Historia Clínica PEDIATRICA

I. DATOS GENERALES:
Nombre Completo: ________________________ Edad: _______Meses/Años
Raza: ____________________________________ Sexo: ___________________________________
Ocupación: _______________________________ Fecha de Nacimiento: ____ del ____ de ________
Lugar de Nacimiento: _________________________________________________________________
Religión: _________________________________ Residencia actual: _________________________
Escolaridad: Primaria/Secundaria/Superior Confiabilidad: Confiable/Poco confiable
Informante: Paciente/Familiar Fecha de ingreso: _____/_____/______________
Sala: ____________________________________ # Expediente: _____________________________
# Cama: __________________________________ # Teléfono: _______________________________
Fecha y hora de elaboración de la H.C.: ___________________________________________________
Historiador: _________________________________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA: “____________________________________________________________”

III. SINTOMA PRINCIPAL: _______________________________________________________________

IV. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Madre/Padre de la paciente refiere
Fiebre aguda (<15dias), prolongada (>15), de origen desconocido (>3sem, >38.3°C), cuantificada, con
predominio de horario matutino. Disnea aguda/crónica de xxx esfuerzos/en reposo/ortopnea/DPN de
grado 0, acompañado con tos, estertores crepitantes/subcrepitantes, estridor, sibilancias, expectoración,
hemoptisis, dolor torácico. Cianosis central/periférica(generalizada/localizada) /mixta. Edema
simétrico/asimétrico, localizado en xxx, de color rojo/blanco/azul, con temperatura corporal, de aspecto
fino y lustroso, no doloroso, blando, de predominio matutino, con signo de fóvea positivo, de grado 0.
Ictericia de inicio brusco/insidioso de grado Flavinica/rubinica/verdinica/melánica, sin fiebre, sin dolor,
sin prurito. Astenia vespertina/persistente de 0 dias/meses de evolución, concomitante con adinamia.
Pérdida de peso involuntario de 00 kg en 0 meses, representando el 00% en relación al peso anterior, con
una dieta xxx en las últimas 72 horas, con acceso a comida, no relacionado a depresión. Diarrea aguda (<2
semanas) /crónica (>4 semanas), pastosa/liquida, color verde/amarilla/blanca, No/fétida, No/sobrepasa
el pañal, de 0 episodios en las ultimas 24 horas. Vómitos postprandiales, con contenido alimentario
parcialmente digeridos, de color rosado, maloliente, sin presencia bilis o espuma, de 0 episodios de 0 días
de evolución. Convulsiones de 0 minutos de duración, 0 episodios en 24 horas (simples <5min/compleja
>10 min) Masa localizada en xxx, de forma ovoide, de 0 cm de diámetro, no dolorosa, lisa, dura/blanda,
con motilidad activa negativa y motilidad pasiva positiva tipo transversa/longitudinal/oblicua/peloteo
lumbar, de crecimiento súbito/progresivo de 0 meses de evolución o (FoSiTa ConSuMo ReSe).

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V. FUNCIONES ORGANICAS GENERALES
FOG Antes de la Enfermedad Durante la enfermedad Relación
Micción veces al día veces al día
Defecación veces al día veces al día
Apetito tiempos/día tiempos/día
Sed vasos/día vasos/día
Sueño horas/día horas/día

VI. INTERROGATORIO POR ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

(subrayar o encerrar)

