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ve/sra/declaracion/473062

INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIÓN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES

Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. La Candelaria.
Caracas, Venezuela. Telf: (0212)4084581. Web: www.inpsasel.gob.ve

Número de Registro Formal:

Número de Registro Web: SDA-20160902-1507-473062

DECLARACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO

I.- DATOS DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA ACCIDENTADA
1. CÉDULA 2. PRIMER NOMBRE 3. SEGUNDO NOMBRE 4. PRIMER APELLIDO 5. SEGUNDO APELLIDO
V-23486511 STEFANI YULEIDY PARRA SOSA
6. NACIONALIDAD 7. FECHA DE NACIMIENTO 8. EDAD 9. SEXO 10. MANO DOMINANTE
VENEZOLANO 17/04/1993 22 Femenino Derecha
11. ESTADO CIVIL 12. Nº HIJOS 13. NIVEL EDUCATIVO 14. GRADO APROBADO
Soltero 0 Superior Completa
15. ESTADO 16. MUNICIPIO 17. PARROQUIA 18. CENTRO POBLADO 19. CORREO ELECTRÓNICO
Lara Palavecino Cabudare Cabudare (F) (Capital) Stefanyps_17@hotmail.com
20. DIRECCIÓN 21. TELÉFONO VIVIENDA 22. TELÉFONO CELULAR 23. CÓDIGO POSTAL
AV.BOLIVAR LOS RASTROJOS CASA # 19 02512625711 04245960711 3001

II.- DATOS OCUPACIONALES

24. FECHA DE INGRESO A LA 25. ANTIGÜEDAD EN EL 26. ASEGURADO
27. SUELDO O SALARIO 28. JORNADA
EMPRESA PUESTO IVSS
16,090.19 Bs.F. Diurna 8:00am a 12:00pm y de 3:00pm a
29/08/2016 Años: 0 / Meses: 0 29/08/2016
Mensual 7:00pm
29. OFICIO U OCUPACIÓN SEGÚN EL CIUO 30. CÓDIGO DE OCUPACIÓN
Recepcionistas y empleados de informaciones 4222
31. SITUACIÓN DE EMPLEO 32. CÓDIGO DE SITUACIÓN
Trabajadores no dependientes 200

III.- INFORMACIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO

33. NÚMERO DE INFORMACIÓN FISCAL RIF 34. RAZÓN SOCIAL
J300255158 ASOCIACIÓN CIVIL UNIVERSIDAD FERMÍN TORO
35. SECTOR 36. CATEGORÍA DEL EMPLEADOR 37. TIPO 38. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO ESTABLECIMIENTO O UNIDAD DE EXPLOTACIÓN
Privado Institución Principal ASOCIACION CIVIL UNIVERSIDAD FERMÍN TORO
39. FRANQUICIA 40. NOMBRE SI ES UNA FRANQUICIA O PUNTO DE REFERENCIA DONDE UBICARLA
No
41. NÚMERO DE INFORMACIÓN LABORAL NIL 42. NÚMERO PATRONAL ANTE EL IVSS 43. RIESGO IVSS 44. NÚMERO DE TRABAJADORES
306416-1 L18208726 1. Minimo 1078
45. ESTADO 46. MUNICIPIO 47. PARROQUIA 48. CENTRO POBLADO
Lara Palavecino Cabudare Cabudare (F) (Capital)
49. DIRECCIÓN DE LA EMPRESA, COOPERATIVA O CENTRO DE TRABAJO
CALLE PRINCIPAL CENTRO COMERCIAL CHUCHO BRICEÑO NRO S/N SECTOR CABUDARE ETADO LARA
50. TELÉFONO 1 51. TELÉFONO 2 52. TELÉFONO FAX 53. CORREO ELECTRÓNICO 54. CÓDIGO POSTAL
02517100100 02517100166 02517100114 cood_rrhh@uft.edu.ve 3023
55. PRODUCTO QUE ELABORA O SERVICIO QUE PRESTA 56.- CÓDIGO INDUSTRIAL INTERNACIONAL UNIFORME CIIU 88 ACT. ECON 57. CÓDIGO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
EDUCACIÓN SUPERIOR Enseñanza Superior. 8030

IV.- INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE

58. FECHA DEL ACCIDENTE 59. HORA (MILITAR) 60. HORAS TRABAJADAS EL DÍA DEL ACCIDENTE 61. DÍA DE LA SEMANA 62. PUESTO DE TRABAJO
2016-09-02 14:00:00 04:00:00 Viernes TRAYECTO
63. LUGAR DONDE OCURRIÓ EL
64. ESPECIFIQUE EL LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
ACCIDENTE
En el trayecto AV. LA MATA CON CALLE 9 ENTRANDO A LA URBANIZACION TARABANA

