de sanidad, la financiación de la asistencia sanitaria derivada entre
comunidades autónomas a un Centro, Servicio o Unidad de Referencia del
Sistema Nacional de Salud, se realiza a través del Fondo de cohesión sanitaria,
previsto en el artículo 4 de la Ley 21/2001, de 27 de diciembre, y regulada su
gestión por el Real Decreto 1207/2006, de 20 de octubre. Así, y vía impuestos,
se dota al SNS de un presupuesto anuales. Sírvanos como ejemplo, los datos
de la dotación presupuestaria para el año 2009, que para el conjunto de las
CCAA era de en torno a 59.000 millones de euros, lo que suponía unos 1350
euros por persona. Los presupuestos iniciales para la sanidad, en ese mismo
año, del resto de los agentes que integran el Sistema Nacional de Salud, en
millones de euros, eran: Administración Central 4.685,7, Seguridad Social
1.824,4 y mutualismo administrativo 2.060,5. La previsión de las entidades
locales, es de 1.068,9 millones de euros.
2.5. Organización sanitaria del SNS:
Siguiendo el modelo marcado por la OMS y UNICEF en Alma-Ata en 1978,
se pone el énfasis en la atención primaria de salud, para poder alcanzar un mejor
nivel de salud y es por ello que el actual SNS se organiza en dos entornos o
niveles asistenciales: Atención Primaria y Atención Especializada,

37 | P á g i n a
de esta forma, el acceso espontáneo de los ciudadanos y la complejidad
tecnológica se encuentran en relación inversa.
La Atención Primaria es la asistencia sanitaria esencial basada en
métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad
mediante su plena participación y a un costo que se pueda soportar, en todas y
cada una de las etapas del desarrollo del hombre. La atención primaria, como
parte integrante del SNS, es destacada como el núcleo principal. Se basa en la
accesibilidad (como provisión eficiente de servicios sanitarios en relación con las
distintas barreras), la coordinación (como conjunto de acciones y servicios que
desde la atención primaria se prestan), la integralidad (Puesto que resuelve casi
el 90% de los problemas de salud de la población atendida) y la longitudinalita
(entendida como seguimiento de los problemas de salud por los mismos
profesionales sanitarios). Es el nivel básico e inicial de la atención, que va a
garantizar la continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente.
Comprende actividades de promoción de la salud, de educación sanitaria, de
prevención de la enfermedad, de asistencia sanitaria, de mantenimiento y
recuperación de la salud, así como la rehabilitación física. Los dispositivos
asistenciales principales son los Centros de Salud, donde trabajan equipos
multidisciplinares, integrados por médicos de familia, pediatras, personal de
enfermería y personal administrativo, pudiendo disponer también de

38 | P á g i n a
trabajadores sociales, matronas y fisioterapeutas en función de las necesidades
de la población. La visualización máxima de la polivalencia de la atención
primaria, junto con la accesibilidad y la equidad en el acceso, lo constituye el
hecho de que llega físicamente hasta el domicilio del ciudadano cuando es
necesario. A pesar de que los factores sociodemográficos influyen
indudablemente en la salud, un sistema sanitario orientado hacia la atención
primaria es una estrategia de gran relevancia, por su capacidad para la
prevención de la progresión de las enfermedades y los efectos de las lesiones.
El ámbito de organización territorial, en la atención primaria, es la Zona Básica
de Salud. Es el territorio de influencia de un centro de salud, que puede abarcar
uno o varios barrios, pueblos o ciudades. La idea básica es que cubra la
asistencia sanitaria de una población que se encuentre a menos de 30 minutos
del centro de salud. La agrupación de varias zonas básicas es una Área de salud.
Las Áreas de Salud, son establecidas en cada comunidad autónoma teniendo
en cuenta factores de diversa índole, pero sobre todo, respondiendo a la idea de
proximidad de los servicios a los usuarios. Si es necesario ser atendido en la
asistencia especializada, tras el proceso asistencial, el paciente y la información
clínica correspondiente retornan nuevamente al médico de Atención Primaria
quien, por disponer del conjunto de los datos de su biografía sanitaria, garantiza
la visión clínica y terapéutica global.
La asistencia especializada es una asistencia sanitaria realizada por
médicos especialistas y se presta tras petición de los facultativos de atención

39 | P á g i n a
primaria. Se realiza en los hospitales, en forma de pacientes ingresados o
internados, en las consultas externas de centros de especialidades y en los
hospitales de día. Se van a realizar actividades diagnósticas, terapéuticas y de
rehabilitación y cuidados, de promoción de la salud, de educación sanitaria y de
prevención de la enfermedad. Garantiza, esta atención, la continuidad de la
atención del paciente, cuando las necesidades superan los recursos de la
atención primaria y suple a esta hasta que pueda recibir la asistencia otra vez
desde la atención primaria. Un hospital puede estar constituido por un único
centro hospitalario o por dos o más que se organizan e integran en un complejo
hospitalario. En estos casos es la unidad de dirección y gestión la que sirve para
su identificación. De esta forma, un complejo hospitalario puede estar constituido
por dos o más hospitales, incluso distantes entre sí y uno o varios centros de
especialidades.

40 | P á g i n a
Atención primaria Atención especializada
Características Accesibilidad Complejidad técnica
Actividades Promoción de la salud y Cuenta con los medios
de prevención de la diagnósticos y
enfermedad con terapéuticos de mayor
capacidad de resolución complejidad y coste cuya
técnica para abordar de eficiencia aumenta si se
forma completa los concentran
problemas de salud más
frecuentes
Acceso Espontáneo Por indicación de los
facultativos de atención
primaria

41 | P á g i n a
Dispositivo asistencial Centros de salud y Centros de
consultorios locales especialidades y
hospitales
Régimen de atención. En el centro y en el De manera ambulatoria o
domicilio del ciudadano con internamiento
En cuanto a su clasificación, este tema no está tan claro. Si seguimos la
clasificación realizada por el ministerio de sanidad de España, se considera
como hospital general, aquel destinado a la atención de pacientes afectos de
patología variada y que atiende las áreas de medicina, cirugía, obstetricia y
ginecología y pediatría. También se considera general cuando, aun faltando o
estando escasamente desarrollada alguna de estas áreas, no se concentre la
mayor parte de su actividad asistencial en una determinada. Cuando la
asistencia se centre en determinados procesos patológicos, el hospital tiene la
consideración, en función de éstos, de: Psiquiátrico, oncológico, oftalmológico,
etc. En el caso de que el centro dedique su actividad fundamentalmente a
cirugía, obstetricia y/o pediatría, se le considera, respectivamente, como
quirúrgico, maternal y/o infantil. Cuando dedique su atención a enfermos de edad
avanzada o que precisen estancias prolongadas, se le considera geriátrico o de
larga estancia.