SNC: Afirma/Niega tic, vértigo, temblor, parestesia, paresia, parálisis, convulsiones, sincope, depresión,
alteraciones del estado de la conciencia, alteraciones de la conducta, problemas de coordinación,
temblores o lagunas mentales.
CABEZA: Afirma/Niega trauma, masas, alopecia, ectoparásitos o cefalea.
OJOS: Afirma/Niega trauma, dolor, epifora, secreción, fotofobia, prurito, edema, fosfenos, uso de lentes
u ojos rojos.
OIDOS: Afirma/Niega trauma, otalgia, otitis, otorrea, otorragia, hipoacusia, acufenos, tinnitus o vértigo.
NARIZ: Afirma/Niega trauma, rinorrea, prurito, epistaxis, anosmia o congestión nasal.
BOCA y GARGANTA: Afirma/Niega Queilitis, quielosis, glositis, lengua llagada, uso de prótesis, gingivitis,
gingivorragia, halitosis, disfagia, odinofagia, disfonía o faringitis.
CUELLO: Afirma/Niega dolor, torticolis, ingurgitación, trauma, adenopatías, masas o fistulas.
RESPIRATORIO: Afirma/Niega Tos, disnea, disfonía, expectoración, hemoptisis o vomito.
CARDIOVASCULAR: Afirma/Niega disnea, dolor, cianosis, HTA, fiebre reumática, ortopnea, palpitaciones,
lipotimia, edema, hipotensión o disnea paroxística nocturna.
MAMAS: Afirma/Niega traumas, mastitis, secreciones, masas, ginecomastia, mastectomía o plétora.
DIGESTIVO: Afirma/Niega anorexia, náuseas, vomito, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, distención
abdominal, disfagia, ascitis, eructos excesivos, melena, meteorismo, tenesmo, hematemesis o pirosis.
GENITO-URINARIO: Afirma/Niega Cálculos renales, hematuria, oliguria, polaquiuria, anuria, disuria,
poliuria, piuria, nicturia, infecciones, ITS, secreciones o incontinencia.
OSTEOMUSCULAR: Afirma/Niega Traumas, lumbalgia, rigidez, artritis, fracturas, mialgias, artralgias,
paresia, parestesias o alteraciones del tono muscular.
HEMATOLOGICO: Afirma/Niega petequia, hematoma, hemorragia, cianosis, transfusiones, equimosis,
palidez o fragilidad capilar.
LINFATICO: Afirma/Niega adenopatías, adenomegalias o dolor.
ENDOCRINO: Afirma/Niega exoftalmos, intolerancia al frio/calor, cambio de voz, tetania, polifagia,
polidipsia, poliuria, hirsutismo, perdida/aumento de peso, diaforesis o nerviosismo.
PIEL Y FANERAS: Afirma/Niega prurito, ulceras, alopecia, alteraciones en uñas, dermatosis, cicatrices,
cianosis, fisuras, equimosis, petequias o eritema.

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VII. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

1. ANTECEDENTES PRENATALES
1. DATOS MATERNOS
Nombre de la madre: __________________________________________ Edad: _________ Años
G P C A O E. E. P.P. H.V. H.M.

2. ESTADO DE SALUD DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO

Sana _______
Enferma de ___________________________________ en el _____________ periodo de embarazo
con tratamiento _______________________________ en el _______________________________
con exámenes ____________________________________________________________________
3. CONTROL DE EMBARAZO
Lugar ___________________________________ por quien ________________________________
a partir del _________________ mes de embarazo, con _______ controles. Embarazo duro _______
Semanas. Se administraron estos fármacos______________________________________________
y estos exámenes__________________________________________________________________
2. ANTECEDENTES NATALES
Lugar de nacimiento____________________________ fecha de nacimiento _____/_____/_________
Atendido por partera/enfermera/medico. Duración del trabajo de parto ______; parto
espontaneo/cesárea indicada por_____________________________, tipo _____________________
Con anestesia. Con/sin episiotomía, ruptura de membrana artificial/espontanea en _____ horas.
Con/sin complicaciones ______________________________________________________________
Peso: _________ Kg. Talla: ________cm. P.C: __________cm. P.Abd: __________ cm.
APGAR: __________ Presentación: ______________ Maniobras de reanimación: ________
3. ANTECEDENTES NEONATALES
Del primer día hasta el 28, No/presento vómitos, fiebre, ictericia, cirugías, hospitalizaciones,
alimentación.
4. HISTORIA ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL
El primer alimento ofrecido en el periodo recién nacido inmediato fue pecho
materno/formula___________________; lactancia materna exclusiva hasta _____________,
lactancia materna más formula hasta ___________, tipo de formula __________________________,
el destete fue a los ________ y ablactación a los __________ con alimento tipo___________________
usa vitaminas o minerales a los _____________
Hábitos dietéticos / consumo semanal:
Cereales: _______ veces/semana.
Leche: _______ onzas/día.
Carnes: _______ veces/semana.
Fruta entera/papilla ______ cucharadas/día o veces/semana.
Verdura entera/papilla _______ cucharadas/día o veces/semana.
Carbohidratos: _______ veces al día.
Huevo: _____ veces/semana