65. ESTADO 66. MUNICIPIO 67. PARROQUIA 68. CENTRO POBLADO

Lara Palavecino Cabudare Cabudare (F) (Capital)
69. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
LA TRABAJADORA SE DIRIGIA A LA UNIVERSIDAD FERMIN TORO SEDE CABUDARE, DESDE LA AVENIDA BOLIVAR DE LOS RASTROJOS A
LA ALTURA DE LA CALLE 9 DE LA MATA ENTRANDO A TARABANA EL RAPIDITO SE DETUVO Y OTRA UNIDAD COLICIONO POR DETRAS EL
RAPIDITO OCACIONANDOLE A LA TRABAJADORA EL SINDROME DEL LATIGAZO CERVICAL
70. CÓD. TIPO DE LUGAR 71. TIPO DE LUGAR

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Medio de transporte - terrestre: carretera o ferrocarril - privado o público (sea cual fuere: tren, autobús,
062
automóvil, etc.)
72. CÓD. ACT. FIS. ESP. 73. ACTIVIDAD FÍSICA ESPECÍFICA
67 Hacer movimientos en un mismo sitio
74. CÓD. TIPO DE TRABAJO 75. TIPO DE TRABAJO
Actividades intelectuales - enseñanza, formación, tratamiento de la información, trabajos de oficina, de
42
organización y de gestión
76. CÓD. AGENTE MATERIAL 77. AGENTE MATERIAL
12.01.02.00 Autobuses, autocares, transporte de pasajeros
78. CÓD. TIPO DE ACCIDENTE 79. TIPO DE ACCIDENTE
53 Colisión contra otro vehículo estando como chofer o dentro de una unidad vehícular.
80. CÓD . PARTE DEL CPO. LES. 81. PARTE DEL CUERPO LESIONADA
1410 Médula espinal y vértebras
82. CÓD . LESIONES 83. LESIONES
2111 Lesiones de la médula (sin traumatismo óseos)
84. GRAVEDAD DEL ACCIDENTE : Leve 85. TOTAL DE DIAS DE SALUD PERDIDOS : 3
86. TESTIGOS DEL ACCIDENTE
CÉDULA DE IDENTIDAD : NOMBRE Y APELLIDO :
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN TELÉFONO

CÉDULA DE IDENTIDAD : NOMBRE Y APELLIDO :

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN TELÉFONO

88. NÚMERO DE DELEGADOS DE

87. NÚMERO DE REGISTRO DEL SERVICIO PROPIO O MANCOMUNADO DE SALUD Y SEGURIDAD EN TRABAJO
PREVENCIÓN
0

V.- INFORMACIÓN SOBRE EL CENTRO DE ATENCIÓN DEL ACCIDENTADO

89. NOMBRE DEL CENTRO DE SALUD DONDE FUE ATENDIDO
HOSPITAL MILITAR DR JOSE ANGEL ALAMO
90. DIRECCIÓN DEL CENTRO DE SALUD DONDE FUE ATENDIDO
UJANO BARQUISIMETO
91. TIPO DE CENTRO DE SALUD 92. CENTRO DE SALUD
Público Hospital
93. LUGAR 94. FECHA DE ELABORACIÓN RECIBIDO EN EL INPSASEL POR (SÓLO PAR SER LLENADO EN EL INPSASEL)
UFT CABUDARE 02/09/2016 NOMBRE Y APELLIDOS:
95. SELLO DE LA EMPRESA 96. SELLO DE INPSASEL

97. NOMBRE Y APELLIDO DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL 98. FECHA DE RECEPCIÓN

99. CARGO : 100. OBSERVACIONES:

101.CEDULA DE IDENTIDAD :
102. FIRMA DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL :

NOTA IMPORTANTE:
El empleador o empleadora será responsable de elaborar y consignar el presente formato, dentro de las 24 horas siguientes a la ocurrencia del hecho, ante las unidades técnico-
administrativas del Inpsasel o Unidades de Supervisión del Ministerio del Poder Popular para el Trabajo y Seguridad Social. Este documento, conforme a lo establecido en el artículo
73 de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, se cons tituye en la declaración formal del accidente de trabajo. El incumplimiento de es ta
declaración, en las condiciones establecidas, es considerado en el artículo 120, numeral 6, como una infracción muy grave, quedando sujeto el empleador o empleadora a las
s anciones de multa de entre 76 y 100 Unidades Tributarias o cierre de la empresa has ta por 48 horas , sin perjuicio de la pena corporal contemplada en la dispos ición trans itoria
décima, por suministrar datos, informaciones o medios de prueba falsos, de la mencionada Ley.

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