42 | P á g i n a
Aunque lejos de estar clara esta clasificación la situación en España se
resume de la siguiente forma:
 Clasificación oficial de hospitales por niveles del año 1980 (siete niveles
que mezclan duración de la estancia – I Cuidados mínimos de media y
larga estancia, II Hospital de media estancia: monográfico, III Maternal, IV
Quirúrgicos, V Hospital Comarcal, VI Hospital de distrito o provincial, VII
Hospital Regional -).
 El vigente catálogo nacional de hospitales que no incluye ninguna
clasificación por niveles según complejidad.
 El sistema de clasificación en 5 grupos del Insolad (desde pequeño
hospital comarcal a hospital de alta tecnología) que aún sigue vigente en
algunos servicios de salud.
 Clasificación de hospitales - clúster para la norma GRD 2008:
◦ Grupo 1: Pequeños hospitales comarcales, con menos de 150 camas
de media, sin apenas dotación de alta tecnología, pocos médicos y
escasa complejidad atendida
◦ Grupo 2: Hospitales generales básicos, tamaño medio menor de 200
camas, mínima dotación tecnológica, con algo de peso docente y algo
mayor complejidad atendida.

43 | P á g i n a
◦ Grupo 3: Hospitales de área, de tamaño medio en torno a 500 camas.
Más de 50 médicos MIR y 269 médicos de promedio. Complejidad
media (1,5 servicios complejos y 1,01 case mix).
◦ Grupo 4: Grupo de grandes hospitales, pero más heterogéneos en
dotación, tamaño y actividad. Gran intensidad docente (más de 160
MIR y elevada complejidad (4 servicios complejos de media y case mix
mayor de 1,20).
◦ Grupo 5: Hospitales de gran peso estructural y mucha actividad. Oferta
completa de servicios. Más de 680 médicos y en torno a 300 MIR.
Incluye los grandes complejos.

44 | P á g i n a
 La consultora impulsora de los galardones TOP20, tiene una clasificación
propia, que divide los hospitales en: Grandes hospitales de referencia,
hospitales con especialidades de referencia, grandes hospitales
generales, hospitales generales medianos y hospitales generales
pequeños.
 En Madrid los indicadores hospitalarios agrupan por complejidad a los
hospitales en tres grupos (tal y como aparece en el Observatorio de
Resultados), pero no hemos localizado la norma o instrucción técnica para
realizar la agrupación.
Por último, entorno al tipo de hospitales, y como detalle curioso, citaremos
la clasificación en la que se habla por primera vez de niveles en los hospitales:

45 | P á g i n a
La definición de los niveles de hospitales adaptados por Barnum y Kutzin en
1993. En ella se mezclan las especialidades que tienen el hospital, los servicios
y el número de camas. Sería un hospital primario, aquel que tiene unas pocas
especialidades, principalmente medicina interna, obstetricia, ginecología,
pediatría y cirugía, laboratorio de determinaciones generales y camas entre 30 y
200 (también denominado hospital de distrito). Sería un hospital secundario,
aquel que tiene entre 5 y 10 especialidades clínicas, con una capacidad de entre
200 y 800 camas (también denominado hospital provincial). Por último, sería un
hospital terciario, aquel que tiene un personal y un equipo técnico altamente
especializados, los servicios clínicos están altamente diferenciados y la con una
capacidad de entre 300 y 1500 camas (también denominado hospital central o
regional).
En sanidad trabajan en torno a 104.000 médicos (7,5 médicos /100.000
hab en AP y 15,5 médicos especialistas/10.000 hab), 143.000 enfermeros
(28.000 en AP -5,4 enfermeros/10.000 hab- y en torno a 116.000 en AE -25,9
enfermeros/10.000 hab-). El total de auxiliares de enfermería del SNS es de en
torno a 90.000 (5.800 en AP). El ratio de Matronas por 100.000 mujeres era de
22,9, el de Especialistas de Salud Mental 0,8 y el de Especialistas del Trabajo
0,4 (en este caso se considera por 100.000 habitantes entre 15 y 65 años). El
número de Auxiliares de Enfermería por 100.000 habitantes era de 192,3. Por
último en los hospitales se encuentran 16.555 médicos (tasa de 3,7 por 10.000
habitantes) en periodo de formación posgraduada de los que, más del 98%
corresponde a hospitales del Sistema Nacional de Salud.

46 | P á g i n a
El conjunto de servicios que el Sistema Nacional de Salud ofrece a los
ciudadanos incluye actividades preventivas, diagnósticas, terapéuticas,
rehabilitadoras y de promoción y mantenimiento de la salud. La cartera de
servicios básica se establece en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y
calidad del Sistema Nacional de Salud y en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de
septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema
Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. La cartera de
servicios básicos comunes a todos los usuarios del SNS incluye:
 Salud pública: Incluye las iniciativas organizadas por las administraciones
públicas para preservar, proteger y promover la salud de la población.
Está orientada por un lado al diseño e implantación de políticas de salud
y por otro lado al ciudadano. Se concreta en información y vigilancia
epidemiológica, protección de la salud (diseño e implantación de políticas
de salud y ejercicio de la autoridad sanitaria), promoción de la salud y
prevención de las enfermedades y deficiencias, protección y promoción
de la sanidad ambiental, protección y promoción de la salud laboral y
promoción de la seguridad alimentaria.
 Atención primaria: En este nivel asistencial se concentra la mayor parte
de actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención
de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperación de
la salud, rehabilitación y trabajo social. La asistencia sanitaria se presta
tanto a demanda como de manera programada o urgente, y tanto en la