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 Descripción de hábitos alimenticios:
Desayuno: _____________________________________________________________________
Almuerzo: ______________________________________________________________________
Cena: _________________________________________________________________________
5. DESARROLLO
EDAD MEDIA DE EDAD MEDIA DE
HITOS CONSECUCIÓN HITOS CONSECUCIÓN
(MESES) (MESES)
MOTOR GROSERO MOTOR FINO
cabeza firme, sentado 2 agarra el sonajero 3.5
Empuja para sentarse, no retraso 3 extiende la mano para tomar 4
de la cabeza objetos
Junta las manos en línea media transfiere objetos de una mano
3 a otra 5.5
desaparece el reflejo cervical 4 prensión pulgar a otro dedo 8
tónico simétrico
se sienta sin soporte 6 pasa páginas del libro 12
rueda de prono a supino 6.5 garabatea 13
se para solo 10 construye torres de 2 cubos 15
camina con ayuda 10 construye torres de 6 cubos 22
camina solo 12 COMUNICACIÓN Y LENGUAJE
Corre 16 Sonríe en respuesta a cara, voz 1.5
Se alimenta solo 18 balbuceo 6
sube gradas con apoyo 24 inhibe en respuesta a no 7
sube gradas alternado pies 30 pronuncia primera palabra 10
Monta triciclo 36 pronuncia 4 a 6 palabras 15
Lanza pelota por encima de la 48 pronuncia 10 a 15 palabras 18
cabeza
control de la micción 48 pronuncia frases de 2 palabras 19
control de la defecación 48 pronuncia frases de 3 palabras 24
salta en un pie 48 conoce su nombre 30
utiliza tijeras 48 sabe su edad, sexo 36
Se viste solo 60 Narra una historia 48
grado que cursa otros:

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 6. VACUNACION (Escribir fecha en el cuadro)

Vacunas RN 2 meses 4 meses 6 meses 12 meses 18 meses 4 años 11 años 11 años

BCG

Hep B

Poliovirus
inactivada
Polio oral
SABIN
Rotavirus

DPT-HepB-
Hib
Neumococo

SRP

DPT

Td

VPH

7. ANTECEDENTES INMUNOALERGICOS
Alergias: No/Alérgico a penicilina, corticoides, antibióticos, huevo, lana, polvo, anestesia, nueces,
polen, picadas de abejas, químico, cloro o mariscos.

VIII. ANTECEDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS, TRAUMATICOS, Y

QUIRÚRGICOS
Hospitalario: Diagnostico de______________________________________________________________
Traumáticos: Dx topográfico________________, con Tx de______________, de _____ días de evolución.
Quirúrgico: ___ de ________ del _________, en el Hospital____________ con Dx de________________,
de ____ días de evolución y alta el día _____ de ____________ del año _______________.

IX. ANTECEDENTES FAMILIARES

Enfermedades de transmisión horizontal: Afirma/Niega familiares que hayan padecido: dengue,
tuberculosis, hepatitis, fiebre tifoidea, paludismo, SIDA, neumonía.
Enfermedades de trasmisión vertical: Afirma/Niega familiares que padezcan: hipertensión arterial,
cardiopatía, cáncer, artritis reumatoide, asma, ulcera péptica, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad.
Enfermedades mentales: Afirma/Niega depresión, ansiedad, psicosis, esquizofrenia o trastorno bipolar.
Causas edad de muerte de padres y hermanos: Su mamá murió a los ____ años y su papá a los ____ años.

