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Documentos necessários para solicitação de Documentos necessários para solicitação de

MEDICAMENTOS DO ESTADO - Esteio MEDICAMENTOS DO ESTADO - Esteio


Atendimento somente TERÇAS e QUINTAS Atendimento somente TERÇAS e QUINTAS

 Cópia do CPF, RG, Cartão do SUS e comprovante  Cópia do CPF, RG, Cartão do SUS e comprovante
de residência do paciente e do responsável; de residência do paciente e do responsável;
 Formulário de cadastro de usuário devidamente  Formulário de cadastro de usuário devidamente
preenchido e assinado pelo paciente ou responsável; preenchido e assinado pelo paciente ou responsável;
 Cópia dos exames que justifiquem o uso do  Cópia dos exames que justifiquem o uso do
medicamento solicitado, conforme portaria (PCDT); medicamento solicitado, conforme portaria (PCDT);
 a. Receita médica original e atual somente com  a. Receita médica original e atual somente com
o(s) medicamento(s) solicitado(s); o(s) medicamento(s) solicitado(s);
 b. Laudo médico detalhado com CID;  b. Laudo médico detalhado com CID;
 c. Formulário padrão preenchido: LME ou LFN;  c. Formulário padrão preenchido: LME ou LFN;
 d. Termo de responsabilidade, se houver.  d. Termo de responsabilidade, se houver.
Obs.: Todos (a, b, c, d) assinados e carimbados pelo Obs.: Todos (a, b, c, d) assinados e carimbados pelo
mesmo médico e com data recente (até 30 dias). mesmo médico e com data recente (até 30 dias).

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MEDICAMENTOS DO ESTADO - Esteio MEDICAMENTOS DO ESTADO - Esteio
Atendimento somente TERÇAS e QUINTAS Atendimento somente TERÇAS e QUINTAS

 Cópia do CPF, RG, Cartão do SUS e comprovante  Cópia do CPF, RG, Cartão do SUS e comprovante
de residência do paciente e do responsável; de residência do paciente e do responsável;
 Formulário de cadastro de usuário devidamente  Formulário de cadastro de usuário devidamente
preenchido e assinado pelo paciente ou responsável; preenchido e assinado pelo paciente ou responsável;
 Cópia dos exames que justifiquem o uso do  Cópia dos exames que justifiquem o uso do
medicamento solicitado, conforme portaria (PCDT); medicamento solicitado, conforme portaria (PCDT);
 a. Receita médica original e atual somente com  a. Receita médica original e atual somente com
o(s) medicamento(s) solicitado(s); o(s) medicamento(s) solicitado(s);
 b. Laudo médico detalhado com CID;  b. Laudo médico detalhado com CID;
 c. Formulário padrão preenchido: LME ou LFN;  c. Formulário padrão preenchido: LME ou LFN;
 d. Termo de responsabilidade, se houver.  d. Termo de responsabilidade, se houver.
Obs.: Todos (a, b, c, d) assinados e carimbados pelo Obs.: Todos (a, b, c, d) assinados e carimbados pelo
mesmo médico e com data recente (até 30 dias). mesmo médico e com data recente (até 30 dias).

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MEDICAMENTOS DO ESTADO - Esteio MEDICAMENTOS DO ESTADO - Esteio
Atendimento somente TERÇAS e QUINTAS Atendimento somente TERÇAS e QUINTAS

 Cópia do CPF, RG, Cartão do SUS e comprovante  Cópia do CPF, RG, Cartão do SUS e comprovante
de residência do paciente e do responsável; de residência do paciente e do responsável;
 Formulário de cadastro de usuário devidamente  Formulário de cadastro de usuário devidamente
preenchido e assinado pelo paciente ou responsável; preenchido e assinado pelo paciente ou responsável;
 Cópia dos exames que justifiquem o uso do  Cópia dos exames que justifiquem o uso do
medicamento solicitado, conforme portaria (PCDT); medicamento solicitado, conforme portaria (PCDT);
 a. Receita médica original e atual somente com  a. Receita médica original e atual somente com
o(s) medicamento(s) solicitado(s); o(s) medicamento(s) solicitado(s);
 b. Laudo médico detalhado com CID;  b. Laudo médico detalhado com CID;
 c. Formulário padrão preenchido: LME ou LFN;  c. Formulário padrão preenchido: LME ou LFN;
 d. Termo de responsabilidade, se houver.  d. Termo de responsabilidade, se houver.
Obs.: Todos (a, b, c, d) assinados e carimbados pelo Obs.: Todos (a, b, c, d) assinados e carimbados pelo
mesmo médico e com data recente (até 30 dias). mesmo médico e com data recente (até 30 dias).