47 | P á g i n a
consulta del centro de salud o del consultorio rural como en el domicilio
del enfermo; incluye la indicación o prescripción y realización, en su caso,
de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. De igual modo se
dispensa atención médica y de enfermería de forma continuada, incluso
en el domicilio si se requiere, para los problemas de salud urgentes. Se
incluyen aquí todas las actividades preventivas, la promoción y educación
para la salud, la atención familiar y la atención comunitaria. Se realizan
actividades de información y vigilancia en la protección de la salud y se
ofrecen servicios de rehabilitación física. Además, se realizan una serie
de actividades específicas, la mayoría dirigidas a grupos de población o
de riesgo concretos:
◦ Atención a la adolescencia: consejos sobre hábitos saludables (uso de
tabaco, alcohol y sustancias adictivas) sobre conducta alimentaria e
imagen corporal, promoción de conductas saludables en relación a la
sexualidad.
◦ Atención a la mujer: orientación familiar, atención al embarazo y
puerperal, diagnóstico precoz de cáncer ginecológico y de mama,
detección y atención en los problemas del climaterio.
◦ Atención a la infancia: detección de los problemas de salud, valoración
del estado nutricional, prevención de la muerte súbita infantil, consejos
generales sobre el desarrollo del niño, educación sanitaria y

48 | P á g i n a
prevención de accidentes infantiles, orientación para la prevención y
detección de los problemas del sueño y los esfínteres.
◦ Atención al adulto: grupos de riesgo y pacientes crónicos, valoración
del estado de salud y factores de riesgo, consejos sobre estilos de vida
saludable, detección de problemas de salud, educación, atención y
asistencia a personas polimedicadas y con pluripatologías.
◦ Atención a las personas mayores: promoción y prevención de la salud,
detección y atención al anciano de riesgo, atención domiciliaria a
personas inmovilizadas.
◦ Atención y detección de la violencia de género y malos tratos,
especialmente en menores, ancianos y personas con discapacidad.
◦ Atención a la salud bucodental: actividades asistenciales, diagnósticas
y terapéuticas, promoción de la salud, educación sanitaria y
preventiva. Tratamiento de procesos agudos y odontológicos,
exploración preventiva en embarazadas, medidas preventivas y
asistenciales para la población infantil.
◦ Atención paliativa a enfermos terminales: atención integral, individual
y continuada que se presta en el domicilio del paciente o en el centro
sanitario.

49 | P á g i n a
◦ Atención a la salud mental: prevención y promoción para el
mantenimiento de la salud mental, detección y atención a problemas
de salud mental en coordinación con el nivel especializado.
 Atención Especializada: La asistencia especializada en consultas, en
hospital de día médico y quirúrgico, la hospitalización en régimen de
internamiento, el apoyo a la atención primaria en el alta precoz y
hospitalización a domicilio, la atención paliativa a enfermos terminales, la
atención a la salud mental y la rehabilitación en pacientes con déficit
funcional. Incluye también los servicios de: cuidados intensivos, anestesia
y reanimación, hemoterapia, rehabilitación, nutrición y dietética,
seguimiento del embarazo, planificación familiar y reproducción humana
asistida. Asimismo proporciona la indicación, prescripción y realización de
procedimientos diagnósticos y terapéuticos, especialmente los
relacionados con:
 Diagnóstico prenatal en grupos de riesgo.
 Diagnóstico por imagen.
 Radiología intervencionista.
 Hemodinámica.
 Medicina Nuclear.
 Neurofisiología.

50 | P á g i n a
 Endoscopias.
 Pruebas funcionales y de laboratorio.
 Biopsias y punciones.
 Radioterapia.
 Radiocirugía.
 Litotricia renal.
 Diálisis.
 Técnicas de terapia respiratoria.
 Trasplantes de órganos, tejidos y células de origen humano.
En el SNS se atienden en Atención Primaria más de 406 millones de
consultas, si unimos el trabajo de los médicos, la atención de urgencias y la
actividad de enfermería. La frecuentación general anual por habitante para las
consultas médicas es de 6 (6,1 para el médico de familia y 5,5 para el pediatra),
2,9 para enfermería y 0,7 urgencias fuera del horario ordinario. La cobertura de
vacunación en la población menor de 1 año es superior a 96% para la
poliomielitis, la difteria – tosferina – tétanos (dtp), la hepatitis B y la hepatitis C y
la Haemophilus Influenzae tipo B. Los niños de uno a dos años tienen más de un
97 % de cobertura sobre la triple vírica (sarampión – rubéola – parotiditis). La

51 | P á g i n a
cobertura vacunar de la gripe estacional en mayores de 65 años se ha mantenido
por encima del 60 %.
En Atención Especializada, se producen más de 5,2 millones de altas
hospitalarias, de las cuales entorno al 78 % es financiada por el SNS. Al mismo
tiempo tienen una actividad de en torno a 77 millones de consultas a
especialistas (87% financiado por el SNS), atiende a 26 millones de urgencias
(77% financiada por el SNS) y en torno a 4,5 millones de intervenciones
quirúrgicas (1 millón de cirugía mayor ambulatoria) y se han atendido en torno a
490.000 partos. La causa más frecuente de ingreso en los hospitales de agudos
es el parto, el puerperio y las complicaciones de la gestación (entorno al 25% de
las altas en mujeres). En mujeres, salvando las que ocurren entorno a la
gestación, el 11% son enfermedades del aparato circulatorio (casi 17% en
hombres). Le siguen, en las mujeres, las enfermedades del aparato digestivo y
las del aparato respiratorio (entorno al 9%). Los tumores suman entorno al 8%.
En los hombres, a las enfermedades del aparato circulatorio le siguen las
enfermedades respiratorias (15 %) y las del aparato digestivo (14%). Los
tumores suponen entorno al 10,5 %.
En España, tenemos que destacar los trasplantes. Esta técnica, hoy
habitual en la medicina, sitúa a los países que la realizan en la vanguardia de la
medicina. En España, no sólo estamos a la vanguardia, sino que tenemos una
actividad continuada y estable, sólo limitada por el número de donantes y
órganos generados. En el año 2008 hubo en España 1.577 donantes de órganos.