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X. AMBIENTE FÍSICO:
1- Casa propia/ alquilada, piso de cemento/tierra, techo de zinc/teja/cartón, pared de
ladrillo/adobe/tabla, calle pavimentada/tierra/peatonal, cocina de estufa eléctrica/gas/fogón.
2- Con ____ habitaciones, habitándola ____ personas (>3), ____ perros/gatos que duermen dentro
de la casa; la basura pasa el tren de aseo/queman.
3- Suministro de agua potable/vertiente.
4- Depósito de excretas en sanitario/letrina.

X. DATOS SOCIOECONOMICOS:
• Nombre de la Madre _____________________________________________________________
Edad: ___________ Ocupación: __________________ Ingreso: ___________________
• Nombre del Padre _______________________________________________________________
Edad: ___________ Ocupación: __________________ Ingreso: ___________________
• Estado civil de los padres ___________________________
• Numero de hermanos _______, ocupando lugar ________, matriculado en la escuela _________

XI. HABITOS Y PERSONALIDAD:

Higiénicos: se lava las manos _____, se cepilla los dientes _____ al día, se baña ____________________
duerme ______ horas al día y realiza ejercicios de ____________________________________________

Se chupa el dedo _____, muerde uñas ______, enuresis _______, encopresis _______.

NBI: _______ Puntos

1. Tipo de Vivienda:
• Área Urbana: Viviendas improvisadas; paredes,
techo de material de desecho; piso de tierra.
• Área Rural: Viviendas improvisadas; paredes,
techos de material de desecho.
2. Hacinamiento: 3 o más personas por cuarto.
3. Disponibilidad de Agua Potable:
• Área Urbana: Río, vertiente, vendedor; agua
>100 mts fuera de la propiedad.
• Área Rural: Rio, vertiente, vendedor ambulante.
4.Eliminación de Excretas:
• Área Urbana: No tiene sanitario; tiene letrina compartida.
• Área Rural: No tiene servicio sanitario.
5. Educación: Niño entre 7 y 12 años, que no asiste a un
establecimiento de enseñanza regular.
6. Capacidad de Subsistencia: Hogares con más de 3
personas por miembro ocupado, cuyo jefe tenga 3 o menos
años de educación primaria, o cuyo jefe sea desocupado o
incapacitado y además no haya más de un miembro ocupado.

0 No Pobre
1-2 Bajo la línea de la Pobreza
3-4 Pobre
5-6 Pobreza extrema
>6 Indigente

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XII. EXAMEN FÍSICO
Antropometría y Signos vitales
Peso: ________ Kg Talla: _______ cm P.C: ______cm P.T: ________cm P.A: _______ cm

P.A: ____/_____mmHg Pulso: ______ F.C: ______ F.R: ______ T: ______ SO2: ______

Apariencia General: Paciente femenino/masculino de ____ años de edad que cursa en la ____ década su
vida, cuya edad aparente no/concuerda con su edad cronológica; lucido, consiente, orientado en tiempo,
espacio y persona, de biotipo ectomorfo/mesomorfo/endomorfo, con fascias compuestas, con evidencia
de enfermedad aguda/crónica; hidratado, con buen estado nutricional, viste ropa intra/extrahospitalaria
con adecuada higiene personal. Al momento del examen físico el paciente se encuentra en posición
decúbito supino/dorsal/lateral, se muestra cooperador y cordial a la entrevista.

XIII. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

Cabeza y Cara:
Cabeza Normocéfalo, Cabello de buena implantación, liso, color negro/canico, de textura delgada, no
presenta ectoparásitos, no exostosis o endostosis, no se observan cicatrices, descamación ni manchas, a
la palpación no presenta masas, no edemas, abultamientos, protuberancias, hundimientos. Cara con piel
hidratada; vello facial escaso; no edema, arañas vasculares o maculas.

Ojos:
Cejas simétricas, Vello de buena implantación, color negro/cafe, sin descamaciones. Pestañas bien
implantadas, párpados simétricos, no ptosis palpebral, buena apertura ocular, Iris color café oscuro,
Esclerótica blanca, pupilas simétricas en posición central (isocóricas) de aproximadamente 3mm de
diámetro, conjuntiva palpebral superior vascularizada. Agudeza visual adecuada como percepción de los
colores primarios. Reflejos fotomotores, consensual y de acomodación presentes y sin alteración en
ambos ojos. No zonas de descamación, no edemas, ausencia de lágrimas y sin traumas.
Al fondo de ojo se observa papilas de color rojizo, disco óptico redondo/oval de aproximadamente 1.5mm
con bordes bien definidos, relación arteria vena 2/3. Retina de color rosado, macula con reflejo foveal.

Oídos:
Pabellones auriculares simétricos, de implantación adecuada, sin presencia de masas, secreciones o
abultamientos, tiene ambos conductos auditivos externos permeables con escaso cerumen, membrana
timpánica de color gris aperlada, pars flácida y pars tensa sin signos hemorragia o inflamación, sin
perforaciones, bordes bien delimitados, sin secreciones, cono luminoso visible, agudeza auditiva normal.
A la prueba de Weber resulto positiva sin laterizaciones, la prueba de Rinne la conducción aérea mayor
que la conducción ósea.

Nariz:
Fosas nasales simétricas sin dolor al tacto, mucosas hidratadas, tabique nasal central sin perforaciones,
mucosa nasal rosa; ausencia de moco, no masas; no quistes, no tumoraciones; vestíbulo con vello nasal
moderado, no pólipo. Senos paranasales frontales y esfenoidales con transiluminación positiva y sin dolor
a la palpación.

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Boca:
Labios y encías hidratadas, simétricos de color rosa, sin presencia de fístulas, úlceras, grietas.
Dientes se observan dentadura completa/incompleta, con perdida de _____________ superior/inferior
del lado izquierdo/derecho y presenta caries en ______________________________, presencia de sarro.
Lengua saburral, sin alteraciones en el tamaño o movimiento. Mucosa oral hidratada, sin grietas, fístulas
ni úlceras.

Garganta:
Paladar sin alteración, de color rosado pálido; úvula central sin desviación, hidratada, sin presencia de
edema ni eritema. Amígdalas sin exudado, ni ulceraciones y sin signos de inflamación.

Cuello:
Simétrico; móvil sin presencia de masas, no cicatrices; ganglios linfáticos sin anormalidad en su tamaño y
sin dolor a la palpación, pulsos yugulares y carotideos palpables y visibles de 00 pulsaciones por minuto,
sin ingurgitación yugular. Tráquea móvil y ubicada en línea media, no hay ninguna anormalidad en el
tamaño de la glándula tiroides; palpable que se eleva con la deglución, consistencia lisa, no masas, no
bocio; músculos esternocleidomastoideos simétricos.

Tórax y Pulmones:
Inspección: Tórax simétrico, sin presencia de lesiones, masas, cicatrices, no se observan alteraciones
óseas; presencia de curvatura postural, patrón respiratorio normal con una frecuencia de _____
respiraciones por minuto, sin utilización de músculos accesorios.
Palpación: Sin dolor a la palpación, con buena expansibilidad y elasticidad pulmonar, frémito táctil sin
alteraciones en vibraciones vocales.
Percusión: Resonancia en todos los campos pulmonares.
Auscultación: Pulmones bien ventilados, murmullo vesicular presente; sin roncus, estertores, crépitos o
sibilancia.

Corazón:
Inspección choque de punta no visible pero palpable en el 5to espacio intercostal línea medio clavicular
izquierda, no reflejo hepatoyugular. Percusión con matidez cardiaca sin alteraciones.
Auscultación con ritmo regular, frecuencia cardiaca de ________ por minuto; R1 y R2 de buen tono buena
intensidad y buen ritmo; no hay presencia de R3 y R4; sin modificaciones en focos auscultatorios, ni ruidos
patológicos.

Abdomen:
Inspección: simétrico, cicatriz umbilical central invertida, no venas dilatadas, no masas, no edema, no
presencia de vello, no distendido, blando, depresible.
Auscultación: Presencia de ruidos intestinales de frecuencia 5 por minuto.
Percusión: comenzando en CID en línea media clavicular en forma ascendente encontrándose mate hasta
el quinto espacio intercostal línea media clavicular. Timpanismo en todos los cuadrantes.
Palpación: Abdomen depresible, sin dolor a la palpación superficial o profunda, sin signos de irritación
peritoneal, no hay presencia de masas; riñón y bazo no palpables.