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Esta actividad de donación permitió la realización de un total de 3.947 trasplantes
de órganos sólidos: 2.229 trasplantes renales, 1.108 trasplantes hepáticos, 292
trasplantes cardíacos, 194 trasplantes pulmonares, 110 trasplantes de páncreas
y 14 trasplantes intestinales. España con una tasa de donación de 34,2 por millón
de habitantes, afianza su liderazgo mundial y duplica la tasa del 16,8 por millón
de habitantes de la Unión Europea. También destacan cifras como la donación
de vivo con 156 trasplantes renales, que suponen el 7% del total de donantes de
riñón.
El SNS se encarga también de la atención de los pacientes en aquellos
casos en los que se necesita una atención de urgencia. Se realiza en los centros
sanitarios, como fuera de ellos durante las 24 horas del día. La atención de
urgencia se puede prestar por parte de atención primaria, la especializada o los
servicios especialmente dedicados a esta atención urgente.
Al mismo tiempo el SNS se encarga de la prestación farmacéutica
(medicamentos y productos sanitarios) y las actuaciones que comporta el que
los paciente reciban la medicación necesaria para su clínica, en dosis, por el
tiempo y al menor coste posible, promoviendo el uso racional del medicamento.
Los medicamentos tienen que estar autorizados por la Agencia Española de
Medicamentos y Productos Sanitarios, se encarga del Formulario Nacional, y las
vacunas de todo tipo. Esta prestación está cofinanciada por los usuarios, aunque
los medicamentos dispensados en el ámbito hospitalario no tienen copago y las
recetas tienen copago ajustándose a los siguientes criterios:

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 En las prestaciones orto protésicas está regulada por un catálogo
específico.
 En los productos dietéticos, está justificado en aquellos pacientes que
tengan determinados trastornos metabólicos congénitos, y la nutrición
enteral domiciliaria para pacientes en los que no es posibles cubrir sus
necesidades nutricionales con alimentos de uso ordinario.
 El transporte sanitario en aquellos enfermos en los que por causas
exclusivamente clínicas les impida desplazarse en los medios ordinarios
de transporte, en situaciones de urgencia o imposibilidad física del
interesado.
Para finalizar las prestaciones que ofrece el SNS, proporciona una serie de
servicios que acompañan al proceso de atención a la salud:
 Proporcionar información al paciente y sus familiares o allegados de sus
derechos y deberes, especialmente en el consentimiento informado.
 Tramitación de los procedimientos administrativos que garanticen la
continuidad asistencial.
 Dar información al paciente sobre todas las situaciones asistenciales que
se le vayan a practicar.

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 Se encarga de tramitar los partes de baja, confirmación, alta y demás
informes o documentos clínicos para la valoración de la incapacidad u
otros efectos.
 Informe de alta al finalizar la hospitalización o el informe de consulta
externa.
 Dar una entrega de un ejemplar de la historia clínica a petición del
interesado.
 Dar la documentación para el Registro Civil (en el caso de nacimiento,
defunción,…).
El SNS reclamará a los terceros obligados al pago el importe de las
prestaciones facilitadas a personas, incluidos el transporte sanitario, la atención
de urgencia, la atención especializada, la atención primaria, la prestación
farmacéutica, la prestación orto protésica, las prestaciones con productos
dietéticos y la rehabilitación en los supuestos establecidos.
Las comunidades autónomas, en el ámbito de sus competencias, podrán
aprobar su propia cartera de servicios, siempre que incluya la cartera de servicios
comunes que se deben garantizar a todos los usuarios del SNS. Si añaden
cualquier servicio complementario, estos no estarán incluidos en la financiación
general del Sistema Nacional de Salud. Las mutualidades de funcionarios
tendrán que garantizar contenido de la cartera de servicios comunes del Sistema
Nacional de Salud, y podrán aprobar sus respectivas carteras de servicios.

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2.6. Gasto sanitario:
En 2014 el gasto público en sanidad alcanzó el 6,40 % del PIB (en el año
2010 era del 8,5 %). Mantuvo la posición en el ranking de países por importe
invertido en sanidad, el 11, pero descendiendo en cuanto a su proporción
respecto al PIB del puesto 32 al 34. Y por último, un dato que es muy significativo,
es que el porcentaje que supone la inversión en sanidad del gasto público
(respecto al presupuesto gubernamental), se encuentra en el puesto 50.
Desde una dimensión funcional del gasto sanitario público, los servicios
hospitalarios y especializados con un 54,0% son los que representan un mayor
porcentaje del mismo, seguidos por la prestación farmacéutica, 19,8% y los
servicios de atención primaria de salud con 15,7%. Los servicios de salud pública
con 1,4% del gasto, muestran un aparentemente pequeño peso relativo
consecuencia de, además de la manera de definir y clasificar esta actividad en
los sistemas contables, por el hecho de que las actividades de salud pública,
prevención y promoción, se desarrollan básicamente a través de la red de
Atención Primaria y no están contabilizadas de manera específica. En cuanto a
la clasificación económico-presupuestaria, sin incluir el gasto en cuidados de
larga duración, la remuneración del personal es la partida con mayor peso en el
gasto sanitario público con el 43,4%. La actividad concertada supone un 11,3%
del mismo.
2.7. Satisfacción con el sistema sanitario: continuidad asistencial:

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La continuidad de los cuidados se constituye como el elemento clave en
la atención de las personas más allá del nivel asistencial en el que puedan ser
atendidas. La idea que no debemos abandonar siempre es que los pacientes
necesitan cuidados siempre, independientemente de cual sea su localización
específica, y que son ellos los que acuden a nuestros servicios, de manera libre.
La organización del sistema sanitario hace que los cuidados que precisan sean
dispensados en una ubicación u otra, pero no depende de lo que le ocurra al
paciente, puesto que esto le está ocurriendo en cualquier sitio sobre su persona.
Depende de la ubicación física, y de los recursos de los que nosotros
disponemos para atender a este paciente, en función de la organización de
nuestro SNS. Es decir, el paciente enferma en su casa o en la calle, y para su
atención es el sistema sanitario quien decide, en qué ámbito asistencial va a ser
atendido. Si nuestro SNS no estuviera organizado en AP y AE, podríamos afirmar
que el paciente recibiría atención en su domicilio basándose en nuestro consejo,
o en instituciones sanitarias (atención extra o intrahospitalaria).
Sin embargo, sigue siendo una constante el equívoco que se produce entre la
respuesta a la demanda de continuidad de cuidados por parte de los usuarios y
la esperada por los profesionales para satisfacer sus responsabilidades
profesionales. Para poder llevar a cabo estrategias de continuidad de cuidados
las organizaciones sanitarias tienden a establecer distintos mecanismos
organizativos entre los que cabe destacar: la formación profesional, la
planificación y toma de decisiones en comisiones interinstitucionales e
interdisciplinarias, los sistemas de información de las historias clínicas, la