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Genitales
Inspección se observa distribución de vello pubicoromboidea, de color negro rizado, en la base y cuerpo
del pene que se extiende hasta la región interna de los glúteos, el área balanoprepucial libre de
ulceraciones, verrugas, el meato uretral ubicado medialmente en relación del glande. En región perianal
se observa vello escaso, esfínter anal externo sin presencia de sangrado, fisuras, ulceras, secreciones ni
hemorroides.

Ano y recto
Al tacto rectal no se observan lesiones, ni fisura peri rectales. Esfínter anal externo de buen tono. Bóveda
rectal sin presencia de masas, no hay presencia de heces en ampolla rectal, al finalizar tacto rectal, el
guante presenta heces de consistencia blanda y malolientes. Se palpa próstata lisa y no dolorosa que
sobresale al lumen intestinal.

Extremidades:
Miembros superiores: Simétricos; sin edema; dolor en músculos y articulaciones, venas y arterias no
visibles, piel deshidratada, pulso braquial (2+) y radial (2+) palpable, presencia de sensibilidad, no
deformaciones, no fracturas.
Miembros inferiores: Simétricos; sin edema, fóvea negativa -, no frio, no caliente sin predominio de
horario, ausencia de estrías en glúteos y muslos, escaso vello en piernas y muslos; presencia de dolor en
articulaciones y músculos; presencia de venas, pero no de arterias, pulso braquial (2+) poplíteo (2+) y
pedio (2+) presente, no deformaciones, no fracturas, llenado capilar -1 seg.

Piel y faneras:
Piel trigueña/blanca, hidratada, sin presencia de arrugas; vello facial, en antebrazos y miembros inferiores
escaso, sin dermatitis, no erupciones cutáneas, no petequias, no pruritos, no equimosis, no tumoraciones,
sin lesiones evidentes. Uñas cortas, llenado capilar menos de 2 segundos.

Examen Neurológico
o Glasgow ____/15
Pares craneales
• Nervio Olfatorio (I par craneal)
Se le coloco gel de manos y pasta de dientes evaluando cada narina por separado el paciente
reconoció los olores sin ningún problema, niega anosmia, hiposmia, cacosmia y alucinaciones
olfatorias.

• Nervio Óptico: (II par craneal)

Agudeza visual: 20/20 al leer cartilla de snellen.
Visión a colores: identifica correctamente los colores mostrados.
Campimetría: se evalúa todos los ángulos, no se encuentra alteración.
Fondo de ojo: reflejo naranja presente, se visualizan vasos, papila óptica y macula sin alteraciones.

• Nervio Motor acular común (III, IV, VI pares craneales)

Reflejo consensual y de acomodación sin alteraciones; se evalúa reflejo fotomotor pidiendo al
paciente que mire un lápiz y lo siga realizando movimientos laterales, arriba, abajo y oblicuos, no se
observan alteraciones.

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• Nervio Trigémino (V par craneal)
Se evalúa deslizando los dedos por diferentes partes de la cara y respondió correctamente localizando
el estímulo. Reflejo corneal presente. Se colocó la punta de un lápiz para evaluar el estímulo al dolor
respondiendo adecuadamente, se colocaron objetos para evaluar la sensibilidad térmica al cual
respondió adecuadamente. En la exploración motora se le pidió al paciente que realizara movimientos
voluntarios de la mandíbula simulando la masticación, se palparon músculos maseteros y temporales
sin alteraciones.

• Nervio facial (VII par craneal)

Levanta las cejas y frunce el ceño y se observan arrugas frontales simétrica. Cierre ocular y comisura
labial normal. Simetría en movimientos faciales. Exploración gustativa, identifica correctamente
chocolate colocado en parte superior de la lengua.

• Nervio Vestíbulo-Coclear o Auditivo (VIII par craneal)

Rama vestibular: Prueba de Romberg negativo, no hay desequilibrio.
Rama coclear: Prueba de Weber positiva sin laterizaciones. Prueba de Rinne, conducción ósea
izquierda de 7 seg, derecha 7 seg; conducción aérea izquierda 9 seg, derecha 9 seg.

• Nervio Glosofaríngeo (IX para craneal)

Gusto en el tercio posterior de la lengua sin alteración. Reflejo nauseoso presente, abre y cierra la
boca, mueve la lengua, no se observan alteraciones.

• Nervio Vago (X par craneal)

Evaluación simétrica del velo del paladar y úvula central, no se observan alteraciones.

• Nervio Espinal o Accesorio (XI para craneal)

Realiza movimientos laterales de la cabeza para evaluar el musculo esternocleidomastoideo, se
realizó oposición al movimiento y lo vence sin ningún problema, de igual manera levanta ambos
hombros con oposición y lo realiza sin ningún problema, para evaluar el musculo trapecio.

• Nervio Hipogloso (XII par craneal)

Se le pidió realizar movimientos con la lengua hacia afuera y laterales, no se observan desviación, ni
atrofia en movimientos de la lengua.

Reflejo Izquierdo Derecho

Tricipital +2 +2
Bicipital +2 +2
Rotuliano +2 +2
Braquial +2 +2
Tobillo +2 +2
Plantar +2 +2
Signos meníngeos
Rigidez de nuca ausente, Signo de Kernig negativo, Signo de Brudzinski negativo.
• Reflejos atávicos no están presentes.
• Movimientos anormales: Ausentes.

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 TONO MUSCULAR FUERZA MUSCULAR SENSIBILIDAD

XIV. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

1. DIAGNOSTICO ETARIO: ___________________________________________________________
2. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL: ______________________________________________________
3. DIAGNOSTICO INMUNOBIOLOGICO: _________________________________________________
4. DIAGNOSTICO PATOLOGICO: _______________________________________________________
a. ________________________________________________________________________
b. ________________________________________________________________________
c. ________________________________________________________________________
d. ________________________________________________________________________

XV. PLAN
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Crecimiento y desarrollo
Peso Talla P.C. Diagnostico etario
RN 3-3.5 kg RN 50 cm RN 33 cm RN 0-28 días
1 trimestre 25-30 gr/día 1 mes 4 cm/mes 1 trimestre 2 cm/mes Lact. menor 29 dias-12 mes
2 trimestre 20 gr/día 2 mes 3 cm/mes 2 trimestre 1 cm/mes Lact. mayor 12-24 mes
3 trimestre 10-15 gr/día 3-7 mes 2 cm/mes 7-12 mes 0.5 cm/mes Preescolar 2-5 año
4 trimestre 10 gr/día 8-12 mes 1 cm/mes 1-2 años 3 cm Escolar 6-11 año
1 año 9.5-10.25 kg 1 año 72 cm 2-5 años 2 cm Adolescente 12-18 año
1-2 años 2.5-3.5 kg/año 2 año 82 cm
2-5 años 2 kg/año 2-5 año 10 cm/mes

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Depresión CR severa (<4)
Depresión CR moderada (4-6)
Normal (7-10)

Score WOOD-DOWNES/FERRES Score WOOD-DOWNES

0 1 2 3 0 1 2
Sibilancia No Final Toda Inspiración sibilancia No Moderada Extrema
espiración espiración espiración espiración Insp/Esp
ausente
Coloración Acianosis Cianosis Coloración Normal Cianosis Cianosis
aire FIO2 40%
ambiente
Entrada de Buena Regular Muy Tórax Entrada de Simetría Asimetría Disminuida
aire simétrica simétrica disminuida silente aire ausente
Tiraje No Subcostal + supra + supra Uso M.A. No Moderado Máximo
intercosta clavicular esternal
l inferior aleteo nasal
F.R. <30 31-45 46-60 >60 Conciencia Lucido Inquieto Letargo
deprimido coma
F.C. <120 >120
Leve(1-3) moderada(4-6) severa(>7) ASMA Leve(0-2) moderada(3-5) severa(>6) Bronquiolitis

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