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valoración interdisciplinaria, el trabajo interdisciplinario mediante protocolos, la
provisión de servicios, el seguimiento y la retroalimentación profesional. Sin
embargo, las mismas siguen teniendo su vista puesta en la satisfacción
profesional y no en las necesidades reales de los ciudadanos con necesidad de
continuidad de cuidados.
Resulta evidente que la coordinación entre niveles, la interrelación profesional,
la retroalimentación, la interacción socio-sanitaria, la continuidad de cuidados
etc. son algo más que un deseo, una estrategia o una iniciativa novedosa. Deben
constituirse en objetivo prioritario de cualquier sistema sanitario. Pero dicho
objetivo no puede quedar en una quimera o utopía permanente. Se deben
emprender cambios organizacionales, profesionales y políticos que tiendan
puentes para la consecución real de la continuidad de cuidados. Para ello
tenemos detectados varios problemas (posicionamientos rígidos,
enroscamientos corporativistas, la burocracia retardante, cuando no
paralizante,…) que tenemos que superar para conseguir ajustar nuestros
servicios a las necesidades y demandas de los ciudadanos y no a nuestros
propios intereses. De la misma forma y teniendo en cuenta que la enfermedad
es una percepción subjetiva, y con influencia sociales y culturales, y que se
manifiesta en forma de conducta individual, la demanda de los cuidados no
coincide con lo sentido. Así se producirán desacuerdos entre lo solicitado y lo
ofertado.

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Debemos destacar, en la continuidad asistencial, la coordinación entendida
como la disposición de forma ordenada a un objetivo común. Según algunos
autores, la coordinación es “el acto de gestionar las interdependencias entre
actividades, desde una perspectiva bidireccional (usuario/profesional)”. La
consecución de los objetivos de continuidad dependerá del grado de
coordinación que se con siga entre los niveles políticos, financieros,
organizativos y clínicos. Por otra parte para otros autores, la integración es “una
búsqueda para conectar el sistema de servicios sanitarios con otros sistemas de
servicios humanos, cuidados de larga duración, educación, vivienda, para
mejorar los resultados (clínicos, efectividad y satisfacción)”. Los “otros servicios
humanos” son los “no sanitarios” y precisamente esta distinción entre lo sanitario
y “lo otro” ha estado en el centro del debate sobre el desarrollo de políticas y su
aplicación. Así distinguiríamos tres niveles de integración: la colaboración
(derivación de pacientes entre instituciones y profesionales), la coordinación
(acuerdos entre instituciones y existencia de profesionales de enlace) y la
integración (presupuesto conjunto), cuya pertinencia depende de las
características de los servicios requeridos o de las de los usuarios que los
requieren.
Los servicios sanitarios de esta forma, con intención curativa de diagnóstico y
tratamiento a corto plazo, se enfrenta a la demanda de cuidados continuados por
parte de los usuarios. La explicación es fácil, puesto que la integración de los
servicios ha sido un asunto de profesionales y gestores sanitarios sin
participación de los usuarios, que han dejado en manos de estos profesionales

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la toma de decisiones en cuanto a aspectos que tengan que ver con su salud.
Así estaríamos hablando de un “despotismo sanitario”, reflejado en el hecho de
que se trata de un sistema que hace todo por el paciente sin tener en cuenta al
paciente. La participación ciudadana para la democratización de los servicios de
salud debe ser libre, informada y con capacidad de elección.
A pesar de lo dicho y de que viene amparado por ordenamientos legislativos en
todos aquellos países que tienen regulado un sistema público de salud, sigue
siendo una asignatura pendiente a la que nadie ha sabido dar respuesta
adecuada para poder superarla. Esto se traduce en desarrollos legales en los
que se hace mucho hincapié en la participación ciudadana, pero que queda en
espíritu de ley que no se llega a concretar, quedando en manos exclusivamente
de profesionales y gestores. Para poder llevar a cabo estrategias de continuidad
de cuidados las organizaciones sanitarias tienden a establecer distintos
mecanismos organizativos, entre los que cabe destacar: la formación
profesional, la planificación y la toma de decisiones en comisiones
interinstitucionales e interdisciplinarias, sistemas de información de las historias
clínicas, valoración interdisciplinaria, trabajo interdisciplinario mediante
protocolos, provisión de servicios, seguimiento y retroalimentación profesional.
Dichas estrategias, en principio, parecen razonables e incluso acertadas para
lograr el objetivo de la continuidad de cuidados si ponemos la vista en las
necesidades que manifiestan los usuarios.
3. Los centros socio sanitarios: El tercer nivel asistencial.

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3.1 Definición
Partimos de una realidad: La población española envejece de manera rápida.
Como sabemos, se entiende por nivel asistencial a cada una de las diferentes
modalidades de atención sanitaria que se ofrece a la población, garantizando
una atención integral y multidisciplinar. El SNS está formado por los Servicios
de Salud de la Administración del Estado y los servicios de Salud de las
Comunidades Autónomas y basándonos en el desarrollo de la Ley General de
Sanidad, reconoce dos niveles de asistencia, la atención primaria y la atención
especializada. Dentro de esta definición no cabe la posibilidad de hablar de un
tercer nivel asistencial.
Pero no debemos alejarnos de la realidad de la sociedad en la que vivimos
y por encima de las clasificaciones teóricas, debemos basarnos en esta y en la
evolución de las acciones emprendidas para poder abarcar y englobar en estos
marcos teóricos otras realidades. Si observamos el envejecimiento y aumento
de la discapacidad de los pacientes, dentro de la atención especializada, se
hacía necesario el desarrollo de una asistencia sanitaria profesional, que se
volcara sobre la dependencia funcional y el cuidado de enfermedades crónicas
que empleara todos los recursos necesarios para la atención, de una forma
integral. Al mismo tiempo, esta asistencia, aun participando de los recursos de
la atención especializada, no debe de contar de manera permanente con todos
los dispositivos que esta presenta. Lógicamente, el gasto sanitario en estos
pacientes, si se atienden con todos los recursos que tiene la atención

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especializada, se dispara, y hace que la atención de los mismos, desde el punto
de vista de la gestión, se haga de manera ineficiente. En línea con la eficiencia
del sistema económico, se hace necesaria la creación de unos nuevos
dispositivos de atención sanitaria, aunque ya se contaban con algunos pero no
diseñados de manera específica, que puedan dar esta asistencia especializada
de manera eficiente. Es por ello que a estos dispositivos especializados dentro
de la atención especializada y dirigidos a la atención sanitaria continuada de
pacientes con dependencia funcional y/o con necesidades de cuidado de
enfermedades crónicas, los centro socio sanitarios, es a lo que vamos a
denominar tercer nivel asistencial.
Una buena definición para este tercer nivel asistencial, es que este nivel
se va a encargar de la atención socio sanitaria, desempeñando el conjunto de
cuidados destinados a aquellos enfermos, generalmente crónicos, que por sus
especiales características pueden beneficiarse de la actuación simultánea y
sinérgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía,
paliar sus limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinserción social.
En el ámbito sanitario, y como el desarrollo efectivo de la atención
especializada recae en las comunidades autónomas, la atención socio sanitaria
se llevará a cabo en los niveles de atención que cada comunidad autónoma
determine y en cualquier caso comprenderá:
 Los cuidados sanitarios de larga duración.
 La atención sanitaria a la convalecencia.

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 La rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable.
 La continuidad del servicio será garantizada por los servicios sanitarios y
sociales a través de la adecuada coordinación entre las Administraciones
públicas correspondientes.
3.2 Envejecimiento y discapacidad
La edad media de los españoles se sitúa en torno a los 43 años. De seguir
este ritmo (alentado por la crisis económica y demográfica) la edad media de los
españoles se situará ya por encima de los 45 años a mediados de la próxima
década. Esta situación todavía se acrecienta más en algunas provincias
españolas, con una población envejecida por encima de la media (Ourense,
Lugo, Zamora, Teruel, Asturias, Ávila, León o Soria).
Hay datos que nos tienen que hacer reflexionar sobre las perspectivas
que se nos presentan: En el año 2050 un 44% de la población española tendrá
más de 60 años y con una mediana de edad de 55 años. Entorno al 18% será
mayor de 65 años y de ellos el 30% será mayor de 80 años. Estas personas
envejecidas, aunque han aumentado en su autonomía, siguen presentando unas
tasas de discapacidad alta (el 32% de los mayores de 65 años y el 48 % de los
mayores de 80 años).

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Por último, y como dato a tener también en cuenta, e estima que alrededor
de 2023, las enfermedades crónicas constituirán la primera causa de
discapacidad en el mundo.
3.3 Tipos de recursos:
En España, es en Cataluña donde se desarrolla la atención socio sanitaria
a la que nos referimos arriba, planificándose y ordenando esta modalidad
asistencial a partir de 1986. Como hemos citado, la asistencia socio sanitaria
está incluida dentro de la atención especializada. A pesar de estar incluida,
presenta una serie de características específicas que le confieren suficiente
entidad y que hacen que debamos plantearnos las características tanto de su
estructura y composición, como del tipo de cuidados que vamos a dispensar.
3.4 Estratificación por necesidades socio-sanitarias:
En primer lugar nos vamos a centrar en la cuantificación de la población
atendida en la actualidad. En España, existe en torno a 300.000 personas

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atendidas en centros residenciales, donde el 90 % presenta algún grado de
discapacidad. Pero eso son sólo los datos de nuestra realidad. El incremento en
la esperanza de vida y la baja tasa de natalidad en la población española, están
originando un crecimiento acelerado en el porcentaje de personas mayores. Las
personas están alcanzando edades que eran impensables anteriormente y al
mismo tiempo han hecho que aumente de manera espectacular el número de
personas que se van haciendo cada vez más dependientes. Esta tendencia se
está registrando en España desde el último “baby boom” español, a finales de la
década de los 70. A modo de reiteración a lo ya expuesto, y según las
proyecciones realizadas por el INE en el año 2050 las personas mayores de 65
años estarán por encima del 30% de la población (con casi 13 millones) y los
octogenarios llegarán a ser más de 4 millones.
Otro aspecto que debemos considerar, es que el grupo de población de
edad media comprendida entre los 15 y los 64 años está disminuyendo. Esto
implica la posibilidad de que en el futuro nuestra población pueda contar con una
proporción más reducida de personas profesionalmente activas. Este efecto de
decrecimiento poblacional es uno de los principales retos que tendremos que
afrontar en un futuro a medio-largo plazo, y que nos obliga a fijar toda la atención
que reciben estas personas mayores en términos de eficiencia, y de aportación
de recursos al sistema, puesto que si no estamos abocados al más completo de
los fracasos.

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Y en cuanto a la tipología de estos ancianos también tenemos que tener
en cuenta que casi un 88% de los pacientes presentan dependencia (68%
grandes dependientes y severos y el 20% con dependencia moderada).
De esta forma podríamos estratificar la necesidad de cuidados
ajustándonos a la siguiente pirámide:
De esta forma estaríamos hablando de distintos niveles asistenciales
(Propuesta de un modelo de categorización según necesidades socio sanitaria):
 Población mayor en general (N 0): Personas con más o menos
dependencia, pero que no necesitan prestación sanitaria continuada.

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 Anciano frágil (N 1): Mayores en situación de riesgo sanitario que
requieren un entorno que les atienda, para prevenir complicaciones en su
estado de salud, sin que exista ruptura de la continuidad asistencial.
 Ancianos con necesidad de cuidados continuados por patología crónica
(N 2): Pacientes que requieren nivel de cuidados continuados
relacionados con su patología crónica, que les genera dependencia.
 Ancianos con necesidad de cuidados continuados con patología crónica
en rehabilitación / recuperación (N 3): Pacientes con procesos crónicos
invalidantes, terminales o en procesos de rehabilitación/recuperación
agudos que precisan cuidados sanitarios continuados intensos.
 Ancianos con necesidad de recursos diagnósticos o terapéuticos que
ofrece el hospital de agudos (N 4): Independientemente de su grado de
dependencia, presentan alta necesidad de cuidados o intervención
sanitaria, ya sea por una enfermedad aguda o por reagudización de
enfermedad crónica.
3.5 Situación actual:
Existe una gran disparidad en la tipología de los centros, definidos por
cada comunidad autónoma, que prestan servicio a personas con dependencia
avanzada y enfermedades crónicas. Si hacemos una revisión normativa, lo que
se observa es que no existe un modelo común que nos permita establecer el tipo
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de centro que preste asistencia integral a los pacientes con necesidades socio
sanitarias. Y por supuesto, a esta no existencia de normativa entorno a los
centros se unen las distintas normativas con respecto a las estructuras y
recursos materiales. Lo mismo ocurre en cuanto a las ratios de personal y la
formación y titulación de los profesionales que trabajan en ellas.
Otro aspecto que tiene una gran variabilidad entre los distintos centros, es
el coste. En un estudio del Ministerio de Sanidad del año 2013, el coste medio
de una plaza residencial estaba entorno a los 70 € /día, variando desde unos 63
€ para los de baja dependencia a unos 72 € que costaba cada día para una alta
dependencia (entre 1890 €/mes y 2160 €/mes). Al mismo tiempo en este informe
se señala que las tarifas medias de las plazas concertadas por las comunidades
autónomas a los centros privados andaba entorno a los 54 €/día. Y en cuanto al
reparto de la financiación entorno a la mitad son plazas con financiación privada
y de la otra mitad, la gran mayoría (entorno al 40%) son plazas concertadas.
Otra reflexión que debemos añadir es, que a esta situación se le une, que
se está redefiniendo el modelo socio sanitario desde sus raíces, puesto que se
han producido cambios que han afectado a todas las estructuras, desde las
formas de gestión, las formas de gobierno, las experiencias mixtas (público-
privadas)… Y al mismo tiempo, estas plazas socio sanitarias se han impregnado
del mismo espíritu que ha emprendido el resto de los centros de atención
sanitaria, un camino hacia la calidad. Pero los centros que dispensan servicios
sociales todavía tienen que realizar un camino que promete ser largo: cambios

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en la gestión, crecimientos de las tecnologías de información, las acreditaciones,
los requisitos de calidad de los clientes, etc.
En cuanto a la disposición de los recursos actuales, nos encontramos con
la siguiente realidad en la asistencia especializada en España. El SNS gestiona
el 80% de las camas de agudos, el 36% de las camas psiquiátricas, pero sólo el
30 % de las camas de larga estancia. Con lo cual, y especialmente en las facetas
de larga estancia y en las camas geriátricas y geronto-psiquiátricas el peso de la
disponibilidad de recursos recae sobre la iniciativa privada. Esto nos debe obligar
a realizar una reflexión más profunda. Si el sistema no es capaz de crecer al
ritmo de las necesidades que la población exige, debemos ser capaces de
construir un nuevo modelo de atención y de atención integral de calidad, y
adoptar las medidas para garantizar los servicios y el nivel de calidad a una
población creciente que demanda dichos servicios.
Actualmente la situación que tenemos es la que exponemos a
continuación. Tenemos principalmente dos tipos de centros que se encargan de
dar asistencia a estos pacientes, las residencias de mayores y los hospitales de
agudos. De esta forma, lo que nos encontramos es que tenemos centros que no
están preparados para atender a determinados pacientes, concretamente los
que tienen un nivel de cuidados elevados con patología crónica y que necesitan
cuidados continuados o estos mismos pacientes, que se encuentran en proceso
de recuperación o rehabilitación de un proceso agudo. Así, normalmente, estos
cuidados a este tipo de pacientes se van a dispensar en el hospital, con lo cual

69 | P á g i n a
el coste del cuidado de estos pacientes, se hipertrofia. El cambio que
proponemos y que es necesario, requiere importantes cambios estructurales y
organizativos, y una importante inversión. A corto plazo esta inversión podría
representar un esfuerzo, pero a largo plazo sería una inversión muy eficiente.
Debemos, por tanto, centrarnos en crear centros de grandes capacidades (más
de 30 plazas) que tengan capacidad para dar una atención integral, con
profesionales sanitarios entrenados, a pacientes que requieren cuidados
continuados, creando realmente un espacio socio-sanitario nuevo. Una vez que
tengamos creados estos centros, también tenemos que ser selectivos a la hora
de ir ocupándolos. Así, tendríamos que desarrollar escalas de clasificación de
enfermos crónicos, que nos permitan manejarlos. Estos grupos tienen que
cumplir las siguientes características:
 Se deben agrupar en función de dependencia similar (isodependencia) o
en función de los recursos que puedan necesitar (isorrecursos).
 Cumplan una serie de criterios para la derivación y/u orientación hacia
servicios socio sanitarios.
 Verifiquen criterios de evaluación de la calidad, gestión, planificación y
seguimiento asistencial.
 Tengan una valoración de la progresión de la enfermedad o la graduación
de determinadas deficiencias.
 Presenten control de acceso a servicios sociales.

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Una vez que tengamos desarrollada esta escala que nos permita derivar a los
pacientes, debemos intentar que los servicios que prestemos estén centrados en
la calidad, de tal forma que hagamos centros eficientes, con contención del
gasto, que se centren en un mejor servicio a la persona, con un incremento del
rendimiento y motivación de los profesionales. Al mismo tiempo, se deben
establecer estándares para la eficacia y la eficiencia. Esto nos obliga a una
mejora de la estructura de la organización, estableciendo criterios de actuación
y prestigiando la imagen de los centros y los servicios. Debemos regirnos por la
definición de calidad en la atención sanitaria: “El grado en que los servicios
prestados a los pacientes y a la población aumentan la probabilidad de obtener
resultados en salud deseables y consistentes con los conocimientos actuales de
los profesionales” (Institute of Medicine of USA). Y por último, sin entrar a
desarrollar todos los puntos que tendríamos que tener en cuenta para llegar a
hacer un sistema de calidad, sí debemos tener en cuenta las siguientes
características a la hora de desarrollar un sistema de atención socio-sanitaria
nuevo:
 Debemos adoptar un enfoque sistemático.
 Se deben involucrar a todas las partes (personal sanitario, gestores,
administrativos, trabajadores sociales, cuidadores, familias y pacientes).
 La calidad debe ser una prioridad estratégica del servicio.
 Siempre se deben incluir características técnicas y de proceso.

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Este sistema de trabajo, basado en la calidad, en el fondo lo que va es a
proporcionar beneficios para todas las partes implicadas. Así podemos señalar,
en primer lugar, los beneficios para el sistema socio sanitario son:
 Facilitar un cambio de cultura en la organización, involucrando a los
profesionales en la calidad, el control interno y la autoevaluación.
 Se dispondrá información objetiva sobre los centros y servicios socio
sanitario.
 Se aumenta la credibilidad del Sistema de atención a las personas.
 Permite la comparación entre centros y servicios profesionales, para
impulsar la mejor continua.
 Promueve una adecuada competencia entre el sector y los propios
profesionales.
En segundo lugar, los beneficios para el sector, los centros y los
profesionales:
 Implicar a los profesionales en la mejora continua de la calidad asistencial.
 Asegurar la confianza en la organización.
 Permitir el contraste de experiencias entre profesionales de distintos
Centros.

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 Aumentar la Reputación Corporativa y el Prestigio Profesional para las
empresas públicas o privadas del sector, y de quienes trabajen en Centros
que obtengan un elevado nivel de acreditación.
 Propiciar la creación de nuevos centros y la circulación de los
profesionales.
Y por último, también presenta beneficios para los usuarios:
 Garantizar los derechos de las personas usuarias de los servicios socio
sanitarios.
 Ofrecer una garantía real de calidad de los servicios prestados.
 Proporcionar información objetiva y comparativa sobre profesionales y
centros socio sanitarios.
 Facilitar la libre elección de Centro/Servicio.
Para finalizar, y después de esta reflexión que hemos realizado, y
especialmente en estos momentos de crisis, donde lo que está en juego es la
continuidad del sistema sanitario, debemos emprender cambios para poder
llevar este planteamiento a cabo. Las líneas generales de este cambio deben
partir desde disposiciones centrales del estado, que unifiquen los criterios, y que
al mismo tiempo obliguen a las comunidades autónomas con su cumplimiento.
No debemos olvidar que existe una gran disparidad en la tipología de centros
definidos por cada comunidad, evidenciando la falta de un modelo común que

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permita prestar atención integral a los pacientes con necesidades socio-
sanitarias. Al mismo tiempo, desde esta autoridad central, tenemos que
ponernos de acuerdo con las ratios de personal, puesto que no están definidos
los criterios comunes, y por último deberíamos arreglar el gran problema que
supone el que exista una gran variabilidad entre las normativas en lo que
respecta a estructura y recursos materiales.
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Anexo 1 Estructura Sistema Sanitario

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Anexo: Estructura

del sistema sanitario

Alberto Rando Caño

Módulo 1: Organización sanitaria.

Desde tiempo inmemorial, las personas cubrieron el tratamiento de sus

enfermedades con recursos propios, acudiendo a las distintas alternativas que

podían encontrar y se podían permitir. Los acontecimientos históricos fueron

modificando profundamente la distribución de la sociedad, sus costumbres, su

sanitarias y aparecen diversos dispositivos asistenciales. A todo esto se le añade

que los poderes públicos tomaron conciencia de la necesidad de establecer

determinadas garantías a favor de la población, principalmente las que se

referían al desarrollo de las medidas higiénicas, la medicina preventiva y el

No podemos negar que, en la actualidad, hay varios retos a los que un

respuesta a las demandas sanitarias de la población a la que atiende. Al mismo

de la población, así como las partidas presupuestarias que posibiliten desarrollar

dichas leyes, y por último disponer todas las infraestructuras y recursos

Anexo: Estructura del sistema sanitario

a dispensar la asistencia y por último, los recursos materiales y personales para

qué tipo de problemas se van a atender, quien va a tener derecho a la asistencia

y quien, cuando y como se va a encargar de afrontar dichos servicios.

De entrada un proceso que se podía imaginar sencillo, dar asistencia

sanitaria a la población, va a alcanzar un grado de complejidad que no hace nada

fácil el desarrollo del mismo.

La estructura y el modelo de atención sanitaria de cada país puede ser

muy diferente y va a venir influido por los recursos disponibles (posibilidades

económicas de la población, recursos que proporciona el estado,...), la práctica

de la medicina y los cuidados sanitarios (más orientados a la medicina

preventiva, o hacia la curativa), el grado de eficacia y eficiencia que se quiera

obtener, el papel que desempeña el estado (va a depender de la ideología

predominante del poder, que va a dar desde sistemas sanitarios centralizados

a atribuir un papel importante a la iniciativa privada, a otros donde ambos

sistemas, el público y el privado, se mantengan en un relativo equilibrio), la

influencia de las asociaciones profesionales y otras organizaciones (religiosas,

solidarias, ONG,...), y lo más importante, y a lo que menos valor solemos darle,

el papel de cada ciudadano tenga en el cuidado de se propia salud (basado en

Anexo: Estructura del sistema sanitario

función del grado de educación sanitaria que se tenga y el nivel de compromiso

Todo lo descrito origina visiones ideológicas y políticas diferentes,

respecto a la asistencia sanitaria en los distintos países, dependiendo de la

conformación de las características sociales, políticas, económicas e históricas

de cada uno de ellos. Tales características dieron origen a distintos modelos

(como el Liberal, el Socialista y el Mixto).

No tenemos que confundir el modelo sanitario y el sistema sanitario. Es

importante que recalquemos la diferencia entre modelo y sistema. El modelo es

el ámbito de la política y se refiere al conjunto de criterios o fundamentos

doctrinales e ideológicos en los que se basan los sistemas sanitarios. En él se

determinan aspectos como: población receptora, quién financia el sistema,

prestaciones que se van a dar, actuaciones y competencias de la salud pública-

autoridad sanitaria. Mientras que el sistema hace referencia a la operatividad y

ejecución del modelo, que puede tener diferentes maneras de conceptualizarlo

en función de las características y complejidades que guarda.

La Organización Mundial de la Salud (en adelante OMS) los relaciona con

el concepto de salud en su aspecto más amplio puesto que a ambos los

considera como un conjunto de elementos interrelacionados que contribuyen a

comunidades, así como en el medio ambiente físico y psicosocial, y en el sector

de la salud y otros sectores afines. Asimismo, la OMS visualiza los distintos

Anexo: Estructura del sistema sanitario

actores que lo componen al explicar que “sistema es el conjunto de todas las

actividades, oficiales o no, relacionadas con la prestación de servicios de salud

a una población determinada, que debe tener acceso adecuado a la utilización

de dichos servicios. Integrado por todo el personal de la salud disponible, los

procedimientos de formación de este tipo de personal, las instalaciones

sanitarias, las asociaciones profesionales, los recursos económicos que por

cualquier motivo u origen se pongan al servicio de la salud y el dispositivo oficial